小柴胡湯加減在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床應(yīng)用體悟

葛偉韜，劉珍珠，孫永生，高云

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700

小柴胡湯加減在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床應(yīng)用體悟

葛偉韜1，劉珍珠2，孫永生1，高云1

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700

小柴胡湯出自《傷寒論》，為治療少陽病之主方，根據(jù)方證對應(yīng)的原則，臨床運(yùn)用本方加減治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹、疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥取得很好的療效。

小柴胡湯；人工膝關(guān)節(jié)置換；方證對應(yīng)

小柴胡湯出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成，為和解少陽之主方，主要治療因邪犯少陽所致經(jīng)氣不利，正邪紛爭，出現(xiàn)往來寒熱、口苦、咽干、不欲飲食等癥。筆者臨證結(jié)合《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，根據(jù)患者病情，抓其主癥，方證對應(yīng)，隨癥加減，取得很好療效。茲結(jié)合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3則案例介紹如下。

1 典型病例

案例 1：患者，女，54 歲。全身多處小關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛 20余年，伴左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限 2月余，門診以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎于 2016 年 3 月 17 日入院?；颊弑惠喴瓮迫氩》浚笙リP(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，左膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，腫脹，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度左 30°～70°、右 0°～100°，左膝關(guān)節(jié)無法伸直，痛苦難忍，遂行左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)?；颊咝g(shù)后腹脹、惡心欲吐、食欲較差，平時(shí)常服用藥酒，給予杜冷丁鎮(zhèn)痛，效果不佳，切口疼痛明顯，難以忍受，無法入睡，切口滲出較少，引流不暢，患肢腫脹明顯，皮下可見大量散在瘀斑，舌苔白，脈弦滑。查雙下肢靜脈彩超示：雙小腿肌間靜脈血栓形成。辨證：肝腎不足，氣滯血瘀。治法：疏肝行氣、活血化瘀。擬方：柴胡 15 g，黃芩、人參（燉）、法半夏、茯苓、澤瀉、白術(shù)、延胡索各10 g，甘草、生姜、大棗各 6 g，三七粉（沖）5 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥3劑后，疼痛明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐改善，食欲增加，患肢腫脹減輕，皮下瘀血進(jìn)行性縮小，但腹脹仍較明顯，二便正常。守方去人參、大棗，加黨參、川芎、當(dāng)歸、枳殼各 10 g。繼服 7 劑后，患者無特殊不適，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和血供良好。切口生長良好，無明顯紅腫或滲出。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，可下床活動(dòng)，行走良好。

按：本案患者術(shù)后疼痛劇烈，腫脹明顯，兼腹脹，惡心嘔吐，舌苔白，脈弦滑。因術(shù)后患肢關(guān)節(jié)腔出血較多，皮下瘀斑嚴(yán)重，若給予單純的活血化瘀，則易增加出血風(fēng)險(xiǎn)；若單純止血，則易增加血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且患者平素經(jīng)常飲用藥酒，多酒之人，常規(guī)止痛效果不佳。肝藏血，主血液之輸布，三焦為氣血運(yùn)行之通路。筆者觀其脈證，有腹脹、惡心嘔吐、舌苔白、脈弦滑之少陽主癥，故選用小柴胡湯加減疏肝理氣、暢達(dá)三焦，加茯苓、澤瀉、白術(shù)以增強(qiáng)健脾利水消腫之功，延胡索止痛，三七粉活血而不留瘀。待患肢疼痛、腫脹減輕后，因腹脹明顯，故去人參、大棗，以防滋膩礙胃，加枳殼、川芎行氣活血；考慮患者術(shù)后正氣受損，氣血不足，加黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血。

小柴胡湯本非消腫止痛之方，然抓其主癥，方證結(jié)合，隨證加減，可起到意想不到的效果。值得注意的是，術(shù)后患者多正氣不足，氣血兩虛，雖宜予補(bǔ)益之品，但用藥后常伴發(fā)腹脹，食欲不振，故臨證用藥需防補(bǔ)益之品滋膩礙胃。

案例 2：患者，男，75 歲。2016 年 4 月 29 日以雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎收入院，行右膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。體溫晨起正常，傍晚體溫高達(dá) 39 ℃左右，夜不能寐?；贾虚_引流量較多，無明顯腫脹，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和血供良好，肛門尚未排氣。因年齡較大，患者術(shù)前即存在低蛋白血癥，術(shù)后出血較多，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥；另外，患者交叉配血顯示為不規(guī)則抗體陽性，無法找到匹配血源，難以及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，導(dǎo)致免疫力下降，易于發(fā)生切口感染?？滔拢好嫔龅诳嘌矢?，惡心嘔吐，往來寒熱，大便不通，小便正常，舌苔淡白，脈弦細(xì)。辨證：氣血虧虛，肝郁氣滯。治法：補(bǔ)益氣血、疏肝行氣。擬方：柴胡 20 g，黃芩、人參（燉）、法半夏各 15 g，茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、桃仁各 10 g，甘草、生姜、大棗各 6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥3劑后，患者體溫恢復(fù)正常，惡心嘔吐減輕，飲食明顯改善。因未遵醫(yī)囑而進(jìn)食兩大碗水餃后，腹脹加重，大便不通，惡心嘔吐加重。遂立即擬柴胡加芒硝湯：柴胡 20 g，黃芩、人參（燉）、甘草、生姜各 12 g，法半夏 10 g，大棗 6 g，芒硝（后下）6 g。服 1 劑后，大便得解，腹脹減輕，3 劑后諸證皆除。后予補(bǔ)益氣血之品鞏固療效。

按：本案為老年患者，本有體虛正氣不足，術(shù)后出血更傷元?dú)猓譄o法找到匹配血源，西醫(yī)尚無有效治療方法。通過患者往來寒熱明顯、口苦咽干、惡心嘔吐、大便不通、面色黯淡、舌苔淡白、脈弦細(xì)等，辨證為少陽病兼氣血兩虛，故治以小柴胡湯加茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸、黨參養(yǎng)血滋陰，桃仁活血通便。方從法出，藥隨方定，故效果滿意。

本案患者術(shù)后尚未排氣，說明消化道功能尚未恢復(fù)，故囑其少量流質(zhì)飲食。但未遵醫(yī)囑而進(jìn)用不利于消化之物，致惡心嘔吐如前、腹?jié)M加重、大便不通。細(xì)辨之，結(jié)合《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利……潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”，方證合參，遂按原方擬方，用柴胡加芒硝湯和解少陽，且芒硝軟堅(jiān)通便。因患者正氣虛弱，氣血兩虛，故較之大柴胡方，去大黃、枳實(shí)，避免滌蕩破滯太過，用人參、甘草益氣和中。

值得注意的是，本案見患者大便不通切不可妄加通便之大黃、枳實(shí)等，因其術(shù)后本已氣血虧虛，正氣不足，若見大便不通即予承氣湯、大柴胡湯之類，必更傷正氣，病必不除，甚至加重。

案例 3：患者，女，66 歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重1周，以“雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎（左側(cè)較重）”于 2016 年 5 月 3 日收入院。行左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和血供良好，雙下肢無明顯腫脹。術(shù)后第2日，患者未受風(fēng)寒而出現(xiàn)失眠，頭痛，惡心，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，其他無異常?？滔拢夯颊呔}默呆坐，精神不振，滿臉愁容，舌淡白，脈弦細(xì)，重按無力。病史：患者因夫妻感情不和而兩地分居，加之家庭條件不好，致心情長期抑郁。辨證：肝郁氣滯，氣血不足。治法：疏肝行氣、補(bǔ)益氣血。擬方：柴胡 20 g，龍骨（先煎）、黃芩、生姜、琥珀粉（沖）、人參（燉）、桂枝、茯苓各 15 g，法半夏、大黃、牡蠣（先煎）各10 g，大棗 6 g。水煎服，每日 1 劑，早晚分服。服藥3劑后，頭痛、惡心、嘔吐等明顯緩解，遂守方繼服7劑而愈；另囑其放松心情，以善其后。

按：本案患者術(shù)后出現(xiàn)失眠、頭痛、惡心、嘔吐等，乃情志不暢、肝氣不舒所致。肝主情志，膽喜疏泄、藏精汁、主決斷、寄相火，有調(diào)暢情志作用。肝膽功能正常，精汁方能排泄有規(guī)律，則陽明之氣可降，太陰之氣可升，收納運(yùn)化才能正常，精神愉悅而少憂郁。本案患者素來情志不佳，日久致肝郁氣結(jié)，肝膽疏泄失司，加之術(shù)后精神緊張，故出現(xiàn)上述癥狀。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯加減變化而來，方以小柴胡湯和解少陽，扶正祛邪；加大黃清泄在里之郁熱；考慮鉛丹有毒，故以琥珀代之，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。終獲滿意療效。通過本案，筆者體悟出臨床應(yīng)抓主證，詳查病因，隨癥加減；另外，醫(yī)患應(yīng)及時(shí)溝通，在用藥同時(shí)，不能忽視心理、飲食等其他因素的影響。

2 討論

上述3則雖均為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后案例，主要臨床表現(xiàn)不盡相同，但觀其脈證，均有腹脹、口苦、咽干、往來寒熱、默默不欲飲食、舌苔白、脈弦等少陽主證表現(xiàn)，故用小柴胡湯加減治療均獲良效。由此可見，臨床上人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中醫(yī)辨證論治頗具優(yōu)勢。當(dāng)然，臨證應(yīng)靈活機(jī)變，對復(fù)雜癥狀要考慮周全，抓其主證，隨證加減，方可獲效。

Understanding of Clinical App lication of M odified Xiaochaihu Decoction in Artificial Total CAI Yan-yang1, LAI Ding-yuan1,

GE Wei-tao1, LIU Zhen-zhu2, SUN Yong-sheng1, GAO Yun1(1. Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102; 2. Institute of Basic Research in Clinical Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Xiaochaihu Decoction comes from Shang Han Lun, which is a main formula for Shaoyang diseases. According to the principle of prescriptions corresponding to syndromes, the clinical application of modified Xiaochaihu Decoction for the treatment of swelling, pain, nausea, vom iting, bloating, and constipation after artificial total knee arthroplasty can achieve good efficacy.

Xiaochaihu Decoction; artificial total knee arthroplasty; prescriptions corresponding to syndromes

R272.968.4

A

1005-5304(2017)08-0111-02

2016-07-13；編輯：梅智勝）

中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目(ZZ0808006)

高云，E-mai l：gaoyun70@163.com

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.026