腹腔鏡下腎素瘤切除一例圍手術期護理體會及文獻復習

蔡銳菊+王乾

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術治療腎素瘤患者圍手術期的護理方法。方法：回顧分析2011年3月我科收治一例腎索瘤患者的病例資料，護理要點包括：術前的心理護理、高血壓的監(jiān)測及低血鉀的糾正；術后密切觀察切口引流情況、做好體位及飲食護理、正確指導術后下床活動時間及活動方法。結果：腎素瘤患者均痊愈出院，住院8d，沒有發(fā)生手術并發(fā)癥。結論：完整系統(tǒng)的圍手術期護理是術后患者康復的重要保證。

【關鍵詞】腎素瘤；高血壓；醛固酮；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

腎素瘤（Reninoma）又稱為腎小球旁細胞瘤（jux—taglomerular cell tumor，JGCT） 或Robertson—Kihara綜臺征，是以分泌大量腎素而引起繼發(fā)性高血壓為特點的罕見的腎臟良性腫瘤[1]。是由腎小球入球小動脈的血管平滑肌細胞分化而成。CT顯像中的腎素瘤與腎臟密度接近，癥狀酷似原醛[2]。為提高對該病的診斷治療水平，現(xiàn)將2011年3月我科收治的1例腎素瘤患者治療與護理體會介紹如下。

1.病例報告

蔣某，女性，39歲，因“間歇性頭暈伴乏力，高血壓5年”入院。5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性頭暈、伴有乏力、血壓升高。血壓最高達190/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。無寒顫發(fā)熱，無惡心嘔吐。入院體檢：血壓170/105mmHg，心臟增大，肝脾正常，雙腎區(qū)來觸及包塊，無叩擊痛，全身未聞及血管雜音。實驗室檢查：血、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，心電圖示左心室肥大。血鉀2.8mmol/L；高血壓三項：腎素（PRA）13ng/mL，血管緊張素II（AII）419.10pg/mL，醛固酮（ALD）299.99pg/mL，腎素/醛固酮（ARR）大于20。血皮質醇、24h尿VMA、去甲變腎上腺素正常；腎上腺靜脈取血提示右側醛固酮238ng/mL，左側221ng/mL；皮質醇右側74ng/mL，左側81ng/mL；B超見右腎中部一約1.0cm×0.8cm高回聲結節(jié)，邊界清，內部回聲不均，左腎、雙側腎上腺未見異常；CT示右腎中部見一大小1.1cm×0.8cm類園形病灶，密度稍高，CT值約42Hu，增強后未見明顯強化，考慮右腎素瘤可能（見圖一）；左腎未見明顯異常；雙側腎上腺CT未見明顯異；垂體MRI未見明顯異；雙腎MRI提示右腎中部實性占位，考慮腎癌可能、腎素瘤不除外；腎動脈血管成像（CTA）雙腎動脈未見明顯狹窄；腎靜脈分段取血腎素水平測定提示右腎上極8.44ngmL/h；右腎中部10.5ng/mL/h；右腎下極8.18.44ng/mL/h；超聲造影（雙腎氣泡造影）大小約1.3*1.2cm，于30秒提示快速強化，于皮質同時強化；45秒快速退去，快于實質，考慮腎素瘤。

治療：采用全麻腹腔鏡下腫瘤剜除術。

術后血鉀、血壓、醛固酮水平降至正常水平。術后一周腎素、血管緊張素、和醛固酮降至正常范圍，隨訪至今血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，（無需服藥情況下）血鉀、腎素、醛固酮均在正常范圍。

2.護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：腫瘤患者心理負擔重，極易產生悲觀焦慮，甚至絕望心理，住院后環(huán)境的改變，又加重了患者心理負擔。入院時護士應首先向患者說明腎素瘤是一種良性腫瘤，目前尚無惡性報道，根據(jù)腫瘤大小腫瘤切除即可治愈；其次詳細介紹其主管醫(yī)生和護士以及醫(yī)院的醫(yī)療條件，病區(qū)環(huán)境，同室病友等，消除患者的陌生感及不安全感，便于醫(yī)患溝通，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。最后向患者說明手術的必要性。講解腹腔鏡手術的優(yōu)點，耐心解答患者及家屬提出的各種咨詢及疑問，增加患者對手術治療的信心和主動配合治療的意識，以最佳的心態(tài)應對手術。

2.1.2 血壓的監(jiān)測及低血鉀的糾正、心臟評估腎素瘤臨床上一般有“三高一低”表現(xiàn)即嚴重的高血壓、高腎素、高醛固酮、低血鉀和影像學上發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊[4]。人院后嚴密監(jiān)測患者血壓。4次/天，測量的結果要及時與醫(yī)生做好溝通，便于調整控制血壓。該患者術前采用血管緊張素轉化酶抑制劑及鈣離子阻滯劑控制血壓，效果較好。低血鉀是另一常見癥狀，術前補鉀要注意監(jiān)測血鉀濃度。降低鉀離子排除口服保鉀利尿藥物同時又能有效控制血壓；增加鉀鹽攝入1.門冬酸鉀鎂、及10%氯化鉀溶液。2.攝入高鉀食物如：香蕉、花生等。由于高血壓、低鉀往往造成心臟損傷，及時發(fā)現(xiàn)治療心臟問題是術中、術后預防嚴重并發(fā)癥的關鍵。

2.1.3 特殊檢查準備①臥立位醛固酮試驗目的：測定血漿中腎素一血管緊張素一醛固酮含量。方法：試驗前2周天停用對腎素一血管緊張素一醛固酮軸有影響的藥物。低鹽飲食，次日晨8時空腹臥位取血后立位活動2h.于上午10時立位取血，醛固酮采用放射免疫法測定。②腎靜脈分段取血腎素水平測定對腎素瘤的定性，定位診斷均有意義。方法：由股靜脈插管。分別取下腔靜脈、腎靜脈血標本，及患腎段靜脈血管。用同位素免疫方法測定左、右腎靜脈遠端下腔靜脈、血漿腎素活性并計算兩側腎靜脈腎素比值，患腎瘤體旁腎素水平較高。取血前禁食水12h，腹股溝及會陰部備皮防止感染。靜脈取血后臥床休息4—6h，穿刺側肢體制動，防止?jié)B血。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理：術后回到病房接患者時應向其微笑表示手術成功，以鼓勵患者堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。同時固定好各引流管，用膠布標明日期，并向患者及家屬宣教各管道的放囂、位置、目的、放置時間及護理注意事項以取得配合與理解。

2.2.2 生命體征的監(jiān)護：腹腔鏡手術，采用的是全身麻醉，術后須去枕平臥位。手術當天盡量減少體位搬動，嚴密監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。術后用雙耳管經鼻腔吸氧，流量2～4L/min。測量血壓、心率、脈搏1次/11，及時記錄于危重護理記錄單上。第2日晨生命體征平穩(wěn)停心電監(jiān)護，單項監(jiān)測血壓，直至血壓平穩(wěn)。

2.2.3 管道護理：患者留置腹膜外引流管及導尿管各1根。要保持尿管及引流管通暢，防止受壓打折，觀察并記錄引流液和尿液的顏色、性質、量，及時通知醫(yī)生。嚴格執(zhí)行無菌操作，引流袋要低于膀胱水平，防止引流液返流，造成逆行感染。保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘伏擦洗尿道外口2次，觀察尿道分泌物的性狀并及時清理，按時巡視病房。

2.2.4 康復護理及出院指導：患者腫瘤剜除相當于腎臟外傷，原則上臥床2周，術后1周如病情允許，可鼓勵患者下床活動[3]?；颊吲艢夂蟮?天應進半流質，少食多餐，避免豆類、奶類及含糖量高的食物，以免因產氣腹脹。第2天進普食，

鼓勵患者進食高熱量，高維生素易消化食物，促進傷口愈合。患者拔除引流管及尿管后，起床活動，10天拆線，血壓，血鉀在正常范圍，康復出院。指導患者回家注意休息，保持良好心態(tài)，適當參加體育鍛煉，提高自身免疫力。定期門診隨診，前兩年每3個月做1次腹部B超，6個月做1次增強的腹部CT，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時來醫(yī)院就診。

3.小結

腎素瘤目前認為是良性腫瘤，一旦確診應盡早手術治療，避免靶器官進一步損傷。在圍手術期的治療與護理中，要注意一下幾點：一、加強心理護理，注意護患溝通，消除患者對腫瘤及手術的緊張、恐懼的心理；二、重視術前降壓、補鉀及心臟問題的調整是治療及護理的重點；三、術后加強導管和并發(fā)癥的護理。綜上所訴，充分做好腹腔鏡手術治療腎素瘤患者圍手術期的觀察和護理，可以有效地降低手術風險，減少并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]Markey RB，MacLerman GT.Juxtaglomemlar cell tumor of the kidney[J].J Urol，2006，175（2）：730.

[2]馮善章，尤國才，王志標，等.球旁細胞瘤（附2例報告）[J].中華泌尿外科雜志，1990，11（1）：3.

[3]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東大學出版社，2004.967—968.

[4]Martin SA，Mynderse LA，Laser DJ，et a1.Juxtagl【0memlar cell tumor：a elinicopathologic study of four cases and review of the literature[J].Am J Cln Pathol，2001，116（6）：854—863.