自體脂肪移植在瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

錢 歡，胡學(xué)慶，武曉莉

自體脂肪移植在瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

錢 歡，胡學(xué)慶，武曉莉

錢 歡

各種原因造成的瘢痕，可導(dǎo)致局部外觀畸形，功能障礙，給患者生理、心理造成影響，患者一般均有較強的求治愿望。自體脂肪移植技術(shù)是瘢痕的修復(fù)方法之一，該方法在松解瘢痕的同時，糾正瘢痕的容量缺失。由于脂肪來源干細胞的持續(xù)作用，還有利于瘢痕組織及其周圍組織的重塑。該文對自體脂肪移植在瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用進行綜述。

脂肪移植，自體；干細胞，脂肪來源；瘢痕

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):166-168]

“用類似的組織去修復(fù)”是修復(fù)重建的重要原則。在眾多填充材料中，自體脂肪應(yīng)用廣泛，包括瘢痕修復(fù)，乳房整形，臀部整形，組織萎縮性疾病如半側(cè)顏面萎縮綜合征的治療，放療術(shù)后的癥狀緩解，面部年輕化等等。自體脂肪移植的優(yōu)點包括：質(zhì)地自然，生物相容性好，無排斥及過敏反應(yīng)，療效穩(wěn)定持久，不會游走，無致癌性等；同時，相比其他組織移植技術(shù)操作簡單、無需切口，價格較人工材料低廉。目前，已有大量文獻報道自體脂肪移植應(yīng)用于瘢痕的治療，并且十分強調(diào)脂肪來源干細胞的再生功能。本文就自體脂肪移植在瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用進行綜述。

1 自體脂肪移植歷史回顧及臨床應(yīng)用方法

自體脂肪移植是指從自身一定部位取出特定的脂肪組織，經(jīng)過一系列處理后，注射到身體相應(yīng)的受區(qū)，從而使受區(qū)達到外觀和功能的改善。早在1893年，Neuber首次報道了游離脂肪移植的臨床應(yīng)用。但是，自體脂肪移植最大的問題是不可預(yù)測的再吸收率和遠期存活率。20世紀80年代，Illouz等提出了脂肪抽吸技術(shù)和脂肪顆粒移植理論；直到1995年，Coleman改良的脂肪抽吸和注射移植技術(shù)，才保證了脂肪移植存活的穩(wěn)定[1]。

臨床上目前一般選用Coleman的“結(jié)構(gòu)性脂肪移植”技術(shù)[1]。其基本步驟包括：供區(qū)選擇，脂肪獲取，預(yù)處理，受區(qū)的處理和注射。不同的操作方法和熟練程度，可能導(dǎo)致最終存活率的不同。目前尚無標準的檢測方法可以量化移植后的脂肪存活率或體積增加。最新研究顯示，注射器負壓抽吸和吸脂泵抽吸獲取技術(shù)比較，細胞活力無差異；在脂肪的預(yù)處理上，洗滌或離心脂肪對最終脂肪移植存活率幾乎沒有影響；幾乎所有的研究顯示，局部麻醉藥物對脂肪細胞無顯著的影響。但是，處理脂肪過程中的低剪切應(yīng)力是保持脂肪結(jié)構(gòu)完整性的重要因素。有證據(jù)支持脂肪獲取后應(yīng)盡早注射，因為處理過程中脂肪的性質(zhì)就開始發(fā)生改變。在瘢痕治療方面，脂肪移植之前用微針預(yù)處理受區(qū)，可以改善移植的脂肪存活率[2]。

2 自體脂肪移植在瘢痕治療中的應(yīng)用

萎縮性瘢痕常見的病因為外傷、燒傷、痤瘡或手術(shù)等，治療方法包括皮膚磨削技術(shù)、光電治療技術(shù)、改形手術(shù)、皮瓣移植或植皮手術(shù)、組織填充技術(shù)等。在萎縮性瘢痕的治療中，自體脂肪移植具有手術(shù)操作簡便，不增加供區(qū)和新的瘢痕，即刻明顯改善組織凹陷和黏連，同時改善皮膚質(zhì)地，美容效果好等優(yōu)點。因此，萎縮性瘢痕是脂肪移植治療的的首選適應(yīng)證。

脂肪移植在面部萎縮性瘢痕患者的治療中應(yīng)用最為廣泛。有文獻報道通過自體脂肪填充，可改善面部瘢痕外觀和局部微循環(huán)[3]。一定情況下，甚至可以替代傳統(tǒng)的治療方法[4]。臨床報道包括：痤瘡瘢痕的治療[4]，面部燒傷瘢痕序貫治療[5]，原發(fā)性唇腭裂患者唇部瘢痕的修復(fù)[6]，進行性半側(cè)面萎縮患者輕度到中度萎縮癥狀的糾正[7]。Kamisasanuki等[8]應(yīng)用脂肪聯(lián)合筋膜周圍結(jié)締組織移植，修復(fù)眼周創(chuàng)傷后眼眶軟組織黏連及眼球活動受限，改善效果良好。Migliano等[9]還將自體脂肪填充皮下重建與自體表皮細胞懸浮移植結(jié)合，糾正皮膚腫瘤患者植皮術(shù)后遺癥。

在上肢部位瘢痕患者的治療中，手部燒傷患者單次治療后，手部的運動范圍、感覺異常和瘢痕質(zhì)地均有好轉(zhuǎn)，明顯改善了患者的生活質(zhì)量[10,11]。臨床觀察顯示，脂肪移植治療腕管綜合征，隨訪1年后，患者的神經(jīng)感覺和運動功能均有改善[12]。該疾病與腕管中神經(jīng)周圍瘢痕形成、腕韌帶重塑有關(guān)，自體脂肪移植可輔助腕管松解，抑制瘢痕形成，且在疾病各個時期改善皮膚、皮下組織、腕管韌帶和周圍結(jié)締組織質(zhì)地，有效的預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)。值得思考的是，移植的脂肪組織可能在局部產(chǎn)生了有利瘢痕修復(fù)的微環(huán)境，類似于傳統(tǒng)的皮瓣移植達到的效果。同時，圍繞在神經(jīng)周圍的脂肪來源干細胞，甚至可能刺激神經(jīng)纖維再生[12]。相關(guān)應(yīng)用包括：先天性手異常[13]，雷諾現(xiàn)象的皮膚后遺癥[14]，與尺神經(jīng)麻痹相關(guān)的虎口攣縮 （first web space atropy）[15]，脂肪注射聯(lián)合經(jīng)皮腱膜切除術(shù)治療Dupuytren病的攣縮畸形等[16]。

同樣，脂肪移植可以糾正下肢創(chuàng)傷后瘢痕黏連或大量組織容量缺損患者[17]。有報道，吸脂術(shù)結(jié)合脂肪移植，可美化青霉素注射相關(guān)的臀部凹陷瘢痕[18]。整形外科醫(yī)生和骨科醫(yī)生協(xié)作應(yīng)用脂肪填充技術(shù)，有助于功能重建外傷后足底康復(fù)[19]，足背部肌腱黏連松解[20]。

此外，脂肪移植有利于緩解瘢痕相關(guān)神經(jīng)疼痛[21,22]，乳腺癌切除術(shù)后及其放療后的疼痛性瘢痕[23]，氣管切開術(shù)后瘢痕凹陷[24]，聲帶瘢痕治療[25]。改善放療后皮膚硬化，特別是改善頭頸部放療后患者發(fā)音、呼吸、吞咽困難等癥狀[26]。

目前已經(jīng)有少量脂肪移植應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的報道[27]。燒傷后增生性瘢痕和瘢痕疙瘩應(yīng)用自體脂肪治療后，組織學(xué)上可見新的膠原沉積，血管生成和皮膚增生[28]。但是脂肪移植操作過程中可能給供區(qū)帶來新的損傷，創(chuàng)傷后異常的膠原增生和血管新生是病理性瘢痕形成的基礎(chǔ)之一。因此，脂肪移植在治療中是否存在雙向調(diào)節(jié)作用仍然是值得探討的問題。

3 自體脂肪移植在瘢痕治療中的機制研究

在瘢痕治療上，移植的脂肪可以直接取代瘢痕真皮層和皮下層的容量損失，從物理結(jié)構(gòu)方面直接松解瘢痕繼發(fā)黏連和攣縮。同時，脂肪組織可以進一步增加受區(qū)組織的彈性和柔韌性，明顯抑制受區(qū)新的瘢痕形成。Khouri等[26]首先報道，移植脂肪組織替代了部分瘢痕組織，有助于減少病理性纖維化，從而抑制修復(fù)過程或病理過程中膠原過度產(chǎn)生，改善瘢痕的外觀和預(yù)防相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。有眾多文獻支持其在這方面的功效，包括放療后瘢痕再生[3,29]，傷口愈合[30]和燒傷愈合治療[31]等。其次，由于自體脂肪的存在和脂肪來源干細胞的再生效應(yīng)，治療后皮膚或瘢痕質(zhì)地均有改善，包括皮膚的柔軟度、厚度、顏色和彈性。最后，脂肪移植的治療可以在一定程度上緩解瘢痕相關(guān)疼痛和瘙癢等不適癥狀和功能受限，提高患者的生活質(zhì)量。

歷史上，“細胞存活理論”已被廣泛接受。有文獻指出，最初轉(zhuǎn)移到受區(qū)的脂肪細胞的數(shù)量決定了所得脂肪的總體積。但是最新的研究，重點強調(diào)脂肪間充質(zhì)干細胞的重要性，因為這些細胞釋放的細胞因子會明顯影響受區(qū)環(huán)境[1]。

目前公認自體脂肪細胞中富含干細胞，吸脂過程中可獲取多種脂肪來源的干細胞而不改變它們的活性[32]，這些干細胞具有分化、增生和血管生成潛能。Trottier等[33]研究證實，脂肪來源干細胞僅在角質(zhì)形成細胞存在的情況下，可促成人類皮膚替代物產(chǎn)生，新組織具有表皮，真皮和皮下組織3層結(jié)構(gòu)，可模擬皮膚的保護功能。另一方面，動物模型已證實脂肪組織的血管新生潛能，脂肪來源干細胞可分泌細胞因子，進入現(xiàn)有的血管結(jié)構(gòu)，抗血管內(nèi)皮細胞凋亡和誘導(dǎo)血管新生。此外，通過血管新生和分泌生長激素及細胞因子作用，脂肪來源干細胞還可以預(yù)防受區(qū)的缺血再灌注損傷[34]。

脂肪移植物及受區(qū)中的生長因子互相補充，包括堿性成纖維細胞生長因子（b-fibroblast growth factor，bFGF），胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF），血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor， PDGF），血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor ，VEGF）和血管生成素等。最近的證據(jù)表明，脂肪移植物中天然存在高水平的IGF-1和bFGF，較低水平的VEGF和PDGF，在移植后他們的表達不降低[35]。補充bFGF和IGF-1可增加脂肪移植后的存活率，VEGF增加和誘導(dǎo)移植組織及其周圍組織中血管網(wǎng)的形成，PDGF增加促進細胞增生并且減少細胞死亡[35]。Sultan等[33]對熱損傷的鼠模型實驗研究顯示，脂肪移植可加速瘢痕愈合中血運重建，顯著上調(diào)VEGF和基質(zhì)細胞衍生因子-1（stromal-derived factor-1，SDF-1），創(chuàng)面周圍血管密度增加，加速組織再血管化，下調(diào)纖維化途徑和改善瘢痕的質(zhì)量。但是，目前尚缺乏脂肪組織中生長因子含量的明確數(shù)據(jù)。

感染或炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生異常成纖維細胞，影響瘢痕正常成熟，形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。組織學(xué)研究顯示，脂肪填充后新膠原沉積的模式，局部血管增生，真皮皮膚附屬結(jié)構(gòu)增生的模式均趨于正常，其機制可能是移植脂肪替代了瘢痕部位真皮和皮下?lián)p傷的脂肪層，改善了細胞外基質(zhì)的成分及其產(chǎn)物[27]。

4 自體脂肪移植在瘢痕治療中存在的問題

自體脂肪顆粒注射移植技術(shù)在應(yīng)用中也有其不足之處，如手術(shù)過程較人工填充材料復(fù)雜，可能需要多次手術(shù)，手術(shù)后的感染問題和長期存活率、容量維持問題等。罕見的并發(fā)癥還包括移植物增生，據(jù)推斷這可能和膠原的過度沉積有關(guān)，類似于瘢痕疙瘩形成機制[17]。雖然自體脂肪具有相同的人白細胞抗原，無免疫原性，但是在大量應(yīng)用過程中，仍需觀察脂肪來源干細胞的安全性。

在瘢痕治療中，自體脂肪顆粒注射移植技術(shù)存在的主要問題是不可預(yù)測的移植物吸收率，其范圍從30%～80%，可能是由于缺血和血管新生不足[36]。Coleman提出，移植脂肪存活的關(guān)鍵是移植的脂肪和受體組織之間的接觸表面積最大化，以充分供給移植物營養(yǎng)[1]。因此，需要重視受區(qū)瘢痕部位注射前的預(yù)處理。松解瘢痕相關(guān)凹陷的皮下黏連后再填充脂肪顆粒，甚至同時進行瘢痕切除術(shù)。局部創(chuàng)面松解、肉芽組織的生長及微血管的再建立，可為移植的脂肪顆粒提供更加良好的血供，促進其存活；另一方面，可以有助于脂肪來源干細胞的彌散浸潤，增加療效。

在臨床操作中，瘢痕組織可能存在高度纖維化，顯著抵抗脂肪注射針管的滑動。可以考慮選擇更尖的注射針管，從而使注射物精確均勻分布，最大程度控制不必要的水腫和出血等問題。

雖然脂肪移植在瘢痕治療上療效顯著，但是需要注意的是，所有這些報道均是基于對小樣本的研究。仍需要探索，如自體脂肪移植作用機制的深入研究，臨床適應(yīng)證的選擇，治療的時機，具體的操作方法，影響脂肪存活率的因素，對脂肪移植的定量檢測方法，存活率判定方法，治療的時間間隔，不同情況下所需要的治療次數(shù)和治療效果上限等。臨床上，需要更多的大樣本的研究，長期隨訪數(shù)據(jù)和具體可量化的方案，以提供更清晰的指導(dǎo)。

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The clinical application of autologous fat transplantation in scar correction

QIAN Huan，HU Xue-qing，WU Xiao-li
Plastic and Reconstructive Surgery Department, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310000, China

Patients suffered from scars have been seeking for better treatments for reconstructive and cosmetic concerns. Using autologous fat grafting as a treatment for scar correction is a recent application of a historically well-described operation. A review of the literatures demonstrated that the autologous transplantation of fat could correct tissue fibrosis, contracture and deformity. The importance of fat grafting has been emphasized for its ability of regeneration and transformation produced by adipose-derived stem cells.

Fat grafting，autologous；Stem cells，adipose-derived；Scar

R622.9

A

1674-1293(2017)03-0166-03

2016-12-16

2017-01-20）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170311

310000杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形科（錢歡，胡學(xué)慶），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（武曉莉）

錢歡，主治醫(yī)師，研究方向：瘢痕綜合治療及自體脂肪移植，E-mail:doctorqh@163.com

武曉莉，E-mail: wuxiaoli528@126.com