肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者肝脾雙介入對(duì)肝功能及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃景香，李智崗，武中林，吳勇超，李 博

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者肝脾雙介入對(duì)肝功能及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃景香，李智崗*，武中林，吳勇超，李 博

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

目的觀察肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者雙介入治療栓塞前后肝功能、血常規(guī)、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化。方法對(duì)58例肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者采用微創(chuàng)介入肝癌供血?jiǎng)用}和脾動(dòng)脈栓塞治療，于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平。栓塞前后測(cè)量門靜脈直徑和門靜脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間。結(jié)果術(shù)后1周外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯高于術(shù)前和術(shù)后3 d(P<0.05)，術(shù)后3 d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯高于術(shù)前，術(shù)后1周丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯低于術(shù)后3 d(P<0.05)。栓塞前后門靜脈直徑及對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者采用微創(chuàng)雙介入栓塞治療，既削弱了脾臟破壞血細(xì)胞的功能，又保留了部分脾臟的正常免疫功能，提高了血細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)肝功能損害小，恢復(fù)快，減少了患者的感染機(jī)會(huì)，保證了肝癌患者的后續(xù)治療，具有安全性和有效性。

肝腫瘤；脾功能亢進(jìn)；化學(xué)栓塞，治療性

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道50%～90%的肝癌患者并發(fā)脾功能亢進(jìn)[1]。脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致多種血細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，而外科脾切除術(shù)常伴有機(jī)體免疫功能的低下，容易并發(fā)感染及出血。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。近年來經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合脾動(dòng)脈介入栓塞治療肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者取得了較好效果。但肝臟和脾臟同時(shí)栓塞，不同于單純的部分性脾動(dòng)脈栓塞，栓塞體積過大，可能會(huì)對(duì)肝功能造成不可逆損害，肝脾聯(lián)合栓塞時(shí)脾動(dòng)脈栓塞的體積需要控制。本研究旨在觀察小體積部分脾動(dòng)脈栓塞前后肝功能、血常規(guī)、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化而對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年5月于我科行介入治療的肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者58例，其中男性36例，女性22例，年齡31～65歲，平均(44±12)歲。按肝功能Child分級(jí)：A 級(jí)48例，B級(jí)8例，C級(jí)2例。

1.2 治療方法 58例患者均采用 Seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將 5 F 肝管置入腹腔動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈造影，顯示肝癌供血?jiǎng)用}，選用progreat微導(dǎo)管插管至相應(yīng)肝癌供血?jiǎng)用}及其分支，用碘油和(或)明膠海綿進(jìn)行超選擇栓塞，然后再選用progreat微導(dǎo)管插管至脾動(dòng)脈近段行脾動(dòng)脈造影，根據(jù)造影具體情況及脾臟體積，將導(dǎo)管頭端置于脾動(dòng)脈主干，采用低壓流控法將直徑560～710 μm的明膠海綿顆粒與對(duì)比劑、地塞米松5 mg、慶大霉素8萬(wàn)U的混合液,在X線透視監(jiān)視下進(jìn)行脾動(dòng)脈體部或下極分支栓塞。栓塞8～10 min后行脾動(dòng)脈造影[3]了解栓塞范圍,栓塞重復(fù)2～4次，然后與栓塞前造影圖像對(duì)比，脾動(dòng)脈1、2級(jí)分支消失，栓塞體積控制在脾臟總體積的30%～40%。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后3 d和1周白細(xì)胞、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等肝功能指標(biāo)。栓塞前和栓塞后45～60 d介入治療時(shí)測(cè)量門靜脈直徑和門靜脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間，分析門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況。應(yīng)用SIEMENS DSA工作站測(cè)量軟件測(cè)量門靜脈左右分支分叉近端2 cm處的門靜脈直徑，將間接門靜脈造影連續(xù)圖像導(dǎo)出成PEJP圖像，傳至個(gè)人計(jì)算機(jī)，應(yīng)用Photoshop圖像處理軟件測(cè)量門靜脈密度和峰值(K值)時(shí)間[4]，根據(jù)圖像灰度測(cè)量血流達(dá)峰時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素比較 術(shù)后1周外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯高于術(shù)前和術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后3 d外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯高于術(shù)前，術(shù)后1周丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后1周丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 門靜脈直徑及門靜脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間比較 栓塞前后門靜脈直徑及對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥 出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱46例，持續(xù)7～10 d，腹痛腹脹19例，持續(xù)時(shí)間均少于1周，經(jīng)對(duì)癥處理后消失；未出現(xiàn)嚴(yán)重的需要外科處理的脾膿腫。

檢測(cè)時(shí)間白細(xì)胞(×109/L)血小板(×109/L)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)術(shù)前3.147±0.31257.940±14.35836.797±20.9008.161±4.573術(shù)后3d3.233±0.29665.515±15.48344.865±19.580*19.754±10.838*術(shù)后1周6.442±1.524*#151.482±36.937*#32.786±15.439#10.171±6.940#F244.743259.4906.2219.752P0.0000.0000.0020.000

*P<0.05與術(shù)前比較 #P<0.05與術(shù)后3 d比較(SNK-q檢驗(yàn))

檢測(cè)時(shí)間門靜脈直徑(mm)門靜脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間(s)栓塞前12.892±0.58617.731±1.582栓塞后12.921±0.58617.395±1.393t0.2661.214P0.7900.227

3 討 論

脾臟曾被認(rèn)為是一種無保留價(jià)值的器官，但脾切除術(shù)后有發(fā)生兇險(xiǎn)性感染風(fēng)險(xiǎn)。脾臟次全切除術(shù)能較好地維持機(jī)體體液和細(xì)胞免疫功能而得到推崇，而脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是利用介入放射學(xué)技術(shù)將栓塞材料注入脾動(dòng)脈分支使部分脾實(shí)質(zhì)梗死機(jī)化，被認(rèn)為是替代外科脾切除術(shù)的安全有效方法[5]。因此，通過微創(chuàng)的方法使脾臟部分或大部分壞死，同樣達(dá)到了脾臟次全切除的效果[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果脾栓塞面積達(dá)到30%～40%脾功能亢進(jìn)癥狀可明顯緩解，達(dá)到50%～60%則有降低門靜脈壓力的作用，栓塞過多容易導(dǎo)致脾膿腫、脾壞死等并發(fā)癥[7]。也可以根據(jù)脾臟的大小決定栓塞面積，必要時(shí)分次行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[8]。

肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)在臨床中很常見，2種疾病并存可加重患者門靜脈高壓和脾竇淤血，影響其正常免疫功能，若單獨(dú)行肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，會(huì)進(jìn)一步加重患者的門靜脈高壓，介入化療栓塞后易發(fā)生上消化道出血等并發(fā)癥[9]，并且使用化療藥物會(huì)降低患者白細(xì)胞，使患者由于粒細(xì)胞缺乏而出現(xiàn)感染現(xiàn)象，影響介入術(shù)后患者的恢復(fù)和安全。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)屬于一種介入微創(chuàng)治療，主要是通過股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈或其分支，并通過注射栓塞材料減少脾臟血流量，在保留患者正常脾功能的同時(shí)消除脾功能亢進(jìn)[10]，是肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者的首選治療手段。

本研究結(jié)果顯示，肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)行肝動(dòng)脈超選擇栓塞加小體積部分脾栓塞雙介入治療，術(shù)后3 d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素高于術(shù)前，但術(shù)后1周丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素降至術(shù)前水平，未出現(xiàn)需要外科處理的脾膿腫，栓塞前后門靜脈直徑及門靜脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)門靜脈血流無明顯影響，且無門靜脈血栓發(fā)生。說明該方法是安全的。

介入治療術(shù)中通過間接門靜脈造影，測(cè)量門靜脈直徑是一種比較簡(jiǎn)便易行的方法。門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)是反映肝硬化變化程度的重要指標(biāo)，傳統(tǒng)的測(cè)量手段是超聲多普勒檢查，肝靜脈壓力梯度測(cè)定，其他方法包括CT灌注掃描等[11]。本研究用SIEMENS DSA工作站將間接門靜脈造影連續(xù)圖像導(dǎo)出成PEJP圖像，傳至個(gè)人計(jì)算機(jī)，應(yīng)用photoshop圖像處理軟件測(cè)量門靜脈密度和峰值(K值)時(shí)間[3]，根據(jù)圖像灰度測(cè)量血流達(dá)峰時(shí)間。介入手術(shù)治療中通過間接門靜脈造影測(cè)量門靜脈直徑和門靜脈對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間(反映門靜脈血流速度)，可以客觀反應(yīng)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化，避免了肝靜脈插管的損傷，是一種比較簡(jiǎn)便易行的測(cè)量方法。

部分脾栓塞在肝癌并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者介入治療中應(yīng)用較為廣泛，通過栓塞脾動(dòng)脈分支，能使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血梗死，隨后機(jī)化和萎縮，從而削弱了脾臟破壞血細(xì)胞的功能，但是還能夠保留部分脾臟的正常免疫功能，提高了血細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)肝功能損害小[12-13]，恢復(fù)快。常規(guī)脾動(dòng)脈栓塞體積為脾臟的60%～70%，采用小體積脾動(dòng)脈栓塞能否達(dá)到治療效果，一直是人們關(guān)注的問題。本研究采用小體積部分性脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后1周血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于術(shù)前。說明小體積栓塞是有效的，且保證了肝癌患者的后續(xù)治療。

綜上所述，肝癌并脾功能亢進(jìn)是臨床多發(fā)、常見疾病，2種疾病并發(fā)常影響患者的正常免疫功能，患者由于缺乏粒細(xì)胞而出現(xiàn)各種感染，影響介入患者預(yù)后，威脅到患者的生存安全。肝癌脾功能亢進(jìn)行肝脾雙介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，在保留患者正常脾功能的同時(shí)消除了脾功能亢進(jìn)[14]，可有效提高患者的血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及自身的免疫功能，療效顯著[15]，并且對(duì)肝癌的后續(xù)治療不產(chǎn)生影響，安全性好，是肝癌脾功能亢進(jìn)的首選治療手段,值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effect of liver and spleen interventional therapy on liver function and portal vein hemodynamics in patients with liver cancer complicated with hypersplenism

HANG Jing-xiang， LI Zhi-gang*, WU Zhong-lin, WU Yong-chao, LI Bo

(DepartmentofRadiology，theFounthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China)

Objective To investigate the changes of liver function, blood routine and portal vein hemodynamics before and after embolization of hepatosplenic interventional therapy in patients with hepatocellular carcinoma complicated with hypersplenism. Methods A total of 58 patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism were performed with dual interventional therapy of hepatic and splenic artery chemoembolization. The levels of leukocyte, platelet, alanine aminotransferase and bilirubin were detected in preoperative, on day 3 and one week after the dual interventional.We also observed portal vein diameter and the flow peak time of portal vein blood before and after the embolization. Results The platelet count and the white blood cell count of the patients observed in one week after the embolization were significantly higher than that in patients before and day 3 after the embolization(P<0.05). But the levels of alanine aminotransferase and bilirubin of the patients in one week after the interventional therapy were significantly lower than that in patients day 3 after the interventional therapy(P<0.05). The diameter of portal vein and the peak time of contrast medium had no significant difference before and after embolization(P>0.05). Conclusion The treatment of liver cancer complicated with hypersplenism by minimally invasive double interventional embolization not only weakens the function of spleen in destroying the blood cells, but also retains the normal immune function of some spleen, increased blood count. The treatment has the advantages of little damage to the liver function, quick recovery, reducing the infection opportunity of the patient, and ensuring the follow-up treatment of the patients with liver cancer, and has the safety and effectiveness. Minimally invasive Interventional embolization for hepatocellular carcinoma with hypersplenism, not only weakened the function of spleen destruction of blood cells, but also retained some of the normal immune function of the spleen, increased blood cell count, small damage to liver function, rapid recovery, reduced the chance of infection, guaranteed the follow-up treatment of liver cancer patients, has safety and effectiveness.

liver neoplasms； hypersplenism； chemoembolization, therapeutic

2016-08-25；

2016-09-19

黃景香(1971-)，女，河北正定人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:fsklizhigang2013@163.com

R735.7；R551.1

A

1007-3205(2017)08-0914-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.011