應(yīng)用無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀觀察血府逐瘀湯治療急性腦出血后腦水腫的臨床研究*

熊 震 黃宇星李成勛 姚 源 袁 蘋 劉 穎 鄧?yán)蛏?/p>

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀觀察血府逐瘀湯治療急性腦出血后腦水腫的臨床研究*

熊 震 黃宇星△李成勛 姚 源 袁 蘋 劉 穎 鄧?yán)蛏?/p>

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

目的觀察血府逐瘀湯對(duì)急性腦出血的治療價(jià)值及無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀對(duì)其治療及指導(dǎo)的作用。方法40例急性腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各20例。其中對(duì)照組患者僅采用常規(guī)西藥治療，治療組患者在其基礎(chǔ)上再加用血府逐瘀湯予以治療。所有病例均于入院后第1、3、5、8天觀察以下項(xiàng)目：采用無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)檢測(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)、行顱腦CT檢查分別計(jì)算兩組患者的腦血腫量以及其周圍的低密度容積的大小、行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，并比較兩組患者雙側(cè)大腦半球擾動(dòng)系數(shù)與血腫周圍低密度容積的變化。結(jié)果隨著治療的進(jìn)展，治療組與對(duì)照組患者在擾動(dòng)系數(shù)、水腫程度以及神經(jīng)功能評(píng)分方面在第3、5、8天均有差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。兩組患者血腫周圍低密度容積的變化與其擾動(dòng)系數(shù)及評(píng)分的變化一致。在第3、5、8天，治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可明顯減輕患者繼發(fā)腦水腫，改善其神經(jīng)功能。使用無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀可真實(shí)定性的觀察腦出血后腦水腫的動(dòng)態(tài)發(fā)展演變過(guò)程，其綜合擾動(dòng)系數(shù)的變化反應(yīng)了水腫的形成過(guò)程，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，具有實(shí)用、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、靈敏的特點(diǎn)，對(duì)臨床的診斷及治療具有一定的指導(dǎo)意義。

急性腦出血 血府逐瘀湯 腦水腫 腦水腫無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)

腦水腫及腦疝的形成是腦出血患者死亡的重要原因，積極控制其發(fā)生發(fā)展，可顯著緩解病情，改善預(yù)后。近年來(lái)臨床應(yīng)用活血化瘀法治療腦出血取得了一定成績(jī)［1-3］。本研究通過(guò)臨床觀察急性腦出血后的患者，分組對(duì)照比較其綜合擾動(dòng)系數(shù)、腦水腫及神經(jīng)功能缺失的變化情況，探討血府逐瘀湯對(duì)急性腦出血患者的治療價(jià)值及無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀對(duì)其治療的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］，所有患者經(jīng)CT檢查提示均為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、消化性潰病及凝血機(jī)能障礙者；血腫體積按π／6×長(zhǎng)×寬×層面計(jì)算出血量均＜30 mL，不考慮手術(shù)治療者；發(fā)病到就診時(shí)間在24 h以內(nèi)者。

1.2 臨床資料 選擇2013年12月至2015年12月因高血壓性腦出血在本院神經(jīng)外科住院的患者40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各20例。對(duì)照組男性12例，女性8例；年齡43～81歲，平均（63.00± 8.91）歲；血腫量15～29 mL，平均（21.62±3.63）mL。治療組男性11例，女性9例；年齡45～82歲，平均（63.00± 8.82）歲；血腫量11～29 mL，平均（21.51±4.32）mL。兩組患者性別、年齡及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)西醫(yī)治療，甘露醇 （湖南科倫，250 mL，批號(hào)140122）125 mL靜脈滴注，每8小時(shí)1次降顱壓，氨甲環(huán)酸（成都倍特，1.0 g，批號(hào)14032112）1.0 g靜脈滴注，每日1次止血，腦苷肌肽（吉林振澳，2mL，批號(hào)20140302）10mL靜脈滴注，每日1次營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，醒腦靜（無(wú)錫濟(jì)民可，10 mL，批號(hào)140122）30 mL靜脈滴注，每日1次促醒。治療組加用血府逐瘀湯內(nèi)服或管飼。血府逐瘀湯：當(dāng)歸12 g，柴胡12 g，甘草6 g，生地黃15 g，川芎12 g，枳殼9 g，赤芍9 g，桃仁12 g，紅花9 g，桔梗9 g，牛膝9 g。每日1劑，水煎2次共汁約400 mL，每日2次，療程8 d，處分可隨狀變化加減。

1.4 觀察指標(biāo) 1）監(jiān)測(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)。綜合擾動(dòng)系數(shù)是BORN-BE無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀專用的主要技術(shù)參數(shù)。本研究在治療中嚴(yán)格按照《BORN-BE無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)臨床指南》進(jìn)行［6］。床旁應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。所有患者從入院第l天起開(kāi)始監(jiān)測(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)，連續(xù)監(jiān)護(hù) 8 d，每天至少監(jiān)護(hù)1次并記錄結(jié)果。2）血腫周圍低密度容積。觀察血腫大小及病灶周圍水腫程度的演變。選擇在治療前后的第1、3、5、8天對(duì)患者行顱腦CT檢查，結(jié)果參照多田氏公式［7］計(jì)算患者血腫量，血腫量=血腫最大長(zhǎng)徑×最大橫徑×血腫層面數(shù)÷2；其總毀損量（血腫量+血腫周圍的低密度量）計(jì)算方法相同（總毀損量=毀損最大長(zhǎng)徑×最大橫徑×毀損層面數(shù)÷2）。最后，血腫周圍低密度容積=總毀損量-血腫量。3）神經(jīng)功能評(píng)價(jià)?；颊哂谌朐汉?、3、5、8天，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)治療后患者神經(jīng)功能的缺損程度進(jìn)行共同評(píng)分［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合擾動(dòng)系數(shù)比較 見(jiàn)表1。兩組患者的綜合擾動(dòng)系數(shù)隨病程的動(dòng)態(tài)變化而出現(xiàn)不同的變化。對(duì)照組在第1天，患者患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)低于健側(cè)，隨病程進(jìn)展逐漸升高并超過(guò)健側(cè)；在第3天時(shí)達(dá)高峰，并一直持續(xù)到檢測(cè)的第8天。治療組在第1天，患者患側(cè)的綜合擾動(dòng)系數(shù)也低于健側(cè)，而隨病程進(jìn)展，在治療第3天時(shí)開(kāi)始高于健側(cè)，5 d時(shí)兩側(cè)開(kāi)始出現(xiàn)接近，且其接近趨勢(shì)一直持續(xù)到治療監(jiān)測(cè)的第8天，在第8天時(shí)兩側(cè)接近正常（P＞0.05）。在病程第5、8天時(shí)兩組相比有明顯差異（P<0.05）。

表1 兩組患者綜合擾動(dòng)系數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者綜合擾動(dòng)系數(shù)比較（±s）

與同組健側(cè)比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組患側(cè)比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 第1天 第3天 第5天 第8天治療組 患側(cè)（n＝20）健側(cè)對(duì)照組 患側(cè)6.50±0.48*10.30±0.55*9.30±0.46*△8.60±0.61△7.60±0.54 8.70±0.42 8.60±0.32 8.30±0.48 6.60±0.50*10.70±0.58**10.10±0.80**9.40±0.78*（n＝20）健側(cè)7.60±0.50 8.90±0.38 8.70±0.52 8.40±0.58

2.2 兩組血腫周圍低密度容積比較 見(jiàn)表2。發(fā)病第1天兩組患者血腫周圍低密度容積無(wú)明顯差異 （P> 0.05）。第3天和第5天，兩組容積均有顯著增大，治療組明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。第8天，兩組患者血腫周圍低密度容積均有縮小，治療組較對(duì)照組縮小更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 兩組患者血腫周圍低密度容積比較（mL，±s）

表2 兩組患者血腫周圍低密度容積比較（mL，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n 第1天 第3天 第5天 第8天治療組 208.24±3.14 14.88±2.50△14.76±2.46△10.28±2.27△△對(duì)照組 208.84±2.60 16.05±1.89 15.98±1.56 14.44±3.18

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。發(fā)病第1天，兩組患者在NHISS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。在治療后第3天和第5天，兩組患者在NHISS評(píng)分上有明顯差異（P<0.05），對(duì)照組高于治療組。在病程第8天，治療組的NHISS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 兩組患者NHISS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者NHISS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 第1天 第3天 第5天 第8天治療組 2019.01±5.91 14.58±3.59△14.26±3.26△11.02±4.01△△對(duì)照組 2018.20±6.91 16.54±3.58 15.98±2.56 14.18±4.49

3 討 論

腦出血（ICH）是致死致殘的主要疾病之一［9-11］，而腦水腫是嚴(yán)重的病理生理現(xiàn)象，腦出血的預(yù)后與血腫周圍遲發(fā)性腦水腫引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡關(guān)系密切，嚴(yán)重的腦水腫常導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，影響腦脊液循環(huán)和腦血流量，繼而又加重腦水腫，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此對(duì)腦水腫變化的監(jiān)測(cè)是觀察顱腦疾病患者的病情變化及判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和指導(dǎo)臨床用藥并且評(píng)估預(yù)后的必備手段之一［12］。BORN-BE無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀因?qū)δX出血患者血腫周圍以腦水腫為主要病理變化的信息顯示較為靈敏，且排除了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)繼發(fā)顱內(nèi)感染、出血及腦脊液漏的可能，因此其使用創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)腦水腫的變化［13］。本次研究結(jié)果提示，發(fā)病第1天時(shí)，對(duì)照組患者患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)低于健側(cè)，隨病程進(jìn)展逐漸升高并超過(guò)健側(cè)，第3天時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)8 d以上。其升高反應(yīng)了水腫的發(fā)生發(fā)展，與CT結(jié)果及臨床上患者水腫高峰期的出現(xiàn)基本一致。

近年來(lái)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在腦卒中急性期腦水腫方面有較大發(fā)揮作用的空間［14］，中西醫(yī)聯(lián)合治療可以通過(guò)改善腦卒中急性期的腦水腫從而改善患者的轉(zhuǎn)歸［15］。目前急性期使用活血化瘀法治療腦出血已得到了廣泛應(yīng)用，臨床研究也取得了顯著成效［1，16］，活血化瘀中藥復(fù)方短期內(nèi)可能有助于降低急性腦出血的近期病死率，不但沒(méi)有加重出血反而有利于患者的恢復(fù)［17］。而現(xiàn)代藥理研究證明，血府逐瘀湯可降低紅細(xì)胞聚集性、改善微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、抑制血小板聚集［18］；同時(shí)能改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，減少腦組織含水量，促進(jìn)自由基清除、拮抗鈣超載并且抑制細(xì)胞凋亡等［19］，目前已有研究表明其可能通過(guò)促進(jìn)腦內(nèi)血腫和水腫的吸收從而改善腦出血患者的神經(jīng)功能評(píng)分及預(yù)后［20］。本次研究結(jié)果提示患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)高于健側(cè)，5 d時(shí)兩側(cè)開(kāi)始接近；8 d時(shí)兩側(cè)接近趨勢(shì)更加明顯且已接近正常；病程第5、8日對(duì)照組與治療組患側(cè)相比有明顯差異，而在病程第8日時(shí)治療組患側(cè)與同組健側(cè)對(duì)比其差異已不明顯。另外在改善繼發(fā)性腦水腫及神經(jīng)功能方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而認(rèn)為血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療能顯著改善患者腦出血后腦水腫的形成，降低腦水腫的峰值，更快改善患者神經(jīng)功能缺失的癥狀。同時(shí)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)在患者腦出血后的腦水腫達(dá)到高峰并有可能發(fā)生腦疝時(shí)，可及時(shí)提醒并指導(dǎo)醫(yī)生采取積極有效的治療措施，緩解顱內(nèi)壓增高，減少腦出血患者死亡率；另外適時(shí)指導(dǎo)血府逐瘀湯對(duì)其治療的應(yīng)用，避免常規(guī)治療的盲動(dòng)性及不確定性。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀可對(duì)腦出血后腦水腫的全過(guò)程進(jìn)行跟蹤監(jiān)護(hù)；對(duì)其病情判斷、藥物治療劑量及給藥時(shí)間有一定的指導(dǎo)意義。而聯(lián)合血府逐瘀湯治療，監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，可顯著減輕繼發(fā)腦水腫的形成，改善神經(jīng)功能缺損。進(jìn)一步深入研究其對(duì)血府逐瘀湯在腦出血后腦水腫治療的指導(dǎo)作用，可作為CT或MRI等影像學(xué)檢查的重要補(bǔ)充，有可能成為腦出血患者腦水腫臨床監(jiān)測(cè)的新手段，值得進(jìn)一步深入研究。

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Clinical App lication Research of Non-invasive Dynam ic Brain Edema Monitor in Xuefu Zhuyu Decoction on Brain Edema after Acute Intracerebral Hemorrhage

XIONG Zhen，HUANG Yuxing，LIChengxun，etal.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610000，China.

Objective：To investigate the value of Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of acute cerebral hemorrhage and the effect of non-invasive brain edema dynamic monitor on its treatment and guidance.M ethods：40 patients with acute cerebral hemorrhage were random ly divided into treatment group and control group，20 cases in each group.The patients in the control group were treated only with conventionalWestern medicine，and the treatment group was treated with Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of it.The following items were observed on 1st，3rd，5th and 8th days after admission：dynamic detection of synthetic disturbance coefficients with noninvasive brain edema dynamic monitor，the volume of brain hematoma and the size of the low-density volume by CT examination，NIHSSscores.The perturbation coefficients of bilateral cerebral hemisphere and the volume of low density around hematoma were compared between the two groups.Results：With the progress of treatment，the difference was statistically significant in the disturbance coefficient，edema degree and neurological function score between the treatment group and the control group on the third，fifth and eighth days；the treatment group was better than the control group.The change of the low-density volume around the hematomawas consistentwith the change of the coefficient of disturbance and the score of the two groups.On the third，fifth and eighth days，the NIHSS score in the treatment group was significantly lower than that in the control group.Conclusions：Xuefu Zhuyu Decoction combined with routine Western medicine treatment can obviously reduce the secondary brain edema and improve the nerve function of the patients.The noninvasive dynamicmonitoring of cerebral edema can be used to observe the dynamic evolution of brain edema after intracerebral hemorrhage.The change of comprehensive perturbation coefficient reflects the formation process of edema and realizes dynamicmonitoring and evaluation.It is practical，noninvasive，accurate and sensitive，and has certain guiding significance for the diagnosis and treatmentof the disease.

Acute intra cerebral hemorrhage；Xuefu Zhuyu Decoction；Cerebral edema；Non-invasive dynamical brain edemamonitor

R743.34

B

1004-745X（2017）07-1292-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.054

2016-09-19）

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院基金項(xiàng)目（2010-D-YY-27）

△通信作者（電子郵箱：239248639@qq.com）