Ⅰ型心腎綜合征中西醫(yī)研究及治療進(jìn)展

黃海燕，尚 峰，袁宏偉

Ⅰ型心腎綜合征中西醫(yī)研究及治療進(jìn)展

黃海燕1，尚 峰1，袁宏偉2

Ⅰ型心腎綜合征是指急性心功能惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷，也是臨床心腎綜合征常見的類型之一，其發(fā)病率、病死率較高，預(yù)后差。近年來許多學(xué)者關(guān)注Ⅰ型心腎綜合征的臨床發(fā)病機(jī)制及治療方案的研究。本文闡述總結(jié)Ⅰ型心腎綜合征的中西醫(yī)研究及治療進(jìn)展，以期為心腎綜合征的中西醫(yī)治療提供價值和參考。

心腎綜合征；發(fā)病機(jī)制；中西醫(yī)治療

心腎綜合征(cardiorenal sndrome，CRS)是由2008急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(acute dialysis quality initiative group，ADQI)明確定義為：心臟和腎臟其中一個器官急性或慢性功能不全導(dǎo)致另一個器官功能受損的臨床綜合征[1]。根據(jù)心腎兩器官損傷的病理生理機(jī)制，相互作用關(guān)系及發(fā)病時間先后，將CRS分為5型[2]；Ⅰ型CRS指急性心功能惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷(acute kidney injury，AKI)類型，是臨床常見類型之一，因其發(fā)病率高，病死率較高，預(yù)后差，且尚無有效治療方案，故該病是臨床面臨的一個難題。本文對Ⅰ型CRS中西醫(yī)結(jié)合病理機(jī)制及治療最新進(jìn)展作一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展 中醫(yī)理論認(rèn)為，心與腎關(guān)系密切，心居胸中屬陽，五行屬火；腎在腹中屬陰，五行屬水。心腎相交學(xué)說始于《素問·六微行大論》：“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之”。心與腎整體而言即上下陰陽水火的關(guān)系，后世醫(yī)家從不同角度進(jìn)行諸多論述。唐·孫思邈《千金要方》云：“心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)”。水火兩者相互制約，互相作用，以維持生理的動態(tài)平衡，即稱“水火相濟(jì)”。朱丹溪《格致余論》提出：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。由于心陽(心火)下降而交于腎陰，腎陰(腎水)上升而濟(jì)于心陽，從而使心腎兩臟的陰陽水火，升降關(guān)系處于協(xié)調(diào)、相濟(jì)、平衡的狀態(tài)。周慎齋《慎齋遺書》云：“夫腎屬水，水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火”。明確指出腎陽與腎水上奉于心的生理關(guān)系，即腎水上承必須有賴于腎中命門之火的蒸動。周慎齋提出：“心腎相交全憑升降，而心氣之降由于腎氣之升，腎氣之升又由于心氣之降”。從心氣腎氣升降說明心腎相交。心腎相交，水火既濟(jì)維持心與腎之間生理功能的協(xié)調(diào)及機(jī)體正常的生命活動。

心腎綜合征在中醫(yī)典籍無明確標(biāo)注，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論角度歸結(jié)為心腎不交。根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“心悸、痰飲、喘證、水腫”等范疇?！陡登嘀髂锌啤ぞ砩稀诽岢觯骸澳I，水臟也；心，火臟也。心腎相克而實相須。腎無心之火，則水寒；心無腎之水，則火熾?！毙哪I不交本質(zhì)是心腎兩臟器中任一臟器的病理改變引起另一臟器發(fā)生病變，最終導(dǎo)致兩臟俱損，機(jī)體陰陽平衡遭到破壞。心腎陽虛不能推動血脈運行，血行無力則瘀血阻絡(luò)，若瘀血閉阻心脈造成心神失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸；心腎同為少陰，心腎同病可見少陰陽衰溫煦無力，蒸騰氣化不利，造成水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，則為水腫。血瘀加重水飲從而“積水成飲，飲凝成痰”，飲流脅下則為懸飲，可見咳唾引痛、呼吸困難、咳逆喘息；流于四肢則為溢飲，可見身體疼重；飲聚于胸肺則為支飲，可見咳逆短氣不得臥?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，心腎綜合征的出現(xiàn)伴隨中醫(yī)證候從氣陰兩虛向陽虛水飲證候演變和心病及腎、心腎同病過程[3]。其病機(jī)可概括為“本虛標(biāo)實”，“本虛”主要為心腎陰陽兩虛，心腎不交；“標(biāo)實”主要為病理產(chǎn)物瘀、痰、濕、飲等的蓄積，病因病機(jī)可概括為“心腎不交，本虛標(biāo)實”。

1.2 西醫(yī)病理機(jī)制研究進(jìn)展 目前普遍認(rèn)為Ⅰ型CRS主要機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌激活。左室收縮功能減低，心排血量和動脈灌注減少，血容量下降，腎臟灌注不足導(dǎo)致腎臟濾過能力下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。腎臟持續(xù)低灌注增加腎臟對各種損失因子反應(yīng)的敏感性，造成腎單位的壞死和凋亡[4]，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血梗死，加重水鈉潴留與心室重構(gòu)，加速心力衰竭的進(jìn)展和惡化[5]。

有研究表明炎癥是Ⅰ型CRS的發(fā)病機(jī)制之一[6]。Virzi等[7]通過實驗提出首個關(guān)于Ⅰ型CRS在異常炎癥反應(yīng)研究報告，結(jié)果提示Ⅰ型CRS病人血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，單核細(xì)胞數(shù)量，白介素(IL)-6和IL-18明顯升高。炎癥反應(yīng)參與Ⅰ型CRS發(fā)生發(fā)展的病理生理過程。諶貽璞[8]研究發(fā)現(xiàn)，由于免疫失調(diào)導(dǎo)致先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)功能失調(diào)和損傷，Ⅰ型CRS發(fā)病發(fā)展過程中先天性和適應(yīng)性免疫發(fā)揮重要作用。CRS的發(fā)生增加機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，在Ⅰ型CRS發(fā)生過程中，氧化應(yīng)激及其損傷在心臟和腎臟可能具有潛在可逆作用[9]。Mohmand等[10]研究表明，急性心力衰竭(AHF)時，中心靜脈壓力(CVP)升高使靜脈血流逆向回傳至腎臟，腎靜脈壓力增加，腎臟瘀血，導(dǎo)致進(jìn)行性腎臟衰竭。利尿劑在臨床長期大劑量使用易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、循環(huán)血容量減少，使腎功能不斷惡化，導(dǎo)致加重AKI。有研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑抵抗病人因急性或慢性水鈉潴留增加導(dǎo)致Ⅰ型CRS的發(fā)生[11]。

2 治 療

2.1 中西醫(yī)治療

2.1.1 中藥湯劑 現(xiàn)代藥理研究表明，真武湯加減具有強心、利尿、降低尿蛋白、抑制腎小球系膜細(xì)胞外基質(zhì)等作用。歐陽秋芳等[12]通過臨床實驗顯示：真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，可增強CRS病人腎微循環(huán)灌注及腎功能，改善臨床癥狀。于江等[13]將治療組和對照組均采用血液濾過治療，治療組加用加味真武湯口服，結(jié)果顯示：加味真武湯可縮短CRS病人行連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)的上機(jī)時間及較快緩解心衰癥狀。

黃連阿膠湯是《傷寒論》中滋陰降火，交通心腎的代表方。鄒艷玲[14]將對照組予口服螺內(nèi)脂，美托洛爾，氯沙坦鉀片治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用加減黃連阿膠湯治療。結(jié)果顯示：對照組臨床有效率(73.33%)及癥狀有效率(70.00%)，治療組臨床有效率為(96.67%)及癥狀有效率為(93.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

現(xiàn)代藥理研究表明，豬苓湯有良好的利尿作用，其利尿作用與RAAS系統(tǒng)有關(guān)，且顯利尿同時具有保鉀作用。何慶勇臨床應(yīng)用經(jīng)方豬苓湯加減治療CRS，采用通腑之法，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減輕利尿劑抵抗具有良好的臨床療效[15]。

2.1.2 中成藥 玉丹參桂膠囊主要成分為紅參、桂枝、川芍，具有“溫陽、利尿、活血”功效。臨床實驗研究：對照組(螺內(nèi)醋、酒石酸美托洛爾片及氯沙坦鉀片治療)和觀察組(對照組加玉丹參桂膠囊)，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為83.33%，高于對照組的61.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[16]。

2.1.3 中藥靜脈注射劑 楊曉君等[17]應(yīng)用丹紅注射液(提取自丹參、紅花)聯(lián)合西藥常規(guī)治療CRS，結(jié)果顯示，丹紅注射液可明顯降低CRS病人的血清B型鈉尿肽(BNP)、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，改善CRS病人的心腎功能。顧俊英等[18]研究發(fā)現(xiàn)丹參酮治療早期CRS：觀察組治療后腎小球濾過率(GRF)、尿蛋白分泌率(UAER)、N端前體腦鈉肽(NT-proBNP)和胱抑素(CysC)水平較治療前明顯降低。實驗結(jié)果可能與丹參酮改善心臟和腎臟功能、增加心輸出量、改善血流重新分布、抑制醛固酮合成、減輕鈉水潴留和利尿劑抵抗等一系列藥理作用有關(guān)。腎康注射液具有益氣活血、通腑利濕、降逆泄?jié)岬裙π?。治療CRS方面，有學(xué)者證實腎康注射液具有降低血清肌酐、升高內(nèi)生肌酐清除率及改善心功能等作用[19]。但該藥對改善老年心腎綜合征病人血清尿素氮作用不顯著。

2.2 西醫(yī)治療 隨著Ⅰ型CRS病情發(fā)展，臨床大多數(shù)病人出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象。Giamouzis等[20]實驗表明，小劑量呋塞米加低劑量多巴胺所達(dá)到的臨床利尿效果與大劑量呋塞米是等效的。纈沙坦或貝那普利與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用可能阻止RAAS激活，提高血流動力學(xué)，改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到維護(hù)心腎及血管功能，延緩CRS進(jìn)展，有效緩解CRS早期癥狀目的[21]。

陳麗萍等[22]研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合多巴胺可有效治療CRS合并利尿劑抵抗，但該治療方法需規(guī)律監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)動態(tài)變化，當(dāng)利尿劑抵抗消除后應(yīng)停止ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用。托伐普坦是選擇性精氨酸加壓素V2受體拮抗劑，AVCMA研究發(fā)現(xiàn)[23]，Ⅰ型CRS病人長期服用托伐普坦心衰再住院率，全因死亡率等方面與應(yīng)用卡培立肽(carperitide)對心、腎的保護(hù)作用是等效的。托伐普坦聯(lián)合呋塞米能迅速增加尿量減輕體重，減少利尿劑的應(yīng)用和延長給藥間隔時間，避免利尿劑的大量使用及腎功能損害加重[24]。

鄒武松等[25]通過聯(lián)合利用前列地爾和羥苯磺酸鈣兩種藥物調(diào)節(jié)腎臟灌注，改善腎功能，緩解CRS病人心衰或腎衰發(fā)生。有研究顯示，奈西立肽可降低門診CRS病人的住院率和全因死亡率[26]。ASCED-HF調(diào)查實驗分析[27]，奈西立肽對心衰病人腎功能、再住院率及全因死亡率無改善。目前，奈西立肽對CRS臨床治療的價值需要大量的臨床實驗研究證實。

CVVH可緩慢、連續(xù)、等滲地清除機(jī)體有害物質(zhì)，維持機(jī)體代謝平衡，是對老年Ⅰ型CRS較安全有效的治療方案[28]。緩慢連續(xù)超濾(SCUF)適用于經(jīng)濟(jì)水平一般、病情危重且僅能床旁操作的老年Ⅰ型CRS病人[29]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)不作為Ⅰ型CRS的一線治療方案，僅在急性心衰導(dǎo)致腎臟同時衰竭的急危重癥情況下應(yīng)用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型CRS經(jīng)CRRT治療后心功能明顯改善，臨床癥狀緩解，臨床預(yù)后提高[30]。但CRRT治療機(jī)制尚不明晰，需進(jìn)一步研究探索[31-32]。

3 小 結(jié)

Ⅰ型CRS是心腎綜合征急性心功能不全導(dǎo)致的急性腎損傷的一種分型，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。針對Ⅰ型CRS臨床治療仍處在經(jīng)驗用藥及治療方案為主的階段。西醫(yī)及中醫(yī)治療方面各有利弊，大量學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法應(yīng)用于臨床實踐并取得較好的臨床效果。今后中西醫(yī)治療方法可能是Ⅰ型CRS疾病未來探索和研究的方向。

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2017-01-25)

(本文編輯 薛妮)

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.015

1672-1349(2017)20-2564-03

天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(No.2015125)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

袁宏偉，E-mail：haiyan1232016@163.com

信息：黃海燕，尚峰，袁宏偉.Ⅰ型心腎綜合征中西醫(yī)研究及治療進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2564-2566.