髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管并術(shù)后栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

陳文忠 鐘粵明 陳猛 李俊 張黎 羅國林 田紀(jì)云

髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管并術(shù)后栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

陳文忠 鐘粵明 陳猛 李俊 張黎 羅國林 田紀(jì)云

目的:探討雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管并術(shù)后栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值和意義。方法:168例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦分為觀察組及對(duì)照組。觀察組104例在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管，胎兒娩出后，胎盤分離前立即充盈球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)后返回介入科行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，并撤出球囊導(dǎo)管。對(duì)照組64例采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、24 h失血總量、術(shù)后住院時(shí)間及子宮切除率。結(jié)果:觀察組104例剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管均獲得成功，置入球囊導(dǎo)管過程中實(shí)際透視時(shí)間平均（74.2±14.3）s，X 射線照射劑量平均（23.6±3.8）mGy。未發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓和髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組(min：75.8±19.5 vs. 136.8±27.6, t=10.382 )、術(shù)中失血量低于對(duì)照組[ml:1148.0(1142.8）vs. 3054.7(1644.7), Z=13.346]、24 h失血總量低于對(duì)照組[ml:1468.4（1236.4）vs. 4653.2(1725.1), Z=7.532]、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(d：6.9±1.6 vs. 10.2±1.7，t=4.681），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組發(fā)生凝血功能異常、失血性休克、子宮切除的比例低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和死亡的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組切除子宮的6例，均與胎盤植入廣泛、胎盤穿透子宮肌層達(dá)漿膜層及胎盤無法剝離有關(guān)；對(duì)照組切除子宮的10例中7例與胎盤植入有關(guān)，3例與子宮收縮乏力有關(guān)。結(jié)論:剖宮產(chǎn)術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，術(shù)中暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈的方法，能明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血，降低子宮切除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效的方法。

兇險(xiǎn)性前置胎盤； 髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管； 動(dòng)脈栓塞

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入[1]。是產(chǎn)科臨床中引發(fā)大出血的主要急重癥之一，合并胎盤植入者在終止妊娠時(shí)常發(fā)生致命性大出血，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致失血性休克，危及生命。為了挽救患者生命，迅速有效地控制出血是治療的關(guān)鍵。以往常規(guī)止血手段主要是在已有較大量出血后使用宮腔紗條填塞或球囊填塞、子宮壓迫縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈或者骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)等。本院2012年10月—2016年11月采用剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管，術(shù)后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞治療兇險(xiǎn)性前置胎盤104例，并與同期行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的64例進(jìn)行對(duì)比分析，以期達(dá)到迅速控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的目的。

資料與方法

一、一般資料

本組104例均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)前均經(jīng)彩色超聲檢查或磁共振成像(MRI)檢查，并在術(shù)中明確診斷。全部采用剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管，術(shù)后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞治療，為觀察組；選擇同期在我院行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)但術(shù)前術(shù)后并不進(jìn)行介入治療的患者64例為對(duì)照組，2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較 [()、例（%）]

表1 2組一般資料比較 [()、例（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕次(次) 產(chǎn)次(次)前置胎盤位置 胎盤粘連、植入完全性前置 部分性前置 邊緣性前置 是 否觀察組 104 31.6±4.5 36.4±2.3 3.4±1.0 2.1±0.7 54（51.9%） 7(6.7%) 43(41.3%) 72（69.2%） 32（30.8%）對(duì)照組 64 29.5±4.1 37.2 ±2.1 3.2±0.9 1.9±0.6 39(60.9%) 3(4.7%) 22(34.4%) 38（59.4%） 26（40.6%）t值 0.846 1.852 0.561 0.489 1.357 1.702 P值 0.398 0.066 0.576 0.626 0.507 0.192

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、介入科、外科、血液科等制定診療計(jì)劃。準(zhǔn)備充足血源，術(shù)前放置輸尿管支架。對(duì)患者及家屬充分告知病情及風(fēng)險(xiǎn)。

2.觀察組操作方法：采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路置入動(dòng)脈鞘，透視下用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將雙腔取血栓球囊導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干。用稀釋對(duì)比劑充盈球囊（圖1），透視下造影(冒煙)證實(shí)球囊導(dǎo)管頭端位于髂內(nèi)動(dòng)脈主干（圖2），且球囊位置滿意后，即刻排空球囊，并記錄球囊充盈滿意時(shí)注入的液體量。將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，胎盤分離前充盈球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)術(shù)中具體情況，決定是否切除子宮。術(shù)后返回介入科行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（圖3），并撤出球囊導(dǎo)管。

3.對(duì)照組操作方法：患者至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)科醫(yī)生將胎兒取出、斷臍后，常規(guī)止血，根據(jù)術(shù)中具體情況，決定是否切除子宮或術(shù)后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

4. 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、24 h失血總量、術(shù)后住院時(shí)間、凝血功能是否異常、出現(xiàn)失血性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的比例、子宮切除率等，并記錄介入操作透視時(shí)間及X射線照射劑量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2組比較采用成組t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的資料如術(shù)中失血量、24 h失血總量等采用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別將球囊導(dǎo)管插至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，用稀釋對(duì)比劑充盈球囊 圖2 透視下造影(冒煙)證實(shí)球囊導(dǎo)管頭端位于髂內(nèi)動(dòng)脈主干 圖3 充盈球囊用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈

結(jié) 果

觀察組104例剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管均獲得成功，置入球囊導(dǎo)管過程實(shí)際透視時(shí)間28～156 s，平均(74.2±14.3)s，X射線照射劑量5.1～76.8 mGy，平均(23.6±3.8)mGy。未發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓、髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、24 h失血總量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，發(fā)生凝血功能異常、失血性休克、子宮切除的比例也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和死亡的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。觀察組有6例切除子宮，均與胎盤植入廣泛、胎盤穿透子宮肌層達(dá)漿膜層及胎盤無法剝離有關(guān)，1例胎盤植入廣泛并浸潤膀胱，行子宮全切+膀胱部分切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中失血9 000 ml，術(shù)后并發(fā)DIC、多器官功能衰竭而死亡。對(duì)照組切除子宮的10例中7例與胎盤植入有關(guān)，3例與子宮收縮乏力有關(guān)。

討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科臨床中引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后大出血的主要急重癥之一，近年來發(fā)生率明顯增加。當(dāng)合并胎盤粘連、胎盤植入時(shí)，常發(fā)生致命性大出血。文獻(xiàn)報(bào)道平均出血量3 000～5 000 ml，約90%的患者術(shù)中出血量超過3 000 ml，10%的患者超過10 000 ml，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上[2-3]。容易繼發(fā)休克、DIC、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命安全。

由于出血多且迅猛，導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不清，傳統(tǒng)的產(chǎn)科止血方法如子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的難度明顯增大，還有可能損傷輸尿管、膀胱等周圍組織器官。為了挽救患者生命，常采取子宮切除術(shù)[4]。而子宮切除意味著子宮的永久喪失，年輕婦女在心理上難以接受。且手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，若出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克并DIC，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步加大。

髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效控制產(chǎn)后出血[4-6]，但往往是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的一種補(bǔ)救辦法。因此，如何有效的控制兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血量，減少產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)師亟待解決的難題。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管是兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前的一種主動(dòng)干預(yù)措施[7-8]，因?yàn)樽訉m的血供90%來源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支，胎兒娩出即刻行充盈球囊可以暫時(shí)性阻斷子宮的主要血供，使出血明顯減少，有利于快速縫合止血，而且血流減少使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，刺激子宮收縮，壓迫血竇止血。術(shù)中失血量得到明顯控制，子宮切除率降低。本研究中，繼發(fā)失血性休克、DIC等并發(fā)癥的患者也明顯少于單純剖宮產(chǎn)組。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、24 h失血總量及術(shù)后住院時(shí)間比較 [、M（Q）]

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、24 h失血總量及術(shù)后住院時(shí)間比較 [、M（Q）]

Δ為確切概率法P值

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml) 24 h失血總量(ml)術(shù)后住院時(shí)間（d）凝血功能異常失血性休克彌漫性血管內(nèi)凝血 子宮切除 死亡觀察組 104 75.8±19.5 1148.0(1142.8) 1468.4(1236.4) 6.9±1.6 11（10.6%） 15（14.4%） 5（4.8%） 6（9.4%） 1（1.0%）對(duì)照組 64 136.8±27.6 3054.7(1644.7) 4653.2(1725.1) 10.2±1.7 24（37.5%） 31（48.4%） 6（9.4%） 10（18.0%） 1（1.6%）t或Z值 t=10.382 Z=13.346 Z=7.532 t=4.681 17.412 23.053 0.707 4.466 -P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.4 0.035 1Δ

由于髂內(nèi)動(dòng)脈的分支存在豐富的吻合血管，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干的球囊阻斷，分支血管并沒有閉鎖，血流可以通過交通支進(jìn)入子宮動(dòng)脈，發(fā)生再次出血。我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)后立即將患者送回介入科用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，明膠海綿顆粒閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，減少了產(chǎn)后出血量及大出血的發(fā)生。

在輻射防護(hù)方面，雖然國際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為吸收放射劑量小于200 mGy不會(huì)造成胎兒組織發(fā)育障礙[9-10]，本組預(yù)置球囊導(dǎo)管的操作所接受的X射線照射劑量為5.1～76.8 mGy，平均23.6 mGy，遠(yuǎn)低于200 mGy，但我們?cè)诓僮鬟^程中還是應(yīng)該盡量減少X射線照射量。具體操作過程中應(yīng)注意：（1）采用透視獲取影像資料；（2）縮小透視光圈；（3）短暫間斷透視，盡量縮短透視時(shí)間；（4）超滑導(dǎo)絲塑形，使其更容易進(jìn)入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（圖4）；（5）用射線防護(hù)用品遮擋非手術(shù)部位；（6）提高血管介入操作熟練程度。

綜上所述，對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，術(shù)中暫時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈的方法，能明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血，降低子宮切除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效的方法。但對(duì)于卵巢動(dòng)脈和(或)髂外動(dòng)脈異位供血較豐富的病例（圖5），髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵也有其局限性，此時(shí)行髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊封堵是否更具優(yōu)勢(shì)，有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。

圖4 超滑導(dǎo)絲塑形，使其更容易進(jìn)入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈

圖5 卵巢動(dòng)脈和(或)髂外動(dòng)脈異位供血較豐富

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The application of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesarean section

Chen Wenzhong，Zhong Yueming，Chen Meng，Li Jun，Zhang Li，Luo Guolin，Tian Jiyun. Department of Interventional Radiology, The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

Chen Meng，Email: cwzdsa@sina.com

Objective:To evaluate the clinical value of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesaren section.Methods:168 patients with pernicious placenta previa were selected, among which, 104, as the observation group, were preset with bilateral internal iliac artery balloon catheter, followed by cesarean section. After cesarean section, these women underwent bilateral internal iliac artery embolization. In another group, the remaining 64 patients

regular cesarean section as the control group. The clinical data of two groups , including the time for caesarean section, the amount of blood loss during operation, the amount of blood loss within 24 hours after operation, postoperative hospital stay and the hysterectomy rate were analyzed and compared.Results:In the observation group, all patients obtained satisfactory results. No serious complications, such as lower limb arterial thrombosis and the iliac artery aneurysm, occurred. The time for operation ranged at (75.8±19.5) min，the amount of blood loss during operation and within 24 hours reached to （1148.0±1142.8） ml，and （1468.4±1236.4）ml, respectively，the hospital stay after operation averaged at (6.9±1.6) days and the hysterectomy occurred in 6 patients （9.4%）. In the control group, the time for operation ranged at (136.8±27.6) min, the amount of bloodloss during operation and within 24 hours reached to （3054.7±1644.7） ml, and （4653.2±1725.1） ml, respectively, the hospital stay after operation averaged at (10.2±1.7) days and the hysterectomy occurred in 10 patients （18%） with a significant statistical difference（P＜0.05）. Among the 16 hysterectomy patients, 6 from the observation group were associated with placenta increta, and the placenta penetrating through myometrium to percreta, making it untearable, while in the .control group of 10 hysterectomies, 7 cases were associated with placenta increta, 3 associated with uterine contractions fatigue.Conclusion:For patients with pernicious placenta previa, the temporary balloon occlusion of the internal iliac artery in cesarean section is a safe and effective technique, which can reduce the relative complications, such as the volume of bleeding and the risk of hysterectomy, thus, it can be used as a feasible method.

Pernicious placenta previa; Internal iliac artery occlusion ; Arterial embolism

2017-04-08）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.003

650011 昆明市第一人民醫(yī)院介入科

陳猛，Email: cwzdsa@sina.com

陳文忠，鐘粵明，陳猛，等. 髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊導(dǎo)管并術(shù)后栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（3）：135-138.