果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大的臨床療效觀察

趙春華，錢曉鶯，周宇，諸學(xué)斌，熊明弟，朱可建（浙江省榮軍醫(yī)院，嘉興314000）

果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大的臨床療效觀察

趙春華，錢曉鶯，周宇，諸學(xué)斌，熊明弟，朱可建
（浙江省榮軍醫(yī)院，嘉興314000）

目的 評(píng)價(jià)果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大的有效性。方法 收集面部毛孔粗大患者60例,隨機(jī)分成果酸治療組、點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療組及聯(lián)合治療組3組,每組20例,分別比較3組患者治療前、治療后4周毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較3組患者治療后4周毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 3組患者治療前、治療后4周毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。聯(lián)合治療組與單一果酸治療組、單一Er:YAG治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論 果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大比單一使用果酸或點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大臨床療效更好。

果酸；點(diǎn)陣式Er:YAG激光；面部毛孔粗大

細(xì)膩均勻的膚質(zhì)是健康皮膚的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。面部毛孔粗大被認(rèn)為是皮膚老化的重要外在表現(xiàn)，嚴(yán)重影響顏面美觀。老化的皮膚不僅困擾到患者的外在容貌，而且影響皮膚正常功能的發(fā)揮，導(dǎo)致患者的自信受損甚至構(gòu)成心理陰影。目前有關(guān)皮膚毛孔粗大治療的方法較多，主要有激光治療和化學(xué)換膚術(shù)等。我科于2015年7月—2016年6月采用果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 面部皮膚毛孔粗大患者60例，均為女性；年齡26～50歲，平均34．7歲。毛孔粗大主要位于鼻部及頰部，皮膚類型為FitzpatrickⅢ、Ⅳ型。按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為3組，果酸治療組、Er:YAG治療組和果酸和Er:YAG聯(lián)合治療組，每組20例。其中果酸治療組的年齡26～48歲，平均34．5歲，Er: YAG治療組的年齡28～47歲，平均34．7歲，果酸和Er:YAG聯(lián)合治療組的年齡27～50歲，平均34．8歲。3組患者的年齡、毛孔粗大程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部感染性皮膚病患者、活動(dòng)性單純皰疹患者；②全身有嚴(yán)重皮膚疾病或系統(tǒng)性疾病者、皮膚腫瘤患者；③疤痕體質(zhì)者；④孕婦、哺乳期婦女；⑤1年內(nèi)使用維A酸類藥物者；⑥1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥或光敏藥物者；⑦使用免疫抑制劑的患者；⑧果酸過敏者。

1.2 方法

1.2.1 藥物和儀器 采用美國(guó)Neostrata公司的果酸換膚液，濃度分別為20%和35%。點(diǎn)陣激光設(shè)備采用以色列Alma（飛頓）的系統(tǒng)，波長(zhǎng)為2 940 nm激光治療頭。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前向患者詳細(xì)介紹果酸及Er:YAG治療毛孔粗大的技術(shù)及術(shù)后反應(yīng)和注意事項(xiàng)，使患者建立治療信心和耐心。向患者解釋治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署治療知情同意書。清潔面部，不涂抹任何化妝品，采用單鏡頭反光數(shù)碼相機(jī)拍攝面部標(biāo)準(zhǔn)照片。

1.2.3 治療方法 果酸治療方法如下：先采用20%濃度的果酸進(jìn)行治療，將果酸涂于患者面部，避開眼周及口周，停留1．5～10min，當(dāng)治療部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時(shí)，以中和液（芯絲翠活膚中和液）中和，冰敷15min。根據(jù)患者的實(shí)際情況可提高果酸治療的濃度至35%。治療間隔為3周，共4次。Er:YAG治療方法如下：先在患者耳后做測(cè)試，調(diào)整合適的參數(shù)后開始治療。治療選擇中脈寬模式，采用81點(diǎn)（9×9）微點(diǎn)矩陣光斑。首次能量為800mJ,若治療后無(wú)明顯色素沉著發(fā)生，下次治療治療增加100mJ，最大至1 000mJ。手具在距皮膚正確聚焦距離后，垂直于皮損區(qū)進(jìn)行均勻照射，局部掃描1～2遍，需要深度治療的部位可以多掃描1遍，或者連發(fā)2個(gè)光斑后移動(dòng)位置。每次掃描結(jié)束后用生理鹽水棉簽擦去氣化組織，冰敷30min。治療間隔為3周，共4次。聯(lián)合治療組：果酸換膚后1周即做Er: YAG點(diǎn)陣激光，治療間隔為3周，共作4次治療。

1.2.4 治療后處理 囑患者當(dāng)天保持創(chuàng)面干燥，盡量保護(hù)好結(jié)痂部位，結(jié)痂自然脫落，不隨意用手摳下結(jié)痂，避免留下瘢痕，產(chǎn)生色素沉著。治療期間嚴(yán)格防曬，使用防曬指數(shù)（SPF）值≥30的防曬霜。治療后1周內(nèi)不要進(jìn)行游泳、桑拿以及過度的運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 面部毛孔粗大的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)分。所有受試者在治療前、治療后的4周，在相同的背景、光線及位置的條件下，進(jìn)行面部不同位置（面頰部、鼻翼部及鼻尖部）正、側(cè)面臨床對(duì)比照片。根據(jù)王青等[1]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，評(píng)級(jí)方法如下：1級(jí)：極少可見毛孔；2級(jí)：輕微可見毛孔；3級(jí)：清晰可見毛孔；4級(jí)：明顯可見毛孔或內(nèi)含小于毛孔大小的角栓；5級(jí)：非常明顯可見毛孔或內(nèi)含與毛孔大小一致的角栓；6級(jí)：明顯擴(kuò)大毛孔或內(nèi)含突出毛孔的角栓，成草莓樣。

1.3.2 患者滿意度的評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后4周，由患者對(duì)療效進(jìn)行非常滿意、滿意、一般、不滿意4級(jí)滿意度主觀評(píng)價(jià)，滿意率以非常滿意率加滿意率計(jì)算。

1.3.3 不良反應(yīng) 所有患者均能耐受治療，3組治療患者均出現(xiàn)不同程度的紅斑反應(yīng)，1～4 d紅斑消退，創(chuàng)面脫痂時(shí)間為3～10 d。Er:YAG治療組和聯(lián)合治療組分別有1例和2例出現(xiàn)輕微色素沉著，4～6周后逐漸消退。所有患者未出現(xiàn)色素減退及瘢痕形成等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均完成所在組別的治療，3組患者治療前后面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。聯(lián)合治療組部分患者治療前后對(duì)比，見圖1。

1a、2a、3a治療前；1b、2b、3b治療后4周圖1 聯(lián)合治療組患者治療前后對(duì)比圖

組間比較：療程結(jié)束后4周，單一果酸治療組對(duì)比單一Er:YAG治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0．57，P＞0．05），聯(lián)合治療組對(duì)比單一果酸治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4，P＜0．01）；聯(lián)合治療組對(duì)比單一Er: YAG治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2．56，P＜0．05）。

表1 3組患者治療前后面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分表 （±s）

表1 3組患者治療前后面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)分表 （±s）

?

患者滿意度：3組患者滿意度分別為85%，85%，90%，3組均無(wú)不滿意患者，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

面部毛孔粗大是常見的皮膚問題，通常由多種原因造成，主要包括體內(nèi)激素分泌紊亂、工作壓力過大、環(huán)境污染及皮膚清潔工作缺乏而造成。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚的衰老與機(jī)體的衰老是同時(shí)進(jìn)行的，皮膚的彈性逐漸喪失，毛囊周圍的支持結(jié)構(gòu)缺乏等，也可以造成皮膚毛孔粗大[2]。

點(diǎn)陣激光又被稱為束激光，是基于局灶性光熱作用理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，其一經(jīng)發(fā)明便在短時(shí)間內(nèi)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。點(diǎn)陣激光陣列樣排列的微小光束，作用于皮膚后形成多個(gè)三維立體柱形結(jié)構(gòu)，直徑約為50～150μm的微小熱損傷區(qū)。同時(shí)，激光被細(xì)胞中的水分所吸收，使細(xì)胞溫度發(fā)生升高而壞死。由于激光主要作用于皮膚老化壞死區(qū)域的細(xì)胞而對(duì)正常細(xì)胞的影響相對(duì)較小，這些未受影響的正常細(xì)胞，會(huì)發(fā)展成為熱擴(kuò)散區(qū)域而促進(jìn)皮膚的盡快愈合，壞死組織能夠被新生的角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)膠原等迅速取代，而使皮膚在更短的時(shí)間內(nèi)得到重塑再生[3]。改善彈性纖維的增粗、排列紊亂或聚集成團(tuán)等現(xiàn)象[4]，同時(shí)舊表皮剝脫后重新上皮化，最終導(dǎo)致包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建[5-6]改善主要因真皮膠原斷裂或松弛引起的毛孔粗大，達(dá)到治療目的。目前臨床上常用的點(diǎn)陣激光包括波長(zhǎng)為CO2點(diǎn)陣激光、2 940 nm的Er:YAG、波長(zhǎng)為1 540 nm鉺玻璃激光及波長(zhǎng)為1 064～1 440 nm Nd:YAG等[7]。

激光的作用強(qiáng)度主要與激光的波長(zhǎng)有關(guān)。在人體的皮膚細(xì)胞中水為主要的組成成分，水對(duì)Er: YAG激光吸收系數(shù)最大，其次為CO2激光，而對(duì)Er玻璃激光和Nd:YAG的吸收系數(shù)則最小。而Er:YAG激光的脈寬相對(duì)較窄，即便連續(xù)疊加2個(gè)脈沖，組織仍未發(fā)生焦化，故恢復(fù)時(shí)間僅需3～4 d左右[8]。此外，采用定點(diǎn)連續(xù)發(fā)射的方法還可以增加治療的深度，從而使Er:YAG成為一種理想的激光治療手段。Walgrave等[9]的研究證實(shí)Er:YAG激光具有耐受性好、恢復(fù)時(shí)間短的特征，能夠有效的用于皮膚老化的治療，使患者的心情、皮膚的色澤及肌理均有顯著改善。Rhie等[10]對(duì)東亞人使用Er:YAG激光治療皮膚老化的結(jié)果顯示該技術(shù)具有并發(fā)癥少和有效性高的特點(diǎn)，其對(duì)于皮膚疤痕、毛孔粗大、皺紋及皮膚的色澤均有顯著的改善，而且僅需1～2次治療就能實(shí)現(xiàn)上述改變。由此可見，Er:YAG可能是治療皮膚毛孔粗大一種理想的激光治療手段。

果酸，又稱α羥基酸，是一類自然存在的無(wú)毒化合物，其主要來(lái)源于各種水果。研究認(rèn)為，α羥基酸的游離pH值約為1．3～1．6，其具有皮膚滲透性強(qiáng)、不破壞表皮屏障功能等特點(diǎn)[11]。從原理上看，羥基酸屬于淺層換膚術(shù)，損傷深度為0．06mm顆粒層到真皮乳頭層表面，其作用表現(xiàn)在能降低角質(zhì)形成細(xì)胞的黏連性和角質(zhì)堆積，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成過程，避免角質(zhì)層過度堆積。另外，α羥基酸可以滲透到真皮，直接加速纖維母細(xì)胞合成膠原，還可以通過刺激角質(zhì)形成細(xì)胞釋放細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)基質(zhì)的降解和膠原的合成。果酸治療毛孔粗大，是通過化學(xué)試劑在皮膚表面的涂抹，可控地破壞和剝脫皮膚，引起一定程度的表皮、真皮處部分皮膚壞死，從而脫去因皮膚老化而產(chǎn)生的增厚角質(zhì)層，刺激皮膚受損部位重新生成膠原蛋白，促進(jìn)皮膚再生、使黑素分布更均勻，刺激真皮層重建，使皮膚變得光滑。研究表明，化學(xué)換膚在治療皮膚老化中具有重要作用[12]。

有研究認(rèn)為，采用常規(guī)果酸進(jìn)行化學(xué)換膚后，正常情況下皮膚創(chuàng)面或傷口經(jīng)過大約7 d以內(nèi)可以修復(fù)，換膚效果最長(zhǎng)可以持續(xù)14 d左右，可持續(xù)見到新生排列整齊且較厚的角質(zhì)層[13]。

目前有關(guān)面部毛孔粗大的治療方法多種多樣，主要有激光治療，化學(xué)換膚術(shù)等。從單一治療毛孔粗大的效果來(lái)看，單純的激光及換膚治療并不能完全有效的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。所以筆者應(yīng)用果酸聯(lián)合Er: YAG點(diǎn)陣激光的方式進(jìn)行毛孔粗大的治療，以單用果酸或激光治療為對(duì)照，觀察聯(lián)合治療對(duì)毛孔粗大的效果是否具有協(xié)同作用。如前所述果酸換膚后皮膚傷口經(jīng)過7 d恢復(fù)，效果最長(zhǎng)可以持續(xù)14 d左右。因此，筆者采用低濃度的果酸換膚后1周即做Er:YAG點(diǎn)陣激光，以4次治療作為1個(gè)療程。

通過筆者對(duì)60例患者的治療前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3種治療方法治療后評(píng)分都有顯著下降，且均獲得了較高的患者滿意率，提示3組治療對(duì)毛孔粗大均有療效。對(duì)3種方法治療結(jié)束后4周的組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，果酸治療組與Er:YAG治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合治療組較單一果酸治療組或單一Er:YAG治療組療效好，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，聯(lián)合治療組效果最佳。提示兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)毛孔粗大的效果具有協(xié)同作用。治療過程中和治療后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為，果酸聯(lián)合點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療面部毛孔粗大療效好，安全性好，值得臨床推廣。

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Effect of Combined Hydroxy Acid Chem ical Peeling and Ablative Fraction Er:YAG Laser in the Treatment of Enlarged FacialPores

Zhao Chunhua,Qian Xiaoying，Zhou Yu,Zhu Xuebin,XiongMingdi,Zhu Kejian
Rongjun Hospital in Zhejiang Province,Jiaxing 314000,China

Objective In order to evaluate the efficacy ofhydroxy acid chemical peeling combined with ablative fraction Er: YAG laser in treating enlarged facial pores．M ethods Sixty cases with enlarged facial pores were random ly divided into hydroxy acid treatmentgroup,ablative fraction Er:YAG laser treatmentgroup and combined treatmentgroup,with 20 cases in each group．The standard photo scoringbeforeand fourweeksafter treatmentwas compared toevaluate the effectofeach kind of treatment,the standard photo scoring fourweeksafter treatmentwasalso compared among the three groups．Results The differencesof the standard photo scoringbefore and fourweeksafter treatmentwere statistically significant（P＜0．01）in three groups．The differencesof the standard photo scoring fourweeksafter treatmentshowed thatcombined treatmentgroup works significantly better than hydroy acid peeling or ablative fraction Er:YAG laser （P＜0．01）．Conclusion The effect of combined hydroxy acid peeling and ablative fraction Er:YAG laser is better than using hydroxy acid peeling or ablative fraction Er:YAG laseralone in enlarged facialpores．

Hydroxy Acid;Ablative fraction Er:YAG laser;Enlarged facialpores

R751

：A

：1672－0709（2017）03-0211－04

2016-12-21）

浙江省嘉興市科技項(xiàng)目（編號(hào)：2015AY23056）