某三級醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用分析*

覃柳鳳，汪洋清，韋 賢△

（1.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000； 2.廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300）

·合理用藥·

某三級醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用分析*

覃柳鳳1，汪洋清2，韋 賢1△

（1.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000； 2.廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300）

目的 促進圍手術期抗菌藥物的合理使用。方法 回顧性分析某三級醫(yī)院2015年1月至6月和2016年1月至6月3種Ⅰ類切口手術（甲狀腺手術、乳腺手術、斜疝手術）抗菌藥物的使用情況和合理用藥指標。結果 抗菌藥物使用率兩年同期（17.20%，14.53%）均在標準范圍內；無指征用藥率由58.14%升至61.90%，2016年1月至6月選用藥物不合理率、用藥時機不合理率、用藥療程不合理率分別為16.67%，7.14%，42.86%，分別低于上年同期的39.53%，30.23%，55.81%，無聯(lián)合用藥情況。結論 該院3種Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用率符合國家的要求，藥物選擇、用藥時機、用藥療程不合理現(xiàn)象有好轉，但仍有待改善，建議院方進一步加強對Ⅰ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物的監(jiān)管力度，促進合理用藥。

Ⅰ類切口手術；圍術期；抗菌藥物；預防性用藥；合理用藥

臨床實踐證明，圍手術期預防性應用抗菌藥物在增加手術安全性、提高切口愈合率、預防術后感染等方面效果顯著[1]。加強對Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用情況的監(jiān)管是全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要內容，也是每個醫(yī)院臨床藥學和感染學工作的重要內容。國家出臺了很多強制性政策和相關指南，但圍術期抗菌藥物的不合理使用形勢依舊嚴峻，近年來臨床圍手術期抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象仍普遍存在[2]。為了解某院Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物使用情況及各項活動實施后的改善效果，本研究中回顧性分析了該院3種Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防性使用情況，旨在為臨床抗菌藥物的合理應用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

利用病案系統(tǒng)提取醫(yī)院2015年1月至6月3個科室全部Ⅰ類切口手術出院病歷，再篩選出3種Ⅰ類切口手術（甲狀腺手術、乳腺手術、斜疝手術）患者資料，共250例，其中不包括與手術無關的感染等治療性使用抗菌藥物的病例。2016年1月至6月篩選方法同上，篩選出上述3種Ⅰ類切口手術患者資料，共289例。

1.2 方法

根據(jù)篩選出的患者病歷號查詢患者情況，包括性別、年齡、手術名稱、術后有無感染、抗菌藥物應用情況（用藥指征、選用藥物及用法用量、用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥），評價Ⅰ類切口手術預防用藥的合理性，運用Excel表格對收集的信息和數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 評價標準

根據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）[3]、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（以下簡稱“38號文件”）[4]等相關文件，制訂抗菌藥物合理用藥的評價標準，見表1。

表1 圍手術期Ⅰ類切口預防用藥合理性評價標準

2 結果

2.1 患者一般情況及抗菌藥物使用情況

結果見表2。2個時間段抗菌藥物使用率依次為17.20%和14.53%。

2.2 無指征用藥

使用抗菌藥物患者中，2015年1月至6月無指征用藥25例（58.14%），2016年1月至6月無指征用藥26例（61.90%）。

2.3 用藥種類及頻率

2015年1月至6月預防性使用抗菌藥物共6類10種，其中第1代、2代頭孢菌素類占60.47%；2016年1月至6月預防性使用抗菌藥物5類6種，其中第1代、2代頭孢菌素類占83.33%。詳見表3和表4。

2.4 用法用量不合理

在使用抗菌藥物的病例中，2015年 1月至 6月有2例患者使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀劑量過大，2016年1月至6月有1例患者使用注射用頭孢替安劑量過大；無給藥途徑不合理現(xiàn)象。

2.5 用藥時機及療程

2015年1月至6月使用抗菌藥物的患者中，術前0.5～1 h給藥30例（69.77%），用藥療程＜24 h 19例（44.19%）；2016年 1月至 6月相應數(shù)據(jù)為 39例（92.86%），24例（57.14%）。詳見表5和表6。

表2 Ⅰ類切口手術患者一般情況及抗菌藥物使用情況

表3 2015年1月至6月抗菌藥物使用種類及頻率

表4 2016年1月至6月抗菌藥物使用種類及頻率

2.6 聯(lián)合用藥情況

前述2個時間段均無聯(lián)合用藥病例。

2.7 術后感染情況

2016年1月至6月預防性使用抗菌藥物患者中，有1例患者因術后切口有滲出，白細胞、中性粒細胞比例升高而延長使用抗菌藥物時間。

3 討論

3.1 總體評價

該院2015年1月至6月和2016年1月至6月圍手術期抗菌藥物預防性使用率分別為 17.20%和14.53%，均符合國家要求的小于30%[5]，但仍有使用不合理現(xiàn)象。

3.2 分析

3.2.1 無指征用藥

根據(jù)《原則》，Ⅰ類手術為清潔手術，手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的的器官。手術部位無污染，通常無需預防性使用抗菌藥物。但下列情況除外：手術范圍大，手術時間長，污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重；異物植入手術；有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。但要注意，預防用藥不能代替嚴格的無菌操作，符合國家規(guī)定的標準的手術間、嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作及術中保溫和血糖控制在預防術后感染的作用不可忽視[6]。調查發(fā)現(xiàn)，2個時間段無指征用藥比例均較高且無下降趨勢。原因很多，其中之一是醫(yī)師認知水平不足?！对瓌t》明確指出，腹股溝斜疝修補術（包括疝片修補術）患者原則上無需預防使用抗菌藥物，但調查發(fā)現(xiàn)，該院許多醫(yī)師認為疝片修補術屬于異物植入手術，有預防使用抗菌藥物指征?？梢?，這些臨床醫(yī)師對《原則》熟悉度不夠，對用藥指征把關不嚴，對抗感染信心不足。另一方面也說明醫(yī)院藥學部門對圍手術期預防用藥指征的宣傳力度不夠，某些醫(yī)生錯誤的觀點未得到及時糾正。

表5 2015年1月至6月抗菌藥物用藥時機與療程（例）

3.2.2 藥物選擇不合理

在本研究中涉及的3種手術均為Ⅰ類切口手術，手術部位感染的病原菌主要為是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）[7]?！对瓌t》規(guī)定，圍手術期Ⅰ類切口手術預防用藥均首選第1代、2代頭孢菌素類，對頭孢菌素類過敏者，針對革蘭陽性菌可選萬古霉素、去甲萬古霉素和克林霉素。第1代、2代頭孢菌素類安全性高、價格普遍低廉，對Ⅰ類切口手術部位感染的主要病原菌有強大殺滅作用。調查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生使用第3代頭孢菌素類、頭霉素類和β－內酰胺酶抑制劑作為預防用藥，其中，使用頭孢他啶和頭孢美唑用藥起點高。頭孢他啶對革蘭陰性腸桿菌科細菌效果較革蘭陽性菌強，用于Ⅰ類切口手術預防感染并無優(yōu)勢[8]；頭孢美唑抗菌譜與第2代頭孢菌素類相仿，但其有抗厭氧菌作用，主要針對革蘭陰性桿菌或混合菌感染治療，不宜預防性用藥[9]。阿莫西林克拉維酸鉀為青霉素復方制劑，用于預防手術感染不占優(yōu)勢，不能降低手術部位感染發(fā)生率[10]。

2015年1月至6月第1代、2代頭孢菌素類使用率為60.47%，2016年1月至6月則升至83.33%，說明醫(yī)生選擇藥物越來越規(guī)范。但2個時間段五水頭孢唑林使用頻次均最高，不值得推薦。有分析指出[11]，兩種頭孢唑林預防Ⅰ類切口圍手術期感染的的療效與安全性均較好，但頭孢唑林的經濟性較五水頭孢唑啉更佳。此外，個別患者急診手術預防用藥時，醫(yī)生可能會出于節(jié)約時間及擔心使用頭孢菌素類可能引發(fā)過敏反應而無足夠人員參與搶救的角度考慮而預防性使用過敏反應少的克林霉素，這不值得提倡。只有在對第1代、2代頭孢菌素類過敏，且針對革蘭陽性菌才可預防性使用克林霉素。調查中發(fā)現(xiàn)，4例患者預防性使用克林霉素，且均是在未作第1代、2代頭孢菌素類藥物皮試的情況下使用，明顯不符合《原則》要求。對此，醫(yī)院應加大臨床宣傳力度，促進合理用藥。

3.2.3 用法用量不合理

調查發(fā)現(xiàn)，3例患者抗菌藥物使用超劑量。其實，盲目地超劑量使用抗菌藥物并不能增強抗菌效果，反而會增加藥品不良反應和毒副反應，導致耐藥菌株增加，損害患者的利益，違反用藥的安全原則，也會增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率[12]。醫(yī)生要高度重視此問題，用藥時要嚴格遵守說明書，更要留意其修改情況，尊重其權威地位。個別醫(yī)師對藥學知識掌握不夠，對超劑量使用抗菌藥物帶來的危害認識不足，對細菌耐藥的問題未提高警惕，更未關注當今社會發(fā)展面臨的日益嚴重的細菌耐藥問題。2016年9月在杭州舉行的G20峰會公報列舉闡述的影響世界的深遠因素，抗生素耐藥性位列其中，已成為國際社會高度關注的問題。臨床藥師更要提高自身水平，積極干預，與臨床科室醫(yī)務人員一起，杜絕本院抗菌藥物的超劑量使用。

3.2.4 用藥時機不合理

用藥時機的選擇關系到藥物能否發(fā)揮最大預防效果。術前0.5～1 h給藥可保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物濃度足以殺滅手術過程中沾染的細菌。術后給藥則會錯過細菌發(fā)生污染或定植的時機，達不到預防效果[13]。調查發(fā)現(xiàn)，2015年1月至6月術前0.5～1 h給藥患者占69.77%，2016年1月至6月這一數(shù)據(jù)升至92.86%，表明該院大部分醫(yī)師能正確把握用藥時機，且這種意識逐年明顯加強。

3.2.5 用藥療程過長

Ⅰ類清潔手術預防用藥療程不應超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h，手術時間較短（＜2 h）的清潔手術術前給藥1次即可。延長用藥時間，不但不能降低切口感染率，反而會增加耐藥菌的產生和二重感染的機會[14－15]。該院2015年1月至6月和2016年1月至6月用藥療程＜24 h患者比例分別為44.19%，57.14%，用藥療程＞24 h患者比例分別為55.81%，42.86%，用藥療程明顯過長，雖然用藥療程＞24 h的患者數(shù)有下降趨勢，但所占比例仍較高，遠達不到預期效果。調查中發(fā)現(xiàn)，該院多數(shù)醫(yī)師因擔心患者發(fā)生術后感染，即使術后患者無任何感染指征，仍繼續(xù)用藥預防感染。這一錯誤有待今后的工作中改進。

3.3 改進

與2015年同期相比，2016年上半年該院抗菌藥物預防性使用率、藥物選擇、用藥時機均有改善，但仍存在進步空間，在用藥指征、用藥療程方面仍存在明顯不合理現(xiàn)象，仍需認真貫徹實施“38號文件”、《原則》，并積極響應抗菌藥物臨床應用專項整治活動。藥事管理委員會處方點評小組定期對Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的預防應用進行點評，并將結果上報質控部門，對不合理使用實行懲罰制度；臨床藥學室應定期組織專業(yè)人員到臨床科室宣教，促進抗菌藥物的合理使用。

調查中僅發(fā)現(xiàn)1例患者在預防性使用抗菌藥物的情況下出現(xiàn)術后感染，這可能與患者的身體條件有關，當然也不能排除醫(yī)院的環(huán)境影響，在此建議醫(yī)院多在環(huán)境衛(wèi)生和術后護理方面投入人力物力，如醫(yī)護人員應在規(guī)定時間內替患者更換敷料，在接觸患者切口前后要正確洗手等，采取積極措施預防醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，該院仍存在Ⅰ類切口手術預防用藥不合理現(xiàn)象，但該情況逐年明顯改善。對于一些短期難以糾正的頑固問題，筆者建議在醫(yī)院層面出臺相關的強制性文件，約束臨床抗菌藥物的不合理使用，促進其規(guī)范化。醫(yī)院應該把抗菌藥物尤其是圍手術期預防使用抗菌藥物的監(jiān)管長期化，逐步建立健全本院抗菌藥物臨床應用管理機制，鼓勵并要求臨床藥師深入各臨床科室開展宣教、培訓工作，與各科醫(yī)務人員一起學習相關文件和資料，定期抽查圍術期抗菌藥物的預防使用情況并及時反饋，采取相應辦法處理，增強醫(yī)務人員規(guī)范使用抗菌藥物的意識，杜絕濫用。

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[5]衛(wèi)生部辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號.

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Analysis of Perioperative Use of Antibacterials During Perioperative Period of TypeⅠIncisions in a Hospital

Qin Liufeng1，Wang Yangqing2，Wei Xian1
（1.Youjiang Medical University for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000； 2.The First People′s Hospital of Hechi，Hechi，Guangxi，China 546300）

Ob jective To promote the rational use of antibacterials during perioperative period.M ethods The utilization of antibacterials and rational drug use in 3 kinds of typeⅠincision operations（thyroid surgery，breast surgery and indirect inguinal hernia）from January to June 2015 and June to January 2016 in a grade three hospital were analyzed retrospectively.Resu lts The use rates of antimicrobial agents were in the standard range during the same period of two years（17.20%，14.53%），the rate of non－indicative medication increased from 58.14% to 61.90%.From January to June 2016，the irrational rate of drug use，the irrational rate of medication timing，and the irrational rate of medication course were 16.67%，7.14% and 42.86%，respectively，which were significantly lower than 39.53%，30.23% and 55.81% in the same period last year.There was no combination medication.Conclusion The usage of perioperative antimicrobial prophylaxis in the hospital accordance with national requirements，the irrational phenomenon of drug choice，medication timing and medication course has been improved，but they still need to be improved.The hospital should further strengthen the supervision of prophylactic use of antibacterials during perioperative period of typeⅠincisions to promote rational use of antibiotics.

typeⅠincision operation；perioperative period；antibacterials；preventive use of drugs；rational drug use

R969.3；R978.1；R952

：A

：1006－4931(2017)12－0088－04

2016－12－23；

2017－02－13)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.026

廣西高等教育教學改革項目[2015JGB342]；廣西重點學科藥物代學建設項目[桂教科研(2013)16號]。

覃柳鳳（1995－），女，壯族，廣西河池人，在讀大學本科，（電子信箱）1173915930＠qq.com。

△通訊作者：韋賢（1981－），男，壯族，廣西都安人，碩士研究生，執(zhí)業(yè)藥師，副教授，主要從事高校藥學教育，(電子信箱)wei700＠126.com。