監(jiān)護(hù)下麻醉管理技術(shù)在咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)中的應(yīng)用

戴嵩尚宇賈建平李洪波

1中國人民解放軍第四六三醫(yī)院耳鼻咽喉科（沈陽110000）

2中國人民解放軍第四六三醫(yī)院麻醉科（沈陽110000）

·臨床研究·

監(jiān)護(hù)下麻醉管理技術(shù)在咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)中的應(yīng)用

戴嵩1尚宇2賈建平1李洪波1

1中國人民解放軍第四六三醫(yī)院耳鼻咽喉科（沈陽110000）

2中國人民解放軍第四六三醫(yī)院麻醉科（沈陽110000）

目的探討監(jiān)護(hù)下麻醉管理技術(shù)（Monitored Anesthesia CareMAC）應(yīng)用于咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)的可行性和安全性。方法在MAC方法下采用德國賓格（spiggle）公司咽鼓管球囊導(dǎo)管產(chǎn)品，對16例（21耳）分泌性中耳炎患者進(jìn)行了咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。結(jié)果在MAC麻醉方法下，可以很好地完成咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張手術(shù)。術(shù)中患者無明顯疼痛，完全可以耐受手術(shù)，無需氣管插管，呼吸平穩(wěn)，全部患者均順利完成手術(shù)。結(jié)論MAC麻醉方法下行咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、便捷的治療方法。

麻醉監(jiān)護(hù)管理；咽鼓管；球囊導(dǎo)管擴(kuò)張

Thiswork was supported by grants from the Scientific Research Foundation for Doctors of Liaoning Science and Technology Bureau in 2015(No.201501135).

The authorsdeclareno competing interests.

咽鼓管功能障礙（Eustachian Tube Dysfunction ETD）與部分中耳疾病具有關(guān)聯(lián)。ETD的研究得到了許多專家的重視，但在治療上一直未有突破性進(jìn)展。近年隨著咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)的引進(jìn)，對于ETD導(dǎo)致的中耳疾病的治療收到了滿意療效。目前國內(nèi)外行咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)多在全麻下進(jìn)行，但是少部分患者因?yàn)閭€體差異，不適合行氣管插管全身麻醉，同時，也有部分患者抵觸使用氣管內(nèi)插管或喉罩的全身麻醉。監(jiān)護(hù)麻醉管理(MAC)技術(shù)是在監(jiān)護(hù)的條件下給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其可減少麻醉藥物的用量,并且不使用肌松藥,降低了術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1,2]，同時可消除患者緊張焦慮情緒、彌補(bǔ)局麻鎮(zhèn)痛不全的影響。我們采用MAC方法行咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)收到了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料選用在MAC麻醉下進(jìn)行的16例（21耳）分泌性中耳炎患者的咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張手術(shù)。其中男11例、女5例，年齡32-61歲平均年齡48±9.7歲。其中單耳11例，雙耳5例。病程從5月到8年不等，平均38±20.6月。自覺癥狀為聽力下降，耳部悶脹不適感，均有反復(fù)多次不同治療經(jīng)過，所有患者均有2次以上鼓膜穿刺治療史，平均行鼓膜穿刺3.2±0.4次，16例18耳患者有1-2次鼓膜置管術(shù)經(jīng)歷。常規(guī)檢查純音測聽：21耳骨氣導(dǎo)聽閾差20-25dBHL；聲導(dǎo)抗耳鼓室壓圖B型，聽反射均未引出。局部鼓膜檢查見鼓膜完整、內(nèi)陷，光錐消失，電子鼻咽鏡檢查見1例2耳雙側(cè)中鼻道息肉，1例伴有肺大泡疾病，5例7耳鼻腔黏膜蒼白水腫，伴有過敏性哮喘（經(jīng)內(nèi)科治療，癥狀已得到控制）。全部患者鼻腔通氣尚可，鼻咽部結(jié)構(gòu)正常，雙側(cè)圓枕無明顯腫大，咽鼓管咽口周圍無明顯淋巴組織增生，無腺樣體殘留。向患者交代手術(shù)過程，介紹MAC麻醉下咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)與全身麻醉下手術(shù)的區(qū)別，因此種麻醉方式手術(shù)為我院新開展的術(shù)式，國內(nèi)外尚未見報(bào)道。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得了患者充分認(rèn)可同意。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均禁食水，術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg，麻醉前檢測生命體征，采用MAC下麻醉，患者隨機(jī)分二組。組一：7例（9耳）為MAC下表麻+強(qiáng)化下完成，首先局部使用1%丁卡因加腎上腺素棉片鼻腔、鼻咽部表面麻醉。手術(shù)開始前5分鐘，靜脈注射右旋美托咪定 0.6-0.8μg/kg，連續(xù)靜脈泵0.2-0.7μg/kg/h，靜脈注射曲馬多1mg/kg。組二：9例（12耳）為MAC下表麻+靜脈下完成，首先局部使用1%丁卡因加腎上腺素棉片鼻腔、鼻咽部表面麻醉。手術(shù)開始前5分鐘靜脈注射異丙酚1.5-2.0mg/ kg，連續(xù)靜脈泵200-300mg/kg/h；同時靜脈泵瑞酚肽尼1.5-2.0mg/kg/h。全程監(jiān)測生命體征。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄手術(shù)開始前(T0)、放置咽鼓管球囊導(dǎo)管時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)的收縮壓(SBp)、舒張壓（DBp）、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，并進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、睡眠質(zhì)量的評分，記錄惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛；<3分為良好；3-4分為基本滿意；≥5分為差；10分為劇痛。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：1分：清醒，煩躁不安，2分：清醒，安靜合作，3分：欲睡，對指令反應(yīng)敏捷，4分：入睡，呼之馬上反應(yīng)，5分：入睡，呼之反應(yīng)遲鈍，6分：沉睡，呼之無反應(yīng)。均由術(shù)者和麻醉師對患者進(jìn)行測試。

1.4 手術(shù)方法

麻醉給藥后5分鐘開始手術(shù)，全部患者通過鼻腔在0度鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，采用專用手術(shù)導(dǎo)引器械將咽鼓管球囊導(dǎo)管放入咽鼓管，向球囊內(nèi)加壓10bar壓力2分鐘，取出球囊導(dǎo)管，完成手術(shù)，觀察生命體征穩(wěn)定，清醒后回病房。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組一：鎮(zhèn)靜指標(biāo)2.3±0.5分，術(shù)中清醒；患者術(shù)中主訴局部略有疼痛，VAS3.5±0.5分，可以忍受，無躁動，均順利完成手術(shù)。組二：鎮(zhèn)靜指標(biāo)5.4±0.5分，術(shù)中無意識；患者術(shù)中無痛感，VAS﹤3分。全部患者術(shù)后均自述鼻咽部略有脹痛感VAS﹤3分，無特殊疼痛主訴。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無明顯呼吸抑制，無惡心嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)。二組患者術(shù)中檢測的生命指標(biāo)見附表。

生命指證監(jiān)測指標(biāo):組一：患者在手術(shù)前后心率有明顯變化，T1血壓、心率與T0、T2相比均有顯著差異，血壓上升，心率加快(P＜0.05),血氧飽和度無明顯變化，（P＞0.05），見表1。組二：患者用藥前后的血壓有明顯變化，T1與T0、T2相比有顯著差異，血壓下降（P＜0.05）；心率、血氧飽和度在用藥前后相比均無明顯變化（P＞0.05），見表2。

3 討論

咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是近年新開展的手術(shù)，通過對咽鼓管的擴(kuò)張，達(dá)到了對ETD有效治療。2010年，Ockermann首次在尸體標(biāo)本上評價(jià)了該手術(shù)的安全[3]。同年，該學(xué)者對8例患者（13耳）進(jìn)行了該手術(shù)[4]。隨后，不同的國外學(xué)者分別進(jìn)行了球囊擴(kuò)張術(shù)[5-6]，并對該手術(shù)的有效性、安全性等進(jìn)行了評價(jià)。2013年該手術(shù)引進(jìn)國內(nèi)。2014年，戴嵩[7]首先報(bào)道一例手術(shù)并介紹了該手術(shù)方法。后期，國內(nèi)不同學(xué)者分別對該手術(shù)也進(jìn)行了報(bào)道[8-10]。該手術(shù)無創(chuàng)、時間短，目前報(bào)道的全部手術(shù)均在全麻下完成。

MAC技術(shù)是由麻醉師在監(jiān)控患者生命體征情況下，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，配合手術(shù)醫(yī)生完成一些局部麻醉或診斷治療性操作的麻醉方法[11]它可以讓患者在手術(shù)時消除焦慮，減輕疼痛或不適，并能較好的配合手術(shù)以及對手術(shù)不良記憶的遺忘。該種麻醉方法目前在臨床上多用于胃鏡檢查、顯微支氣管鏡檢查、人工流產(chǎn)手術(shù)等，麻醉安全有效，在臨床上已廣泛應(yīng)用。

組一首位患者是一位伴有肺大泡病人，考慮全麻有一定氣胸風(fēng)險(xiǎn)，向患者交待病情，患者積極要求嘗試表麻下完成，經(jīng)與麻醉師協(xié)商，采用了表麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)痛麻醉，手術(shù)順利完成?；颊咧髟V略有疼痛，完全可以忍受。第2例患者是因?yàn)榛加邢?，未完全緩解，仍在治療階段，行表麻加強(qiáng)化麻醉順利完成咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)。但患者可能會有精神緊張，心率、血壓會有變化。

在此基礎(chǔ)上我們對麻醉有所改進(jìn)，采用組二方法，加用異丙酚，患者有短暫的意識喪失，可以使患者消除焦慮，降低對疼痛刺激的反應(yīng)。異丙酚是一種起效快，作用時間短，蘇醒迅速而完全的靜脈麻醉藥，適用于一些小手術(shù)和具有痛苦性檢查、治療的操作。但異丙酚鎮(zhèn)痛作用較差，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，但這種抑制作用呈明顯的劑量依賴性，也與給藥速度有關(guān)。芬太尼有較好的鎮(zhèn)痛作用，與異丙酚合用可以減少異丙酚的用量進(jìn)而減少對呼吸的抑制。因?yàn)樵谑中g(shù)過程中需要經(jīng)鼻操作，對面罩輔助給氧有影響，在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上，盡量不選擇阿片類藥物，因?qū)粑墚a(chǎn)生抑制作用，可選擇一些非甾體類止痛藥物?？刂飘惐佑盟幩俣?，減少對呼吸的抑制。

表1 組一7例（9耳）術(shù)中生命體征監(jiān)測情況Table1 7 cases(9 ears)of patientsof group 1weremonitored during operation for vitalsigns results

表2 組二9例（12耳）術(shù)中生命體征監(jiān)測情況Table 2 9 cases(12 ears)of patientsofgroup 2weremonitored during operation forvitalsigns results

組一方法患者意識清醒，部分患者會產(chǎn)生緊張焦慮，心率、血壓會有一定變化，術(shù)前與給藥后、手術(shù)結(jié)束時患者心率、血壓變化有顯著差異。組二方法患者手術(shù)時意識喪失，術(shù)前與清醒時患者心率、血氧飽和度的變化無顯著差異。說明在清醒狀態(tài)下患者還是會有一定情緒變化，但應(yīng)用異丙酚可造成血壓下降。我們認(rèn)為在手術(shù)麻醉方式的選擇要因人而定，對一些情緒不穩(wěn)定，心里負(fù)擔(dān)重的患者還是考慮采用全麻或組二的方法，對于一些性格開朗，對痛覺不甚敏感的患者可以考慮采用組一的方法。在MAC技術(shù)下行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，對于術(shù)者要求是，需熟練掌握咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，表麻完成后，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物起效后最好能一次完成。對于一些合并全身疾病如肺大泡、哮喘等特殊人群，MAC技術(shù)可以很好地保障完成手術(shù)。

長期的咽鼓管功能障礙所導(dǎo)致的中耳病變都比較頑固，目前，國內(nèi)學(xué)者多建議在行咽鼓管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)同時需要同期處理中耳病變，一般需同時行鼓膜切開置管術(shù)，中耳積液粘稠者需同時行鼓室灌注，這將造成部分液體經(jīng)咽鼓管流入咽部，此時若沒有全麻插管可能會引起誤吸造成生命危險(xiǎn)，因此該類手術(shù)不行氣管插管可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。但是，亦有學(xué)者報(bào)道[12]，在一例時間長達(dá)70分鐘的人工耳蝸植入術(shù)中，采用了MAC技術(shù)，手術(shù)安全順利，但關(guān)于氣道的保護(hù)問題，作者并沒有介紹。由于我們所進(jìn)行的手術(shù)同期并沒有處理中耳病變，雖然可以避免這一風(fēng)險(xiǎn)，但咽鼓管功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察。

本組病例數(shù)較少，也只是我們在手術(shù)麻醉方法上的一種嘗試改進(jìn)，還有待大樣本的進(jìn)一步完善。但我們認(rèn)為在MAC麻醉技術(shù)下行咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)，是一種安全有效，簡便經(jīng)濟(jì)的麻醉方法。

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App lication ofM onitored Anesthesia Care in PatientsUndergoing Eustachian Tube Balloon Dilatation

DAISong1，SHANGYu2,JIA Jianping1,LIHongbo1
1DepartmentofOtolaryngology,People's Liberation Army Hospital463,Shenyang Liaoning 110000,China
2 Departmentof Anesthesiology,People's Liberation Army Hospital463,Shenyang Liaoning 110000,China
Correspongding author:LIHongbo Email:gemmill1945@qq.com

ObjectiveTo assess the feasibility and safety ofmonitored anesthesia care(MAC)in patientsundergoing eustachian tube balloon dilatation.M ethodsUnder MAC,16 patients(21 ears)w ith secretory otitismedia were treated w ith eustachian tube balloon dilatation,using catheters produced by a German company(Spiggle&Theis).ResultsEustachian tube balloon dilation procedureswere successfully completed under MAC w ithout tracheal intubation.Patientswere able to breathe smoothly,showed no obvious pain,and tolerated the procedurewell.ConclusionsMAC is a safe,econom ical and convenientmode of anesthesia to be used in eustachian tube balloon dilatation w ith high levels of patientsatisfaction.

Monitored Anesthesia Care;Eustachian Tube;Balloon Dilatation

R764

A

1672-2922（2017）03-306-4

2016-08-29審核人：侯昭暉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.005

遼寧省博士科研啟動基金（項(xiàng)目編號：201501135）

戴嵩，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：中耳疾病的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究

李洪波，Email:gemmill1945@qq.com