呼氣末正壓通氣對全麻機械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

蔣婧妍 高翔 俞盛輝

呼氣末正壓通氣對全麻機械通氣患者股靜脈橫截面積的影響

蔣婧妍 高翔 俞盛輝

目的 使用超聲技術(shù)觀察呼氣末正壓通氣（PEEP）對全麻患者股靜脈橫截面積（CSA）的影響。方法 對40例擇期全麻患者在麻醉誘導后行機械通氣，同時用超聲儀采集患者股靜脈圖像，記錄PEEP應用前后股靜脈CSA、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血管活性藥使用次數(shù)。結(jié)果 與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O時股靜脈CSA增加37%（P＜0.01）；使用PEEP10cmH2O后，患者HR無明顯改變（P＞0.05），MAP降低9.5%（P＜0.05）。所有患者均未使用麻黃堿或阿托品。結(jié)論 全麻機械通氣患者應用10cmH2O的PEEP能夠增加股靜脈CSA。

股靜脈 橫截面積 呼氣末正壓通氣 超聲檢查

股靜脈是臨床常用的深靜脈穿刺置管入路之一。研究表明，對于全麻機械通氣患者，呼氣末正壓通氣（PEEP）能夠增加頸內(nèi)靜脈橫截面積（CSA）從而有利于提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。但是，PEEP是否增加股靜脈CSA尚不清楚。因此，筆者擬通過超聲技術(shù)觀察PEEP10cmH2O對全麻機械通氣患者股靜脈CSA的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6至10月我院擇期全麻患者40例，男 22例，女 18例，年齡（43.1±6.6）歲，身高（1.65±0.06）m，體重（63.8±12.9）kg，ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＜30。排除標準：嚴重心血管疾病史、氣胸和肺大泡等肺部疾病史、穿刺部位感染、骨盆外傷史、髖關(guān)節(jié)活動障礙、腹部和盆腔疾病史、腹股溝手術(shù)或外傷史、下肢靜脈畸形、血栓形成、近期股靜脈穿刺置管史的患者。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者禁食12h，禁飲8h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，開放外周靜脈后予乳酸鈉林格液8ml/kg。靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg麻醉誘導并行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 0cmH2O。患者平臥，下肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（美國索諾聲公司）于短軸方向垂直腹股溝韌帶中點下方2cm處獲取右側(cè)股靜脈圖像，探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓，深度設定4cm。1min后設定PEEP為10cmH2O，并在同一位置再次獲取股靜脈超聲圖像。

1.3 觀察指標 在呼吸周期中股靜脈最大面積時凍結(jié)并保存超聲圖像，使用超聲內(nèi)置軟件測量股靜脈CSA，所有超聲圖像采集由同1位醫(yī)師操作進行；同時記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；當MAP較誘導前降低30%時，給予麻黃堿5mg；當HR低于45次/min時，予阿托品0.5mg，并記錄藥物使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者的右側(cè)股靜脈超聲圖像均清晰可見。與PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O股靜脈CSA顯著增加（t=5.79，P＜0.01）；PEEP 10cmH2O股靜脈CSA較前增加37%。使用PEEP前后，患者HR無明顯改變（t= 0.459，P＞0.05），所有患者均未給予阿托品；雖然所有患者均未給予麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時MAP降低9.5%（t=2.62，P＜0.05），詳見表1。

3 討論

較大的靜脈CSA有利于提高深靜脈穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，先前研究表明Valsalve動作、反向15°Trendelenburg體位和腹股溝壓迫等方法分別使股靜脈CSA增加40%、55.2%和35%[3-5]。最近針對右側(cè)頸內(nèi)靜脈的研究顯示，10cmH2O PEEP能使頸內(nèi)靜脈CSA增加41%[1]，結(jié)合Trendelenburg體位時可進一步增加至49.7%[2]。究其具體機制，氣道加壓后兩肺擴張，肺泡內(nèi)壓力增加，胸腔內(nèi)壓力也隨之增加，回心血量減少，靜脈回流受阻而擴張[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，平臥位時PEEP 10cmH2O使得右側(cè)股靜脈CSA增加37%；與Valsalve動作和腹股溝壓迫等方法相比，全麻機械通氣狀態(tài)下應用PEEP使操作者具有更好的主動性、可控性和可量化性，更加有利于穿刺置管操作。但本研究未進一步觀察PEEP結(jié)合反向Trendelenburg體位是否能夠進一步增加股靜脈CSA。

表1 PEEP對股靜脈CSA和血流動力學的影響

PEEP使得胸腔內(nèi)壓力增高進而導致回心血量的減少和肺的牽張反射，表現(xiàn)為心率減慢和血壓下降。本研究中，雖然所有患者均無需使用阿托品或麻黃堿，但是PEEP 10cmH2O時仍使得MAP下降9.5%。雖然這種現(xiàn)象在PEEP撤除后數(shù)分鐘內(nèi)恢復，但是對于本身存在嚴重心肺疾患或病態(tài)肥胖患者，應用PEEP時需謹慎[7]。

近年來，隨著超聲技術(shù)在血管穿刺中的應用逐漸普及，穿刺成功率得到顯著的提升[8]，這也使得增加股靜脈CSA相關(guān)技術(shù)似乎失去其原先的重要意義。但是，筆者認為這兩項技術(shù)本身并不矛盾，兩者聯(lián)合應用能夠進一步提高股靜脈穿刺的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，國內(nèi)仍有大量醫(yī)師通過傳統(tǒng)的解剖定位法進行股靜脈穿刺，故PEEP技術(shù)具有廣泛的臨床應用價值。

危重癥患者的股靜脈穿刺可能更加需要PEEP技術(shù)，但是本研究觀察對象均為無重要臟器疾患的患者；此外，本研究未評估股靜脈穿刺置管的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率；以上是本研究的主要不足之處。

綜上所述，全麻機械通氣患者應用PEEP能夠有效增加股靜脈CSA。

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2016-12-05）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2044

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俞盛輝，E-mail：ysh@nbyzyy.com