經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)在臨床中的應(yīng)用

孟慶波，王鳳玲，王國興，張文超，李 民

(河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北 遵化 064200)

·論 著·

經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)在臨床中的應(yīng)用

孟慶波，王鳳玲，王國興，張文超，李 民

(河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北 遵化 064200)

目的探討經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(long subcutaneous jugular inserted central catheter，LSJICC)在臨床中應(yīng)用的安全性、可靠性。方法選取行LSJICC的患者146例作為試驗(yàn)組，行經(jīng)周圍靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(peripherally inserted central catheter ，PICC)的患者103例作為對照組。比較2組導(dǎo)管使用時間和導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎、穿刺部位出血、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組導(dǎo)管使用時間>24個月的例數(shù)明顯多于對照組，穿刺部位出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LSJICC為患者提供了一個新的中心靜脈導(dǎo)管置入路徑，顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率，延長了導(dǎo)管的留置時間，是一種簡單、易行、安全、可靠的中心靜脈導(dǎo)管置入方法。

導(dǎo)管插入術(shù),中心靜脈；頸靜脈；治療應(yīng)用

患者雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成時，常導(dǎo)致經(jīng)周圍靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)導(dǎo)管置入失敗，而中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)導(dǎo)管留置時間僅為1～3個月，容易引起感染等并發(fā)癥。如能尋找一種新的中心靜脈導(dǎo)管置入路徑，使留置導(dǎo)管的時間達(dá)1年以上，便可為長期需要靜脈輸液及營養(yǎng)支持的患者提供安全可靠的靜脈通路，從而減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。經(jīng)頸胸部長段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(long subcutaneous jugular inserted central catheter，LSJICC)正是在此理念下融合PICC及長期透析管置入技術(shù)而產(chǎn)生的，使留置導(dǎo)管經(jīng)頸胸部長段皮下隧道[1]后再進(jìn)入頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈[2]，不但為患者提供了一個新的中心靜脈導(dǎo)管置入路徑，而且顯著降低了留置導(dǎo)管相關(guān)感染[3]、血栓性靜脈炎[4]、移位、出血等并發(fā)癥，延長了導(dǎo)管的使用時間。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年12月在我科實(shí)施LSJICC的患者146例作為試驗(yàn)組，其中男性78例，女性68例，年齡22～98歲，平均(49.0±6.5)歲；惡性腫瘤76例，老年癡呆27例，腦卒中31例，其他12例。選擇實(shí)施PICC的患者103例作為對照組，其中男性47例，女性56例，年齡28～87歲，平均(49.5±3.5)歲；惡性腫瘤54例，老年癡呆17例，腦卒中23例，其他9例。2組性別、年齡及惡性腫瘤、老年癡呆、腦卒中比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前檢查 患者均于術(shù)前檢測血常規(guī)、血凝4項(xiàng)以及常規(guī)雙上肢、頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈彩色超聲；部分患者行頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈磁共振靜脈成像或CT靜脈成像檢查[5]。

1.3 材料 LSJICC所用導(dǎo)管為BD公司的4 F三瓣膜式PICC導(dǎo)管； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)穿刺針為庫克公司膽道穿刺用經(jīng)皮下導(dǎo)入器中的22 G/15 cm穿刺針；血管微穿鞘為Cordis公司的導(dǎo)管鞘及穿刺系統(tǒng)。

1.4 LSJICC置入方法 在血管造影機(jī)引導(dǎo)下[6]，常規(guī)消毒準(zhǔn)備，鋪無菌手術(shù)單，使用微創(chuàng)穿刺針應(yīng)用seldinger 技術(shù)行低位頸內(nèi)靜脈[7]穿刺成功后(圖1)，在穿刺點(diǎn)皮膚局部做一小切口，置入5 F橈動脈鞘管，經(jīng)鞘管置入PICC導(dǎo)管[8](圖2)，使其頭端經(jīng)上腔靜脈位于右心房以遠(yuǎn)，退出鞘管，應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)穿刺針，針尖經(jīng)頸內(nèi)靜脈皮下穿刺點(diǎn)經(jīng)皮下越過鎖骨，并在皮下走行達(dá)到前胸壁指定位置后(皮下隧道≥10 cm)，針尖穿出皮膚表面，通過穿刺針置入微導(dǎo)絲后，退出穿刺針，經(jīng)微導(dǎo)絲從前胸壁皮下穿刺點(diǎn)置入5 F橈動脈鞘管至頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(圖3)，制作頸胸部長段皮下隧道，皮下隧道制作完成后，經(jīng)鞘管將PICC導(dǎo)管的另一端經(jīng)頸內(nèi)靜脈側(cè)鞘管端置入，通過鞘管越過頸部及前胸部皮下隧道，達(dá)鞘管止血閥區(qū)域，捏緊鞘管及PICC導(dǎo)管后一起后撤，直至完全退出鞘管，且PICC導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道前胸壁出口拉出，頸部PICC導(dǎo)管埋入皮下(圖4)，調(diào)整導(dǎo)管，使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)[9](圖5)，包扎頸部切口，前胸壁導(dǎo)管出皮膚出包扎與PICC導(dǎo)管置入術(shù)后包扎相同[10](圖6)。術(shù)后1、3、5、7 d頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)皮膚切口處換藥，術(shù)后24 h前胸壁導(dǎo)管出口區(qū)換藥[11]，更換貼膜，換藥時觀察穿刺點(diǎn)有無出血及感染情況發(fā)生，對患者及家屬進(jìn)行宣教，避免發(fā)生導(dǎo)管脫落及堵塞等并發(fā)癥[12]。

1.5 觀察指標(biāo) 以導(dǎo)管使用時間、穿刺點(diǎn)有無出血以及有無導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等為評價標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 使用微穿針低位鎖骨切跡法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈 圖4 借助微穿鞘使PICC導(dǎo)管通過頸胸部皮下隧道圖2 經(jīng)微穿鞘置入PICC導(dǎo)管圖5 導(dǎo)管走行X線照片,紅箭所示為導(dǎo)管頭端在上腔靜脈內(nèi)的位置圖3 使用微穿針及微穿鞘制作頸胸部長段皮下隧道圖6 導(dǎo)管置入成功后在胸部位置及固定情況

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法;等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時間段內(nèi)導(dǎo)管使用例數(shù)比較 試驗(yàn)組導(dǎo)管使用時間>24個月的例數(shù)明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。同時間段內(nèi)導(dǎo)管使用例數(shù)比2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組穿刺部位出血發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較(例數(shù)，%)

注：*Fisher精確概率法

討 論

LSJICC主要用于PICC患者置入困難或失敗、但頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈通暢的患者，此技術(shù)操作簡單、安全、可靠，在出血、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管置入時間等方面有明顯優(yōu)勢。

3.1 使用微穿針低位鎖骨切跡法穿刺頸內(nèi)靜脈的原因 此段靜脈位置較恒定，技術(shù)要點(diǎn)容易掌握。低位鎖骨切跡法穿刺頸內(nèi)靜脈可降低氣胸及血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，使穿刺變得更為安全。

3.2 導(dǎo)管移位 LSJICC技術(shù)使導(dǎo)管在頸部及前胸部皮下長段走形，導(dǎo)管位置固定好，不隨呼吸及運(yùn)動產(chǎn)生移動，臨床應(yīng)用不需擔(dān)心導(dǎo)管移位問題，本研究未發(fā)生導(dǎo)管移位，有明顯優(yōu)勢。

3.3 出血、血腫及皮下隧道長度 本研究試驗(yàn)組無穿刺點(diǎn)出血及血腫發(fā)生，這與走形長段皮下隧道(皮下隧道≥10 cm)有關(guān)，皮下隧道長度究竟多長最為合適，過短固定導(dǎo)管作用減弱、逆行感染概率增加，過長增加操作難度及患者痛苦，筆者認(rèn)為10～12 cm較合適，隨著技術(shù)的不斷應(yīng)用可繼續(xù)探討。

3.4 血栓性靜脈炎[13]LSJICC與常規(guī)PICC相比，導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的長度明顯縮短，只經(jīng)過末段頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈，且頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈血流量大、流速快，大大降低了血栓性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率，本研究試驗(yàn)組僅1例發(fā)生血栓性靜脈炎及靜脈血栓。

3.5 導(dǎo)管堵管[14]本研究試驗(yàn)組導(dǎo)管堵塞多于12個月后發(fā)生，這與長時間使用造成導(dǎo)管堵塞的因素進(jìn)一步疊加有關(guān)，但這不是關(guān)鍵因素，而與維護(hù)及使用情況呈正相關(guān)，發(fā)生率在不同醫(yī)院、不同科室之間有差異在所難免，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)、成立專業(yè)小組是解決導(dǎo)管堵塞的唯一方法。

3.6 導(dǎo)管相關(guān)感染 因?qū)Ч苄杞?jīng)長段皮下隧道才能達(dá)到頸內(nèi)靜脈，經(jīng)導(dǎo)管外皮下逆行感染的概率顯著降低。本研究試驗(yàn)組導(dǎo)管皮膚出口感染2例，經(jīng)有效處理后好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管得以保留使用；血源性導(dǎo)管相關(guān)感染2例，均拔管后好轉(zhuǎn)。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率與護(hù)理、使用、維護(hù)有關(guān)[15]。規(guī)范化培訓(xùn)及成立專業(yè)小組是解決此問題的出路。

3.7 微穿鞘制備皮下隧道 穿刺頸內(nèi)靜脈時用微穿鞘完成皮下隧道，降低了手術(shù)費(fèi)用，使導(dǎo)管得到了有效保護(hù)，同時降低了患者皮下?lián)p傷程度，簡單、安全、可靠。

3.8 LSJICC置管使用時限 按要求常規(guī)置管時間為1年，但患者為長期輸液，許多到期后不愿換管。本研究試驗(yàn)組有部分患者置管超過3年仍在使用，這些患者大多高齡，自身合并多種疾病，部分限制體位，且多意識不清，再置管的成功率會顯著下降，患者、家屬多不配合，除非是導(dǎo)管堵塞情況發(fā)生。推薦使用期為12～24個月，超期使用拔管時可能發(fā)生斷裂。本研究中導(dǎo)管拔除時斷裂1例，其使用期超過38個月。

總之，在LSJICC實(shí)施過程中，可使常規(guī)PICC導(dǎo)管置入禁忌的患者成功、安全地置入中心靜脈導(dǎo)管，此技術(shù)操作簡單、安全、可靠，在出血、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管脫出、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管置入時間等方面有明顯優(yōu)勢，保護(hù)了患者的外周靜脈，減少了因反復(fù)靜脈輸液給患者帶來的痛苦，延長了留置導(dǎo)管的時間(有的甚至長達(dá)3年之久)，臨床使用及護(hù)理簡便，節(jié)約了大量醫(yī)療資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣使用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-03-13；

2017-04-13

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20171403)

孟慶波(1972-)，男，河北遵化人，河北省遵化市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

R540.46

B

1007-3205(2017)08-0963-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.024