醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與研究

李怡樂+李津+劉麗麗

【摘要】目的：作者從醫(yī)院工作實(shí)際出發(fā)，對近年來的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的分析總結(jié)及對策性研究，特別是對三級甲等醫(yī)院的疾病構(gòu)成特點(diǎn)、疾病的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和次均費(fèi)用等?？偨Y(jié)出了，在分級診療制度的指導(dǎo)下，應(yīng)用“病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)法”，進(jìn)一步充實(shí)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：管理研究：病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)法

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

寶雞市中心醫(yī)院是寶雞地區(qū)唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院和“關(guān)天經(jīng)濟(jì)區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心”；承擔(dān)著本地區(qū)“搶救生命、提高生活質(zhì)量、健康水平，保障和發(fā)展生產(chǎn)力，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展”等主要任務(wù)。是寶雞市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，是寶雞地區(qū)唯一一所國家醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年均醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院人次占全院人次的85.63%。

近年來，醫(yī)院作為全國首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的三級試點(diǎn)醫(yī)院之一，在院黨政組織的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和等級醫(yī)院評價(jià)評審等有關(guān)工作，始終堅(jiān)持“以病人為中心、以疾病為中心、全心全意為病人服務(wù)”的工作方針和“讓群眾滿意、政府放心”的工作目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院在本地區(qū)的功能、任務(wù)與技術(shù)特點(diǎn)（內(nèi)科治療外科化，外科治療腔鏡化），重基礎(chǔ)、抓落實(shí)、出經(jīng)驗(yàn)、出成果和出效益，積極推進(jìn)了本地區(qū)乃至全國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

一、資料與分析

從上表看出，2016年，我院收住醫(yī)療保險(xiǎn)患者51422人次，較2015年增長1245人次，環(huán)比增長2.48%；2015年為50177人次，較2014年增長1594人次，環(huán)比增長3.28%；2016年人次增速與2015年比較，相對平穩(wěn)。2016年醫(yī)療總費(fèi)用59399.08萬元，較2015年增長3422.69萬元，環(huán)比增長6.11%；2015年為55976.39萬元，較2014年增長4017.38萬元，環(huán)比增長7.73%；2016年醫(yī)療總費(fèi)用增幅較2015年下降了1.62%，增幅在可控范圍內(nèi)。2016年次均費(fèi)用11551.30元，較2015年增長395.51元，環(huán)比增長3.55%，2015年次均費(fèi)用11155.79，較2014年增長460.89，環(huán)比增長4.31%；2016年與2015年次均費(fèi)用增幅相比，相對穩(wěn)定、科學(xué)合理。近三年平均住院日依次為11、10、10天，符合等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；藥占比依次為34.64%、30.57%、26.44%，藥品比例持續(xù)下降，客觀、合理；耗材比依次為11.83%、11.60%、12.97%，相對平穩(wěn)，無差異；檢查化驗(yàn)比依次為27.38%、29.91%、32.16%，相對穩(wěn)定，充分說明在控制藥品和耗材費(fèi)用的同時(shí)，科學(xué)合理的檢查，監(jiān)控與規(guī)范了醫(yī)療程序；治療比依次為19.66%、12.92%、21.69%，2016年和2014年比例穩(wěn)定，而2015年相對偏低，筆者認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低。

二、典型病例：

李某，男性，61歲，醫(yī)保患者，收住神經(jīng)內(nèi)科一科轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。住院號00367843，以“1.右側(cè)額顳頂葉急性大面積腦梗死 2.顱內(nèi)動脈粥樣硬化并狹窄 3.高血壓病2級 很高危組 4.2型糖尿病 5.頸內(nèi)動脈狹窄 （右） 6.腰椎間盤突出癥 7.心律失常：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 8.肺部感染?！比朐?，住院31天。醫(yī)療費(fèi)總計(jì)67323.85元，其中：藥品費(fèi)16931.75元，占醫(yī)療總費(fèi)用的25.15%；檢查化驗(yàn)費(fèi)17531.00元，占醫(yī)療總費(fèi)用的26.04%；特殊材料費(fèi)（生物硬腦膜+中心靜脈套件+吸氧管+壓力傳感器+特殊電極+肝素帽等）8557.41元，占醫(yī)療總費(fèi)用的12.71%；治療手術(shù)費(fèi)21920.70元，占醫(yī)療總費(fèi)用的32.56%；護(hù)理費(fèi)1222.00元，占醫(yī)療總費(fèi)用的1.82%；其他費(fèi)用1161.00元，占醫(yī)療總費(fèi)用的1.72%。入院后在神經(jīng)內(nèi)科一科予以對癥治療，于2016年4月24日因急性大面積腦梗塞轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。轉(zhuǎn)科后急診完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，同時(shí)急診全麻下行“剖顱探查：壞死腦組織清除、去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測，靜脈輸液止血、營養(yǎng)神經(jīng)、防治感染、預(yù)防癲癇、抑酸等治療，預(yù)防長期臥床并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，密切觀察病情變化。病情穩(wěn)定后搬出監(jiān)護(hù)室，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦供血等治療，監(jiān)測并控制血壓血糖，予以電子生物反饋療法、康復(fù)鍛煉及針灸促偏癱肢體功能恢復(fù)?；颊咴谥委煼矫嫦群笾饕褂昧恕白⑸溆眯∨Ｑサ鞍滋崛∥铮?4.15元/支）”、“吡拉西坦氯化鈉注射液（36.30元/瓶）”、“注射用鹽酸氨溴索（8.60元/支）”、“注射用血栓通（33.10元/支）”、“注射用纖溶酶（61.45元/支）”、“注射用頭孢硫脒（27.09元/支）”、“依達(dá)拉奉注射液（36.00元/支）”、“馬來酸桂哌奇特注射液（38.34元/支）”、“甘露醇注射液（3.37元/瓶）”、“丹參川芎嗪注射液（39.50元/支）”、“奧美拉唑注射液（33.04元/支）”等藥品16931.75元?；颊呱裰厩?、精神可。偶感頭痛、頭暈，言語緩慢，發(fā)音清晰，可坐輪椅活動。血壓、血糖平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

從典型病例來看，李某，男性，61歲，同時(shí)患有8種疑難疾病，住院31天，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)活動中，醫(yī)療費(fèi)總計(jì)67323.85元，其中：藥品費(fèi)16931.75元，占總費(fèi)用的25.15%；檢查化驗(yàn)費(fèi)17531.00元，占總費(fèi)用的26.04%；特殊材料費(fèi)8557.41元，占總費(fèi)用的12.71%；治療手術(shù)費(fèi)21920.70元，占總費(fèi)用的32.56%；護(hù)理費(fèi)1222.00元，占總費(fèi)用的1.82%；其它費(fèi)用1161.00元，占總費(fèi)用的1.72%。通過分析與評估，患者從入院檢查、確診、治療，到好轉(zhuǎn)出院整個(gè)過程，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用客觀、合理。特別是藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、特殊材料費(fèi)和治療手術(shù)費(fèi)用等結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，但護(hù)理費(fèi)用占比較小。

三、做法與結(jié)果

1、醫(yī)院十分重視醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，由一名副院長主管此項(xiàng)工作，周密計(jì)劃、精心組織，通過制訂印發(fā)《醫(yī)保農(nóng)合政策摘要》叢書，廣泛深入地學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)知識和制度規(guī)范，從而做到家喻戶曉，人人皆知，且在統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識的基礎(chǔ)上，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作的關(guān)鍵。

2、全國醫(yī)改——“寶雞模式”：（1）醫(yī)院的多措并舉，方便患者就醫(yī)：通過印發(fā)簽寫《敬告患者》同意書，保證了患者在醫(yī)院住院期間享有醫(yī)療保障合法權(quán)益與責(zé)任，使患者在第一時(shí)間了解和掌握住院治療期間使用“乙類”、“丙類”藥品和“大型檢查、特殊治療”及“高值耗材”等，且在知情同意情況下實(shí)施檢查和治療。同時(shí)配合醫(yī)院做好“文明醫(yī)院”建設(shè)工作；（2）醫(yī)院堅(jiān)持“入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送”和“熱心接、細(xì)心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務(wù)承諾等；（3）寶雞市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處的領(lǐng)導(dǎo)體制和管理體制：“黨委監(jiān)督下的處長分工負(fù)責(zé)制”。處長全權(quán)負(fù)責(zé)的中心地位和黨組織的政治核心作用，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，目標(biāo)一致，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)齊心協(xié)力、密切配合，效能客觀，有效地促進(jìn)了本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)與技術(shù)特點(diǎn)，認(rèn)真分析與研究“醫(yī)”、“養(yǎng)”[1]結(jié)合的新的醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作：（1）抓緊抓好“以縮短平均住院日為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，提高醫(yī)院綜合效益”[2]工作；（2）通過制定與組織實(shí)施《平均住院費(fèi)用控制管理辦法》，強(qiáng)化“臨床路徑管理”，積極開展病種質(zhì)量綜合分析與評審（如典型病例），評估疾病費(fèi)用及藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用結(jié)構(gòu)是否科學(xué)、合理，是病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)的重要手段和目的；（3）以病人為中心，以疾病為中心，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，努力做好分級診療工作；（4）健全組織、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，開設(shè)異地就醫(yī)結(jié)報(bào)特殊窗口，方便醫(yī)?；颊摺?/p>

4、通過上表和典型病例對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中的醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥占比、耗材比、檢查化驗(yàn)比和治療比）等病種質(zhì)量綜合分析與評估，充分證明“病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)法”[3]是一種科學(xué)合理、公平公正的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，是一項(xiàng)重大改革（在“DRGS”付費(fèi)基礎(chǔ)上，注重病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的研究，具有前瞻性）。積極推進(jìn)“病種質(zhì)量綜合評審付費(fèi)法”，為本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了真實(shí)可靠、切實(shí)可行的法規(guī)依據(jù)，將管理技術(shù)轉(zhuǎn)化為管理成果，將管理成果轉(zhuǎn)化為社會經(jīng)濟(jì)效益，為本地區(qū)乃至全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理實(shí)行問責(zé)制、法制化管理。

參考文獻(xiàn)

[1]劉麗麗、馮帆等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)有關(guān)問題分析與對策研究，《系統(tǒng)醫(yī)學(xué)》，2015.10（1）：39-40。

[2]趙海岐等，以縮短平均住院日為突破口，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，1995年寶雞市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；《醫(yī)院管理理論與實(shí)踐研究》，四川科學(xué)技術(shù)出版社，2017.6。

[3]李津、李怡樂等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量分析與研究，《醫(yī)藥前沿》2016.10（383）。