中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎的治療

鄭銓藝 柯朝陽 龔桃根 呂顏露 鄢敏

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科(深圳518020)

·臨床研究·

中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎的治療

鄭銓藝 柯朝陽 龔桃根 呂顏露 鄢敏

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科(深圳518020)

目的總結(jié)中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎的治療經(jīng)驗。方法回顧性分析9例中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎患者的臨床資料。結(jié)果9例患者均于中耳手術(shù)后4-15天（平均7.8天）出現(xiàn)術(shù)耳耳廓疼痛，4例耳廓軟骨未受累者經(jīng)抗炎、切開排膿治療后痊愈，未遺留耳廓畸形；4例部分耳廓軟骨受累者經(jīng)1-2次病變軟骨清創(chuàng)術(shù)治愈，其中1例遺留輕微耳廓畸形；1例全耳廓軟骨受累感染者行徹底軟骨清創(chuàng)術(shù)后遺留菜花樣耳畸形。結(jié)論中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎早期易忽視、漏診，炎癥早期應(yīng)以抗綠膿桿菌抗生素為主；一旦膿腫形成，則應(yīng)及時切開排膿；若軟骨受累，則應(yīng)果斷、徹底行病變軟骨清創(chuàng)術(shù)。

軟骨膜炎；耳廓；手術(shù)并發(fā)癥；中耳手術(shù)；膿腫；清創(chuàng)術(shù)

化膿性耳廓軟骨膜炎多因耳廓外傷、穿耳洞感染所致，中耳手術(shù)后并發(fā)者不多見，文獻(xiàn)中也缺乏專門的探討，本病若處置不當(dāng)，易導(dǎo)致不同程度的耳廓畸形甚至形成“菜花樣”耳。本文回顧分析了9例中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎患者的臨床資料，以期總結(jié)該病的臨床特征及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月-2015年7月我科收治中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎患者9例，其中男5例、女4例，年齡31-65歲，平均43.2歲。9例患者均無糖尿病、結(jié)核、梅毒、HIV、惡性腫瘤放化療、使用免疫抑制劑、血液系統(tǒng)疾病等病史。

1例因慢性中耳炎經(jīng)耳內(nèi)切口行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，8例因中耳膽脂瘤或慢性中耳炎經(jīng)耳后切口行開放式乳突根治+鼓室成型術(shù)（術(shù)中均行耳甲腔成形外耳道口擴(kuò)大術(shù)），術(shù)前及術(shù)中均未取中耳腔分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

9例患者中耳手術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素（頭孢唑啉或頭孢呋辛）。

1.2 治療方法

抗生素治療：中耳術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)耳廓局部紅腫、壓痛者，立即更換抗生素為頭孢他啶+環(huán)丙沙星，或根據(jù)膿培養(yǎng)藥敏試驗報告調(diào)整抗生素?？股刂委熦灤┱麄€治療過程。

膿腫切排術(shù)：對更改抗生素后局部紅腫仍進(jìn)行性蔓延加重并有波動感者，行診斷性穿刺，有膿則行膿腫切開，留取膿性分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，并探查耳廓軟骨是否受累，軟骨無受累者，依次以雙氧水、生理鹽水、0.5%PVP-I消毒液反復(fù)沖洗膿腔，置橡皮引流條引流，術(shù)后每日以0.5%PVP-I消毒液沖洗膿腔直至膿腔閉合。

病變軟骨清創(chuàng)術(shù)：對于軟骨受累者（壞死、液化），立即徹底清除病變軟骨，并切除周邊1mm范圍內(nèi)的正常軟骨，術(shù)中反復(fù)沖洗膿腔，置橡皮引流條引流，術(shù)后每日以0.5%PVP-I消毒液沖洗膿腔直至膿腔閉合。

2 結(jié)果

見表1。9例患者于中耳手術(shù)后4-15天（平均7.8天）出現(xiàn)術(shù)耳耳廓疼痛，數(shù)天后出現(xiàn)耳道口周圍紅腫、壓痛，逐漸蔓延加重。

9例患者中有3例患者出現(xiàn)局部紅腫后更改抗生素，靜滴頭孢他啶+環(huán)丙沙星5-7天，逐漸痊愈，未遺留任何耳廓畸形。

1例患者行膿腫切排術(shù)，探查膿腫位于耳甲腔背側(cè)，軟骨膜紅腫，耳廓軟骨無異常，7天后痊愈，未遺留任何耳廓畸形。

4例患者行病變軟骨清創(chuàng)術(shù)，從原手術(shù)切口進(jìn)入探查，其中3例患者耳甲腔背側(cè)發(fā)現(xiàn)膿腫，軟骨部分壞死液化，7-10天后痊愈，未遺留明顯耳廓畸形（圖1、圖2）；1例經(jīng)耳內(nèi)切口行鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者，耳屏明顯充血腫脹，壓痛明顯，波及耳輪腳處，術(shù)中自原切口進(jìn)入探查，耳屏軟骨已壞死，遂徹底清除耳屏軟骨，術(shù)后敞開傷口，每日沖洗，局部紅腫漸消退，3日后耳輪腳處又重新出現(xiàn)紅腫，遂再次手術(shù)清創(chuàng)，剔除病變耳輪腳、耳甲艇及三角窩處軟骨至正常軟骨范圍1mm，7日后紅腫消退，二期縫合切口，3月后復(fù)查遺留輕微畸形（圖3、圖4）。

表1 9例中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎患者臨床資料Table1 Clinicaldataof 9 casesof theauricular perichondritissecondary to themiddleearoperation

1例中耳術(shù)后15天出現(xiàn)耳道口疼痛、紅腫，漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴克林霉素5天無好轉(zhuǎn)，來我科時耳廓已彌漫性紅腫（圖5），沿耳輪緣切開，見耳廓軟骨已大部分壞死、液化，遂徹底清除耳廓、耳屏軟骨，術(shù)后耳廓皺縮，呈“菜花樣耳”（圖6）。

9例患者中6例行膿腫切排術(shù)或病變軟骨清創(chuàng)術(shù)的患者，術(shù)中留取膿性分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，1例培養(yǎng)出綠膿桿菌，對頭孢他啶、環(huán)丙沙星均敏感，1例培養(yǎng)出真菌，另外4例培養(yǎng)陰性。

圖1 例5患者中耳膽脂瘤術(shù)后第11天，耳廓紅腫。Fig.1 11th after open radical mastoidectomy w ith tympanoplasty of the case 5，the auricle became red and swollen.

圖2 例5患者病變軟骨清創(chuàng)術(shù)后第7天，耳廓紅腫消退，無明顯畸形。Fig.2 7th after debridement of diseased cartilage of the case 5，redness of the auricle gradually dissipated and therewasno deformities.

圖3 例8患者行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后第11天，耳屏、耳輪腳處紅腫、溢膿。Fig.3 11th after myringoplasty of the case 8，tragus and crus of helix became rednessand pyorrhea.

圖4 例8患者二次病變軟骨清創(chuàng)術(shù)后3月，耳輪腳、耳甲艇處皺縮塌陷，遺留輕度畸形。Fig.4 3months after secondary debridement of diseased cartilage of the case 8，cymba of auricular concha and crus of helix became collapsed and shrinking，therewasm ild deform itiesof the auricle.

圖5 例9患者中耳膽脂瘤術(shù)后第20天，耳廓彌漫性紅腫。Fig.5 20th after open radicalmastoidectomy w ith tympanoplasty of the case 9，the auricle became diffuse red and swollen.

圖6 例9患者徹底清除耳廓、耳屏軟骨術(shù)后2月，耳廓皺縮，呈“菜花樣耳”。Fig.6 2months after radical debridement of diseased cartilage of auricle and tragus of the case 9,the auricle shrinked to“cauliflowerear”.

3 討論

化膿性耳廓軟骨膜炎是耳廓軟骨膜和軟骨的急性化膿性炎癥，由于耳廓軟骨沒有滋養(yǎng)血管，其營養(yǎng)供應(yīng)全靠軟骨膜的營養(yǎng)滲透，當(dāng)軟骨膜發(fā)生炎癥感染時，?？梢疖浌菈乃?、液化，導(dǎo)致不同程度的耳廓畸形[1-2]，因此，本病盡管與身體其他部位的化膿性炎癥在本質(zhì)上并無區(qū)別，但因涉及到耳廓外形毀損的問題，后果較為嚴(yán)重，治療起來也較為棘手，尤其是涉及決定是否需行軟骨清創(chuàng)、清創(chuàng)時機(jī)及范圍時。

約69%-95%的化膿性耳廓軟骨膜炎患者膿性分泌物可培養(yǎng)出綠膿桿菌，因此，綠膿桿菌被認(rèn)為是本病的主要致病菌，該菌廣泛存在于自然界中，尤其是潮濕的環(huán)境如外耳道、游泳池水或湖水、潮濕的肥皂及污染的消毒劑中，具有較強(qiáng)的組織侵襲能力及毒力，尤其是具有嗜軟骨的特性，前期不恰當(dāng)?shù)目股刂委煼炊鴷x擇性地促進(jìn)綠膿桿菌的繁殖[3-4]。

Tseng等[2]從病理學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，在化膿性耳廓軟骨膜炎患者的耳廓軟骨病理切片中，空泡變性或壞死的軟骨細(xì)胞逐漸被纖維組織所取代，纖維毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核或多形核細(xì)胞大量增殖，然而細(xì)菌菌落卻很少見到，此病理表現(xiàn)與復(fù)發(fā)性多軟骨炎極為相似，因此推測體液免疫及細(xì)胞免疫介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)機(jī)制可能同樣參與了化膿性耳廓軟骨膜炎的發(fā)病過程，病變壞死的軟骨很可能在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。本組9例患者均繼發(fā)于中耳手術(shù)后，在取膿培養(yǎng)的6例患者中，有4例陰性，可能與取樣前就已行抗生素治療有關(guān)，但也同時說明，在已無細(xì)菌生長的情況下，炎癥仍進(jìn)行性發(fā)展，可能與前期病變壞死的軟骨通過免疫介導(dǎo)激發(fā)進(jìn)一步的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

耳廓局部或彌漫性紅、腫、熱、痛是化膿性耳廓軟骨膜炎的典型癥狀，一般據(jù)此診斷本病不難，但本組資料顯示中耳手術(shù)后并發(fā)者常不易早期發(fā)現(xiàn)，分析原因有以下兩種可能：一是耳廓感染的疼痛混雜于術(shù)后術(shù)腔填塞、傷口包扎的不適中，未引起關(guān)注；二是本組術(shù)后并發(fā)耳廓感染者其感染部位均起始于耳甲腔背側(cè)的傷口處，及至外側(cè)面的皮膚出現(xiàn)紅腫被發(fā)現(xiàn)時，背側(cè)面已形成膿腫，因此，對于中耳手術(shù)后的患者，每日應(yīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查耳廓有無壓痛、彈壓痛以及紅腫等，以期早期診斷發(fā)現(xiàn)。

值得注意的是，化膿性耳廓軟骨膜炎有時需與填塞物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)以及蟲咬性皮炎相鑒別，后兩者常表現(xiàn)為局部濕疹或丘疹樣皮損，且癥狀以癢為主。

選用敏感抗生素治療應(yīng)貫穿于化膿性耳廓軟骨膜炎的治療全過程，Liu等[5]強(qiáng)調(diào)，早期未給予適當(dāng)?shù)目咕G膿桿菌抗生素，是導(dǎo)致炎癥持續(xù)加重并最終導(dǎo)致耳廓畸形的主要原因，文獻(xiàn)中推薦一線使用氟喹諾酮類抗生素控制綠膿桿菌感染[3、5]。我們采用抗菌譜廣且對綠膿桿菌有較好抗菌活性的頭孢他啶和環(huán)丙沙星聯(lián)合用藥，3例早期患者單純采用頭孢他啶+環(huán)丙沙星即獲治愈，未留下任何耳廓畸形。

膿腫一旦形成，應(yīng)及時切開排膿，更重要的是應(yīng)探查耳廓軟骨是否受累，軟骨一旦受累，應(yīng)立即徹底行軟骨清創(chuàng)術(shù)直至正常軟骨[6-7]。醫(yī)生常面臨兩大困惑：一是如何判斷軟骨是否正常？我們的體會是正常軟骨呈瓷白色、厚薄均勻，有韌性及一定的硬度，受累軟骨則顏色晦暗、發(fā)黃，變薄，失去彈性和韌性，嚴(yán)重者壞死、液化，掌握這一特性后區(qū)分并不難；二是病變較輕的軟骨能否保留以減少耳廓的變形？我們的經(jīng)驗是耳廓軟骨一旦感染病變，即不可逆地進(jìn)行性壞死、液化，最終被纖維結(jié)締組織代替，任何試圖保留病變軟骨的企圖只會帶來更大范圍的軟骨受累，可能與病變軟骨激發(fā)了自身免疫反應(yīng)有關(guān)。我們的經(jīng)驗是清除病變軟骨時清除范圍應(yīng)包含周邊1mm的正常軟骨，事實(shí)上，只要能保留耳廓外周大部分框架軟骨，部分切除耳甲腔軟骨一般不會出現(xiàn)明顯的畸形。本組有1例第一次清創(chuàng)手術(shù)不徹底，保留了輕微病變的耳輪腳軟骨，術(shù)后病情仍進(jìn)行性擴(kuò)展，再次手術(shù)徹底清除病變耳輪腳軟骨及周邊部分軟骨后才有效終止炎癥病程；另1例患者在外院延誤診治，來院時感染已波及整個耳廓包括耳屏軟骨，不得已清除全部軟骨，遺留“菜花樣”耳，因此，病變軟骨的清創(chuàng)應(yīng)果斷、徹底，宜早不宜晚。含碘消毒劑具有廣譜尤其是殺滅綠膿桿菌的功能[3]，我們體會在膿腫切開排膿或軟骨清創(chuàng)術(shù)后每日以0.5%PVP-I消毒液沖洗，有助于傷口盡快愈合。

本組9例患者全部繼發(fā)于中耳手術(shù)后，考慮與手術(shù)損傷到耳屏、耳輪腳軟骨或行耳甲腔成形外耳道口擴(kuò)大術(shù)時直接切除了部分軟骨有關(guān)，因此，行耳內(nèi)切口時應(yīng)避免損傷到耳屏或耳輪腳軟骨，萬一損傷到軟骨則應(yīng)修整軟骨創(chuàng)面，0.5%PVP-I消毒液消毒后以軟組織覆蓋縫合。耳甲腔成形外耳道口擴(kuò)大時，耳甲腔軟骨斷端應(yīng)修整平整，充分止血后以0.5%PVP-I消毒液消毒創(chuàng)面，將皮瓣縫合于耳甲腔背側(cè)時應(yīng)包繞軟骨斷端，勿使軟骨裸露，另外，術(shù)后以碘仿紗條填塞中耳乳突腔時，在外耳道口處勿填壓過緊，此時外耳道口已因耳甲腔成形得以擴(kuò)大，無需通過填塞擴(kuò)張，填塞過緊會壓迫軟骨，增加壞死、感染的機(jī)會。

總之，本研究顯示，中耳手術(shù)后并發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎若處置不當(dāng)，部分患者會出現(xiàn)不同程度的耳廓畸形，甚至帶來醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起高度重視。炎癥早期應(yīng)以抗綠膿桿菌抗生素為主；一旦膿腫形成，則應(yīng)及時切開排膿；若軟骨受累，則應(yīng)果斷、徹底行病變軟骨清創(chuàng)術(shù)。

1 DavidiE，Paz A，Duchman H，etal.Perichondritisof the auricle：analysisof114 cases[J].IMAJ，2011，13（1）：21-24.

2 Tseng CC，Shiao AS.Postoperative auricular perichondritis after an endaural approach tympanoplasty[J].J Chin Med Assoc，2006，69（9）：423-427.

3 Rowshan HH，Keith K，Baur D，er al.Pseudomonas aeruginosa infection of the auricular cartilage caused by“high ear piercing”：a case report and review of the literature[J].JOral Maxillofac Surg，2008，66（3）：543-546.

4 張帆，張揚(yáng)，鮑玉霞.耳廓化膿性軟骨膜炎的病原學(xué)分析及臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，,29（2）：168-170.

Zhang F，Zhang Y，Bao YX.Pathogens of suppurative perichon?dritisof ear auricle and their clinicalsignificances[J].JClin Oto?rhinolaryngolHead Neck Surg(China)，2015，29（2）：168-170.

5 Liu ZW，Chokkalingam P.Percing associated perichondritis of the pinna：are we treating it correctly[J]?JLaryngol Otol，2013，127（5）：505-508.

6 Prasad HK，Sreedharan S，Prasad HS,et al.Perichondritis of the auricle and itsmanagement[J].JLaryngol Otol，2007，121（6）：530-534.

7 李育廣.中耳乳突手術(shù)并發(fā)耳廓化膿性軟骨膜炎3例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（1）：35-36.

Li YG.The auricular perichondritis secondary to themiddle ear operation-3 cases report[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China)，2012，26（1）：35-36.

TreatmentofAuricular Perichondritis Secondary to M idd le Ear Surgeries

ZHENGQuanyi,KEZhaoyang,GONGTaogen,LVYanlu,YANMing
DepartmentofOtolaryngology,Second ClinicalMedicalCollegeof Jinan University Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020,China

KEZhaoyang Email:kezhaoyangsz@sina.com

ObjectiveTo report experiences in the treatment of auricular perichondritis secondary tom iddle ear surgeries.M ethodsClinical data of 9 patientswho were adm itted for auricular perichondritis afterm iddle ear operation were retrospectively analyzed.ResultsAuricle soreness usually occurred 4 to 15 days(average 7.8 days)after them iddle ear operation.In 4 patients,where the auricular cartilagewas not involved,peirchondritis resolved follow ing antibiotics treatmentor/and incision and drainagew ithoutany deformity.Debridement(one to two times)was performed in 4 patientswhoseauricular cartilagewere partly involved,resulting inm inor residual deformity in one patient.The remaining one patientwhose auricular cartilagewasextensively involved was treated by radical surgical debridementand ended up w ith a“cauliflower ear”.ConclusionsAuricular perichondritis secondary tomiddle ear operation is often notdiagnosed properly.Initial treatment should include anti-pseudomonal antibiotics.Incision and drainage should be performed in cases in which an abscesshas formed.Once the auricular cartilage is involved,promptand thorough surgical debridementshould be performed.

Perichondritis;Auricle;Postoperative Complications;M iddle EarOperation;Abscess;Debridement

R764

A

1672-2922（2017）03-317-4

2016-11-10審核人：劉軍）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.008

鄭銓藝，碩士研究生在讀，研究方向：耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究

柯朝陽，Email:kezhaoyangsz@sina.com