非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷在復(fù)發(fā)性乳糜胸手術(shù)治療中的應(yīng)用

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·論著·

非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷在復(fù)發(fā)性乳糜胸手術(shù)治療中的應(yīng)用

祖育昆 張霓 付向?qū)?/p>

目的 探討非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷在復(fù)發(fā)性乳糜胸手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)性乳糜胸患者22例，總結(jié)22例患者手術(shù)方式、原手術(shù)徑路、乳糜胸復(fù)發(fā)部位和再次術(shù)后并發(fā)癥，分析其乳糜胸復(fù)發(fā)的可能原因并在常規(guī)胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，采用將除食管、降主動(dòng)脈以外的后縱隔組織非解剖性整塊結(jié)扎切斷的方式進(jìn)行再次手術(shù)治療。結(jié)果 22例復(fù)發(fā)性乳糜胸患者再次手術(shù)后乳糜胸均緩解，除1例患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭外，其余患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1年無(wú)乳糜胸復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷手術(shù)方式通過(guò)消除乳糜胸復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)能夠安全有效的治療復(fù)發(fā)性乳糜胸。

復(fù)發(fā)性乳糜胸； 非解剖性； 整塊結(jié)扎切斷； 胸導(dǎo)管；

乳糜胸是由胸導(dǎo)管破裂而導(dǎo)致乳糜液積聚在胸膜腔內(nèi)，其病因包括外傷、手術(shù)、腫瘤和自發(fā)性乳糜胸等。乳糜胸的治療方法包括禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療和以胸導(dǎo)管結(jié)扎為代表的手術(shù)治療兩類(lèi),保守治療有效率約為50.0%[1]，而對(duì)于保守治療無(wú)效，尤其是外傷、手術(shù)等醫(yī)源性病因?qū)е碌娜槊有?，手術(shù)治療有效率可達(dá)90.0%[2]。但由于胸導(dǎo)管解剖變異的普遍性和多樣性，仍有部分患者在胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸復(fù)發(fā)，而目前針對(duì)手術(shù)治療失敗的復(fù)發(fā)性乳糜胸患者如何進(jìn)行再次手術(shù)治療鮮有報(bào)道。本文回顧分析經(jīng)再次手術(shù)治療而痊愈的22例復(fù)發(fā)性乳糜胸患者的臨床資料，探討其復(fù)發(fā)的可能原因，并在胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷方式治療復(fù)發(fā)性乳糜胸獲得了滿意療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2015年12月，采用非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷方式治療痊愈的復(fù)發(fā)性乳糜胸患者22例，其中男性18例，女性4例，平均年齡(62.1±4.3)歲。原手術(shù)方式包括食管癌根治術(shù)后13例(左進(jìn)胸食管癌弓上吻合術(shù)后2例，右進(jìn)胸食管Ivor Lewis術(shù)后7例，頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)后4例)，肺癌根治術(shù)后4例(左全肺切除術(shù)后2例，左上肺袖式切除術(shù)后1例，右上肺切除術(shù)后1例)和自發(fā)性乳糜胸5例。乳糜胸復(fù)發(fā)部位包括左胸9例，右胸11例，雙側(cè)2例。22例再次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性乳糜胸患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 22例再次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性乳糜胸患者一般資料

注：a包括2例左進(jìn)胸食管癌弓上吻合術(shù)后、2例右進(jìn)胸食管 Ivor Lewis術(shù)后、2例左全肺切除術(shù)后、1例左上肺袖式切除術(shù)后和2例自發(fā)性乳糜胸;b包括5例右進(jìn)胸食管Ivor Lewis術(shù)后、4例三切口食管癌根治術(shù)后、1例右上肺切除術(shù)后和1例自發(fā)性乳糜胸;c包括2例左進(jìn)胸食管弓上吻合術(shù)后(術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎)、2例左全肺切除術(shù)后和1例左上肺袖式切除術(shù)后(右進(jìn)胸手術(shù)情況下左肺無(wú)法維持單肺通氣)

二、方法

所有患者均經(jīng)原手術(shù)切口再次開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中沿降主動(dòng)脈外膜、食管(或管狀胃)邊緣游離后縱隔組織至對(duì)側(cè)縱隔胸膜，于膈上水平以雙1/0絲線整塊結(jié)扎除食管(或管狀胃)、降主動(dòng)脈外、連同主動(dòng)脈外膜、椎前筋膜在內(nèi)的所有后縱隔組織(圖1)，然后切斷所結(jié)扎后縱隔組織束(圖2)，最后在切斷部位頭側(cè)以同樣方法再次結(jié)扎(圖3)，關(guān)胸前于前、后縱隔位置各留置胸腔引流管1根。術(shù)后予以禁食和完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，當(dāng)患側(cè)肺復(fù)張良好且胸液引流量≤150～200 ml/d時(shí)逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食脂肪食物，若胸液引流量未再次增加且胸液乳糜試驗(yàn)保持陰性者予以拔除胸腔引流管。

結(jié) 果

22例患者再次術(shù)后乳糜胸均緩解，其中1例術(shù)后因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而于術(shù)后第4天行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣，其余患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；所有患者出院后隨訪1年均無(wú)乳糜胸復(fù)發(fā)。

圖1 非解剖性整塊結(jié)扎除食管、主動(dòng)脈外的后縱隔組織

圖2 切斷所結(jié)扎的后縱隔組織束

圖3 在切斷部位頭側(cè)再次整塊結(jié)扎后縱隔組織束

乳糜胸患者因富含脂肪、蛋白、電解質(zhì)的乳糜液大量丟失不僅會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)功能障礙、水電解質(zhì)紊亂，還會(huì)因大量淋巴細(xì)胞丟失而導(dǎo)致免疫功能障礙，以往研究報(bào)道未經(jīng)正確治療的乳糜胸患者的死亡率可高達(dá)50.0%[3]。由于胸導(dǎo)管在后縱隔內(nèi)與食管、主動(dòng)脈等組織結(jié)構(gòu)之間關(guān)系密切,導(dǎo)致其在胸外科手術(shù)中容易被損傷，乳糜胸可見(jiàn)于幾乎所有類(lèi)型的胸外科手術(shù)后，如食管切除術(shù)、肺切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃等,據(jù)統(tǒng)計(jì)Ivor Lewis食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為1.0%～9.0%[4-5]；并且由于胸導(dǎo)管解剖變異的普遍性和多樣性，即使術(shù)中注意避免損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后仍存在發(fā)生乳糜胸的風(fēng)險(xiǎn)。因此雖然乳糜胸是胸外科術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥，但其預(yù)防和治療已越來(lái)越引起重視。

通過(guò)結(jié)扎胸導(dǎo)管以阻斷乳糜液繼續(xù)漏出是手術(shù)治療乳糜胸的基本原理，基于胸導(dǎo)管與食管、縱隔淋巴結(jié)之間解剖關(guān)系的密切性，目前主張?jiān)谶M(jìn)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的食管癌和肺癌根治術(shù)中，特別是術(shù)中已發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷者，建議進(jìn)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎以降低術(shù)后乳糜胸發(fā)生率[6-7]。對(duì)于保守治療無(wú)效的自發(fā)性乳糜胸，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)也是最終治療方法。但胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后部分患者仍出現(xiàn)乳糜胸復(fù)發(fā)，提示仍有胸導(dǎo)管主要分支破裂，而研究表明，胸導(dǎo)管主要分支破裂情況下繼續(xù)繼續(xù)保守治療的療效欠佳[8]；同時(shí)患者因手術(shù)、禁食、失血、乳糜液引流等多種不利因素導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀況較進(jìn)一步惡化，因此對(duì)于復(fù)發(fā)性乳糜胸應(yīng)進(jìn)行更積極的手術(shù)治療，觀察保守治療療效3～5天，當(dāng)乳糜液引流量持續(xù)>500 ml/d時(shí)應(yīng)考慮再次手術(shù)[9]。

目前對(duì)于胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸復(fù)發(fā)原因尚無(wú)定論，綜合分析其可能原因包括以下方面：(1)胸導(dǎo)管解剖變異導(dǎo)致結(jié)扎不全：胸導(dǎo)管的典型單一管道解剖類(lèi)型僅見(jiàn)于60%人群，而其余人群中胸導(dǎo)管解剖變異則多種多樣[10]，胸導(dǎo)管解剖變異的普遍性和多樣性顯著增加了因其主要分支未被完全結(jié)扎而導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；(2)手術(shù)方式不恰當(dāng)：胸導(dǎo)管管壁因缺乏基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞間隙更寬大而比靜脈管壁更薄弱，加上前次術(shù)后局部組織水腫而導(dǎo)致其管壁更加脆弱，結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)可能因縫線切割管壁而導(dǎo)致結(jié)扎部位再次破裂[11]；(3)局部廣泛分離操作導(dǎo)致胸導(dǎo)管出現(xiàn)新?lián)p傷。

我們?cè)诔Ｒ?guī)胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎手術(shù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)分離操作方法和手術(shù)目標(biāo)進(jìn)行了改進(jìn)：(1)非解剖性的分離操作方法：局部分離操作應(yīng)從正常組織結(jié)構(gòu)即胸主動(dòng)脈外膜、椎前筋膜以及食管(或管狀胃)等邊緣開(kāi)始，而非尋找胸導(dǎo)管及其破裂部位，這樣既能避免術(shù)中誤損傷正常組織結(jié)構(gòu)，又能避免廣泛分離導(dǎo)致胸導(dǎo)管再次損傷；(2)完全切斷后縱隔組織的手術(shù)目標(biāo)：手術(shù)目標(biāo)從結(jié)扎胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆袛嗪罂v隔組織，在整塊結(jié)扎方式基礎(chǔ)上將食管(或管狀胃)、脊柱與胸主動(dòng)脈之間連同主動(dòng)脈外膜、椎前筋膜、奇靜脈等在內(nèi)的所有后縱隔組織完全結(jié)扎并切斷，從而徹底消除胸導(dǎo)管異常分支殘留和術(shù)后側(cè)支循環(huán)再形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)阻斷乳糜液繼續(xù)漏出的目的。

手術(shù)徑路選擇同樣是困擾再次手術(shù)的重要問(wèn)題，尤其當(dāng)前次手術(shù)部位與術(shù)后乳糜胸復(fù)發(fā)不在同一側(cè)胸腔的情況下。以往研究認(rèn)為胸導(dǎo)管經(jīng)膈肌主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔時(shí)多位于脊柱右側(cè)，并且經(jīng)左胸徑路手術(shù)時(shí)因胸主動(dòng)脈和椎體遮擋會(huì)增加手術(shù)操作的難度，因此推薦經(jīng)右胸徑路手術(shù)[12]，但部分復(fù)發(fā)性乳糜胸患者因原手術(shù)影響而無(wú)法經(jīng)右胸徑路再次手術(shù)，我們采用經(jīng)原切口再次手術(shù)徑路，以減少再次手術(shù)對(duì)患者已受損肺功能影響，即不論乳糜胸復(fù)發(fā)部位是否與原手術(shù)側(cè)相同，均經(jīng)原手術(shù)切口再次手術(shù)；并且由于術(shù)中分離操作并不以尋找胸導(dǎo)管為目的，而在于完全結(jié)扎并切斷后縱隔組織，因此通過(guò)游離牽拉局部胸主動(dòng)脈和食管、調(diào)整后仰臥體位等輔助措施，即使在左胸徑路下同樣能夠達(dá)到完全結(jié)扎切斷后縱隔組織的手術(shù)目的。

非解剖性胸導(dǎo)管整塊結(jié)扎切斷手術(shù)方式也存在其局限性，由于術(shù)中奇靜脈被同時(shí)結(jié)扎切斷，因此對(duì)于合并肝硬化、食管-胃底靜脈曲張的患者，由于奇靜脈已成為腹腔及下肢靜脈回流重要途徑，結(jié)扎切斷后將增加術(shù)后肝功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于這類(lèi)復(fù)發(fā)性乳糜胸患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用本手術(shù)方式治療。

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(本文編輯:楊澤平)

Application of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax

ZUYukun,ZHANGNi,FUXiangning.

(DepartmentofThoracicsurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate the results of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax.Methods 22 patients suffered from recurrent chylothorax after original thoracic duct ligation surgery were enrolled and their clinical characteristics were collected,including previous thoracic surgical procedure, previous surgical approach,recurrent chylothorax side and postoperative complications.The probable causes of chylothorax recurrence were analyzed and targeted improvements were made,based on the traditional mass ligation procedure of the thoracic duct.Through the previous approach,non dissecting thoracic duct ligation combined with transection of the posterior mediastinal tissue,except esophagus and thoracic aorta,was applied during the reoperation for the recurrent chylothorax.Results All the patients were recovery form chylothorax after reoperations.There were no severe postoperative complications except one patient suffered from respiratory failure.All the patients discharged evenly without chylothorax recurrence during one-year follow-up period.Conclusion Recurrent chylothorax could be successfully and safely treated by non-anatomical mass ligation combined with transection of the thoracic duct,for the anatomical foundation of chylothorax recurrence had been eliminated.

recurrent chylothorax; non dissecting; mass ligation cutting; thoracic duct

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.009

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科

張霓，Email：zhangnidoc@vip.163.com

2017-01-01)