不同組合治療亨特氏面癱療效觀察及對(duì)神經(jīng)肌電圖的影響*

郭 飛 談 青 吳桂琴 劉 敏 陸亞康 謝 均 倪亞鳳

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

不同組合治療亨特氏面癱療效觀察及對(duì)神經(jīng)肌電圖的影響*

郭 飛 談 青 吳桂琴 劉 敏 陸亞康 謝 均 倪亞鳳

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

目的觀察不同組合治療亨特氏面癱患者的臨床療效及對(duì)面神經(jīng)肌電圖影響。方法將患者120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，即單純針刺、單純西藥組、針刺加西藥組、針刺加西藥加功能鍛煉組，均給予相應(yīng)的治療，療程均為4周，于治療前、第10日、第20日、第30日進(jìn)行面神經(jīng)肌電圖檢查及評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能。結(jié)果治療4周后，4組臨床療效對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；4組面神經(jīng)電圖CMAP、NCV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論針刺加西藥加功能鍛煉組治療在亨特氏面癱患者面神經(jīng)電生理改善及面神功能恢復(fù)方面最優(yōu)。

亨特氏面癱 療效 面神經(jīng)肌電圖

亨特氏面癱即面癱、外耳道皰疹及耳痛三聯(lián)征，是一種少見的特殊的周圍性而癱［1-2］，臨床治療難度較大。該病雖不危及生命，但相當(dāng)程度上影響了患者的工作和生活。目前，研究亨特氏面癱的工作日益受到重視。電生理檢查（瞬目反射、神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、面肌肌電圖）對(duì)面神經(jīng)損害的診斷在臨床已經(jīng)普遍應(yīng)用，是判斷神經(jīng)損害的客觀指標(biāo)，其診斷的意義在各種文獻(xiàn)中均有論述。本研究旨在一方面進(jìn)行不同組合的療效觀察，尋找最佳的治療方法，另一方面探尋不同組合對(duì)神經(jīng)肌電圖的影響，為臨床選擇合理的治療方案提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷：參考《神經(jīng)病學(xué)》亨特氏面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)診斷：參考中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》中“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”周圍性面癱的癥狀加風(fēng)熱癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次得病；病程≤3 d；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性或雙側(cè)面癱者；核性及核上性面神經(jīng)損害者；由腫瘤、術(shù)后等疾病引起的周圍性面癱者。病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入病例未按試驗(yàn)方案規(guī)定的方法治療者予以剔除；納入病例未完成整個(gè)療程的病例，認(rèn)為脫落。

1.2 臨床資料 選取湖州市中心醫(yī)院2012年6月至2016年6月針灸科、神經(jīng)內(nèi)科、五官科門診及病房亨特氏面癱患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分單純針刺組、單純西藥組、針刺加西藥組、針刺加西藥加功能鍛煉組。單純針刺組男性16例，女性14例；年齡18～ 65歲，平均（40.63±3.05）歲；病程1～3 d，平均（1.01± 1.05）d。單純西藥組男性14例，女性16例；年齡19～ 63歲，平均（39.04±4.16）歲；病程1～3 d，平均（1.00± 1.56）d。針刺加西藥組男性15例，女性15例；年齡21～64歲，平均 （41.57±2.34）歲；病程1～3 d，平均（1.15±1.69）d。針刺加西藥加功能鍛煉組男性15例，女性15例；年齡20～64歲，平均（39.00±4.38）歲；病程1～3 d，平均（1.03±1.26）d。各組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方案 1）單純針刺組：取患側(cè)面部穴位陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、翳風(fēng)、合谷（雙）、曲池（雙）；抬眉困難加攢竹；鼻唇溝變淺加迎香；人中溝歪斜加水溝；頸唇溝歪斜加承漿；恢復(fù)期加足三里。操作：選一寸五華佗針，急性期（10 d內(nèi)）進(jìn)針0.2～0.4寸，手法宜輕，平補(bǔ)平瀉；急性期過后（10 d后）上述穴位進(jìn)針0.3～0.8寸，接通電針儀，以斷續(xù)波刺激10～20 min。2）單純西藥組：給予西醫(yī)治療方案。起病至第10日予阿昔洛韋針0.5 g靜滴，每日2次；地塞米松針10 mg，靜滴，每日1次，3 d后減至5mg，靜滴，每日1次，3 d后改口服強(qiáng)的松20mg，每日1次，3 d后改口服強(qiáng)的松10 mg，1次；彌可保針0.1 mg，靜推，每日1次；呋喃硫胺片25 mg，每日3次。恩經(jīng)復(fù)（鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子）每次18μg，每日1次；外部皰疹區(qū)可噴昔洛韋乳膏適量外涂，每日3次，必要時(shí)對(duì)癥止痛治療如普瑞巴林片，75 mg，每日2次；起病第11日至第30日予彌可保片5 mg，口服，每日3次；呋喃硫胺片25 mg，每日3次。3）針刺加西藥組：針刺方案及西藥方案同上，同時(shí)進(jìn)行。4）針刺加西藥加功能鍛煉組：予面部功能鍛煉，于患者發(fā)病后7 d開始執(zhí)行，由護(hù)士教患者，每日訓(xùn)練2～3次，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10～20次。囑患者回家后自行訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法如下。（1）抬眉訓(xùn)練：囑患者上提健側(cè)與患側(cè)的眉目。（2）閉眼訓(xùn)練：訓(xùn)練閉眼時(shí)，囑患者開始時(shí)輕輕地閉眼，兩眼同時(shí)閉合10～20次，如不能完全閉合眼瞼，露白時(shí)可用食指的指腹沿著眶下緣輕輕的按摩一下，然后再用力閉眼10次。（3）聳鼻訓(xùn)練：有少數(shù)患者不會(huì)聳鼻運(yùn)動(dòng)，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意往鼻子方向用力。（4）示齒訓(xùn)練：囑患者口角向兩側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，避免只向一側(cè)用力練成一種習(xí)慣性的口角偏斜運(yùn)動(dòng)。（5）努嘴訓(xùn)練：進(jìn)行努嘴訓(xùn)練時(shí)，用力收縮口唇并向前努嘴，努嘴時(shí)要用力。（6）鼓腮訓(xùn)練：鼓腮漏氣時(shí)，用手上下捏住患側(cè)口輪匝肌進(jìn)行鼓腮訓(xùn)練。針刺方案及西藥方案同上，同時(shí)進(jìn)行。各組均以10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。3個(gè)療程后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肌電圖主要檢測(cè)面神經(jīng)的興奮閾值和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）：對(duì)各組患者治療前、第10日、第20日、第30日共檢測(cè)4次。2）神經(jīng)電圖主要檢測(cè)面神經(jīng)的傳導(dǎo)速度（NCV）：對(duì)各組患者治療前、第10日、第20日、第30日共檢測(cè)4次。具體方法：采用丹迪公司產(chǎn)品Medtmnic Keypoint肌電誘發(fā)電位儀，將室溫保持在25℃左右，在銅網(wǎng)電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行檢查。CMAP檢測(cè)（患側(cè)）：將表面記錄電極固定于眼瞼下眼輪匝肌處及嘴角外側(cè)，參考電極固定于外眥及頦下，地線固定于腕部，用表面刺激電極于耳垂下（相當(dāng)于面神經(jīng)出莖乳孔處）刺激面神經(jīng)，以超強(qiáng)刺激獲得結(jié)果，記錄肌肉復(fù)合動(dòng)作電位（CMAP）波幅。NCV檢測(cè)（患側(cè)）：在相當(dāng)于面神經(jīng)干穿出的莖乳孔處刺激。用表面電極在口輪匝肌處記錄。以刺激點(diǎn)至記錄點(diǎn)距離（m），除以面神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期（s），計(jì)算出面神經(jīng)NCV（m/s）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 擬采用國際上較公認(rèn)的House-Brackman（HB）評(píng)價(jià)系統(tǒng)［4］。面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)由同一醫(yī)師于各組第1次治療前做次評(píng)估，3個(gè)療程結(jié)束后做次評(píng)估（該醫(yī)師不參與治療，且不知道分組情況）。痊愈：癥狀、體征全部消失，HB分級(jí)Ⅰ級(jí)。顯效：HB分級(jí)Ⅱ級(jí)。有效：HB分級(jí)由Ⅳ或Ⅴ級(jí)變?yōu)棰蠹?jí)。無效：HB分級(jí)治療前后無變化，Ⅳ級(jí)以上［5-7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。參數(shù)檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)或方差分析、χ2檢驗(yàn)。非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見表1。各組愈顯率由高到低依次是針刺西藥功能鍛煉組、針刺西藥組、單純針刺組、單純西藥組，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療前后自身面神經(jīng)肌電圖 （20mA電刺激）比較 見表2，表3。各組治療前自身面神經(jīng)肌電圖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組組內(nèi)比較，治療前、第10日、第20日、第30日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），可見相對(duì)于治療前，同一組內(nèi)4組第10日面神經(jīng)CMAP波幅（眼輪匝肌、口輪匝?。┍容^均降低到峰值，第20日逐漸好轉(zhuǎn)，第30日最好。各組間第30日比較，自身面神經(jīng)肌電圖數(shù)值由高到低依次是針刺西藥功能鍛煉組、針刺西藥組、單純針刺組、單純西藥組，組間兩兩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 各組治療前后面神經(jīng)CMAP波幅（眼輪匝肌）比較（mv，±s）

表2 各組治療前后面神經(jīng)CMAP波幅（眼輪匝?。┍容^（mv，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組第10日比較，＃P＜0.05；與本組第20日比較，▲P＜0.05；各組間第30日兩兩比較，◆P＜0.01。下同。

組 別 n 治療前 第10日 第20日 第30日單純針刺組 30單純西藥組 30針刺加西藥組 30 1.94±0.41 0.86±0.34*1.97±0.30＃2.00±0.35▲◆1.93±0.40 0.85±0.31*1.96±0.20＃1.98±0.20▲◆1.92±0.44 0.84±0.32*2.01±0.25＃2.05±0.40▲◆針刺加西藥加功能鍛煉組 301.95±0.39 0.83±0.29*2.04±0.40＃2.07±0.55▲◆

表3 各組治療前后面神經(jīng)CMAP波幅（口輪匝肌）比較（mv，±s）

表3 各組治療前后面神經(jīng)CMAP波幅（口輪匝?。┍容^（mv，±s）

組 別 n 治療前 第10日 第20日 第30日單純針刺組 30單純西藥組 30針刺加西藥組 30 1.80±0.46 0.84±0.36*1.87±0.25＃1.95±0.45▲◆1.79±0.45 0.86±0.37*1.85±0.50＃1.90±0.30▲◆1.81±0.47 0.87±0.35*1.93±0.28＃2.10±0.57▲◆針刺加西藥加功能鍛煉組 301.78±0.49 0.88±0.34*1.96±0.37＃2.13±0.60▲◆

2.3 各組治療前后自身面神經(jīng)神經(jīng)電圖比較 見表4。各組組內(nèi)比較，治療前、第10日、第20日、第30日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見相對(duì)于治療前，同一組內(nèi)各組第10日面神經(jīng)NCV均降低，第20日逐漸好轉(zhuǎn)，第30日最好。各組組間第30日比較，面神經(jīng)NCV水平由高到低依次是針刺加西藥加功能鍛煉組、針刺加西藥組、單純針刺組、單純西藥組，組間兩兩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 各組治療前后面神經(jīng)NCV比較（m/s，±s）

表4 各組治療前后面神經(jīng)NCV比較（m/s，±s）

組 別 n 治療前 第10日 第20日 第30日單純針刺組 30單純西藥組 30針刺加西藥組 30 15.01±3.65 5.01±4.03*19.03±3.01＃24±0.36▲◆14.97±3.60 3.60±3.60*17.06±2.41＃22±0.45▲◆14.96±3.50 4.12±3.80*25.05±3.01＃30.50±0.23▲◆針刺加西藥加功能鍛煉組 3015.00±3.70 4.08±3.70*28.04±2.37＃32.90±3.76▲◆

3 討 論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床主要有微循環(huán)障礙學(xué)說、病毒感染學(xué)說及免疫學(xué)說。病毒感染學(xué)說有關(guān)的論述最多：薛維華等認(rèn)為本病多是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，免疫功能降低時(shí)，引起面神經(jīng)炎癥而出現(xiàn)周圍性面癱［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“面癱”范疇，或由風(fēng)熱之邪閉阻面部經(jīng)絡(luò)，或由肝郁化火，或過食辛辣厚味，復(fù)感火熱時(shí)毒，浸淫肌膚、經(jīng)絡(luò)而發(fā)，或由脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛侵入面部而成［9-11］。治療上都是以綜合方法為主，其中中西醫(yī)結(jié)合治療最多。治療上針灸方法不統(tǒng)一，西醫(yī)也沒有一個(gè)統(tǒng)一的治療方案。西藥治療主要使用神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗病毒制劑、激素。其中，神經(jīng)營養(yǎng)藥加速受損神經(jīng)的修復(fù)，抗病毒制劑可以抑制病毒復(fù)制，改善耳痛癥狀、促進(jìn)皰疹愈合。激素可促進(jìn)神經(jīng)水腫的吸收［12-14］。臨床上能見到以下與針灸相關(guān)聯(lián)的治療方法：針灸、針灸結(jié)合中藥、針灸加推拿、中西醫(yī)結(jié)合治療。

神經(jīng)電生理檢測(cè)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)評(píng)估面神經(jīng)受損、功能狀況和預(yù)后最確切的客觀方式。亨特氏面癱早期即有面神經(jīng)髓鞘脫失甚至有受累膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞壞死，神經(jīng)膜的滲透性增長(zhǎng)，并有脫極征象［15］。CMAP波幅體現(xiàn)神經(jīng)軸索傳遞功能，神經(jīng)軸索受損后，由病變平面向遠(yuǎn)方發(fā)生變性，失去傳導(dǎo)作用，神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)軸索纖維損害越多，所查CMAP波幅降低程度越大；可是神經(jīng)脫髓鞘改變不可能引起遠(yuǎn)端變性，遠(yuǎn)端傳導(dǎo)功能沒有影響，CMAP波幅無改變。因此借助動(dòng)態(tài)觀察CMAP波幅降低程度方法能早期間接推斷神經(jīng)軸索受害程度。為臨床選擇合理方案提供有效依據(jù)，臨床檢查方面值得借鑒［16］。面神經(jīng)NCV可作為判斷面神經(jīng)損害程度，也可幫助判斷預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。亨特氏面癱患者面神經(jīng)NCV下降程度和面神經(jīng)功能狀態(tài)、受損程度密切相關(guān)。面神經(jīng)受損越重，將來預(yù)后越壞［17-18］。

本研究單純西藥組療效最差，單純針刺組其次，針刺西藥組再次，針刺西藥功能鍛煉組最好?？偨Y(jié)起來療效和神經(jīng)肌電圖結(jié)合說明針刺西藥功能鍛煉組療效最好。針刺以重在瀉火解毒、利濕活絡(luò)、行氣活血。西藥以抗病毒，抑制炎癥反應(yīng)，減輕水腫壓迫，功能鍛煉可以溫通經(jīng)絡(luò)、解毒除邪。三者結(jié)合可以擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)皰疹的消退和炎癥水腫的吸收，提高局部痛閾從而止痛，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)組織生長(zhǎng)修復(fù)。3種療法同時(shí)聯(lián)用的中西醫(yī)結(jié)合治療，恢復(fù)最快最好。臨床上應(yīng)盡可能早期采用中西醫(yī)聯(lián)合治療措施，可顯著減輕神經(jīng)變性，從而加快神經(jīng)的恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療是提高療效，改變電生理的正確選擇。中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)加快而神經(jīng)恢復(fù)，減少治療時(shí)間，防范后遺神經(jīng)痛有非常重要的意義。

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Effects of Different Combinations on Hunter′s Facial Paralysis and its Influence on Nervous Electromyography

GUO Fei，TAN Qing，WU Guiqin，et al. Central Hospital of Huzhou in Zhejiang Province，Zhejiang，Huzhou 313000，China.

Objective：To observe the clinical effects of different combinations on Hunter′s facial paralysis and its influence on nervous electromyography.M ethods：120 patients were random ly divided into four groups：acupuncture group，Western medicine group，acupuncture plusWestern medicine group，acupuncture plus western medicine plus functional training group.Each group was given the corresponding treatment，and the course of treatmentwas 4 weeks.Electromyogram of facial nerve and facial nerve function were detected before treatment，on 10th，20th，and 30th in the treatment.Results：Four weeks after treatment，there was significant difference among the four groups in clinical effect，CMAP and NCV （P<0.01）.Conclusion：The electrophysiological improvement of facial nerve and the recovery of facial nerve function are the best in Acupuncture，Westernmedicine plus functional training group.

Hunter′s facial paralysis；Efficacy；Electromyogram of facial nerve

R745.1+2

A

1004-745X（2017）07-1240-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.035

2016-11-21）

浙江省湖州市科技局科研項(xiàng)目（2014GYB11）