選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療痔病62例的臨床研究

焦強??周明珠??徐新強??邱光明

[摘要] 目的 對比分析選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST 術(shù)）和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）在痔病治療中的價值。方法 回顧性分析我院收治的62例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者，其中TST組32例，PPH組30例，觀察并比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組在療效、疼痛、水腫、出血和尿潴同留等方面方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者在吻合口狹窄、肛門墜脹等方面具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TST對Ⅲ～Ⅳ期痔病患者的治療效果與PPH相似，且對肛門功能損傷小，能顯著降低吻合口狹窄和肛門墜脹發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 痔?。贿x擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

[中圖分類號] R657.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）11-215-03

Clinical study of selective prolapse and hemorrhoids in the treatment of 62 cases of hemorrhoids

JIAO Qiang ZHOU Mingzhu XU Xinqiang QIU Guangming

Heyuan Peoples Hospital， Heyuan 517000， China

[Abstract] Objective To compare treatment value of the selective hemorrhoid on the mucosal resection stapling technique （TST technique） and Procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH surgery） in hemorrhoid. Methods 62 cases of patients with stage III and IV hemorrhoids in our hospital were retrospectively analyzed， including 32 cases in TST group， 30 cases in PPH group.The clinical efficacy of two groups were observed and compared. Results The curative effect， pain， edema， hemorrhage and urinary retention with left of the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）.The anastomotic stenosis， anal bulge of two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of TST on patients with stage III and IV hemorrhoids is similar to that of PPH， and it can significantly reduce the incidence of anastomotic stenosis and anal bulge.

[Key words] Hemorrhoids； Selective resection of superior hemorrhoidal mucosa stapling technique； Procedure for prolapse and hemorrhoids

痔病是肛門常見良性病，對Ⅲ～Ⅳ期痔保守治療效果欠佳，通常需手術(shù)治療。手術(shù)方式有多種，其中PPH由于具有術(shù)后疼痛輕、愈合時間短而被廣大醫(yī)生和患者所接受，但其具有術(shù)后排便障礙、吻合口狹窄等并發(fā)癥[1]。TST術(shù)在臨床治療的過程中可以采用選擇性切除術(shù)，根據(jù)患者痔核的情況詳細的選擇切除部位，從而有效的為患者痔核間黏膜的正常起到保護作用。此外，TST術(shù)在一定程度上具有創(chuàng)傷小，瘢痕淡，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[2]。我院對采用TST術(shù)與PPH術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期痔病62例患者進行了回顧和隨訪，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例資料均來自我院2015年7月～2016年1月期間Ⅲ～Ⅳ期痔病住院患者，全部患者隨機分為兩組，TST組32例，男18例，女14例，年齡（43.3±11.6）歲，Ⅲ期22例，Ⅳ期10例；PPH組30

例，男18例，女12例，年齡（42.7±12.9）歲，其中Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。兩組年齡、病情、內(nèi)痔分期等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）痔脫垂Ⅲ～Ⅳ度（非環(huán)狀）；（3）排除如腫瘤、炎癥性腸病、肛周膿腫、大便失禁等其他結(jié)直腸肛門疾?。唬?）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）妊娠期或月經(jīng)期女性患者；（3）有精神病史者；（4）伴有慢性疾病者。

1.3 治療方法

兩種方式術(shù)前均常規(guī)清潔灌腸，術(shù)后均進半流質(zhì)飲食、抗炎、止血治療。

1.3.1 TST組 根據(jù)痔核的數(shù)目、大小、分布情況選擇適合的肛門鏡，在肛門內(nèi)逐漸放置肛門鏡，在插入肛門鏡的過程中不斷的根據(jù)手術(shù)需求和位置實施肛門鏡調(diào)整，最終在最佳位置實施固定。最佳位置選擇為所有痔上黏膜均在肛門鏡視野范圍內(nèi)，清晰可見。隨后，用2-0可吸收線在齒線上3cm處黏膜下行點線牽引，將吻合器的頭部插入肛門鏡內(nèi)，將貫穿黏膜的可吸收線通過導(dǎo)出桿從側(cè)孔導(dǎo)出，導(dǎo)出后將變拉線進行調(diào)整，以順時針操作邊拉線以保障肛門鏡窗口位置能夠與脫垂痔上黏膜像吻合，保證在釘槽內(nèi)；隨后，擊發(fā)吻合器，該過程中以逆時針的方式對邊拉線進行操作，完成吻合器拔出。在整個手術(shù)的過程中需要對患者的出血情況、吻合口黏膜橋數(shù)量等進行臨床觀察，從而保障手術(shù)的準(zhǔn)確性。此外，還應(yīng)該注意的是在手術(shù)的過程中當(dāng)使用彎鉗夾緊黏膜橋兩端切斷黏膜橋后，需要對兩端凸起部分性絲線結(jié)扎，本次手術(shù)結(jié)扎采用的是7號絲線。隨后，觀察患者吻合口是否存在滲血的現(xiàn)象，如果存在可以使用3-0可吸收線八字縫扎止血。若發(fā)現(xiàn)肛緣仍有部分外痔，用彎鉗提起外痔，用電刀切除外痔。

1.3.2 PPH組 PPH組手術(shù)操作方法按PPH常規(guī)手術(shù)方法進行。

1.4 觀察指標(biāo)

針對本次研究中所有患者進行治療總有效率評估，并且對兩組患者術(shù)后吻合口狹窄、肛門墜脹并發(fā)癥數(shù)量進行統(tǒng)計，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中的療效判定抓喲是根據(jù)《中醫(yī)藥管理局療效標(biāo)準(zhǔn)》進行療效判定，將其分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無線四個等級。其中痊愈：患者的痔病完全消失，無不良反應(yīng)；顯效：患者痔病痊愈，各項臨床表現(xiàn)減輕，無不良反應(yīng)；好轉(zhuǎn)：患者痔病改善，各項臨床表現(xiàn)減輕，有輕微不良反應(yīng)；無效：患者痔病無改善，各項臨床表現(xiàn)無減輕，良反應(yīng)癥狀明顯。治療總有效率的計算方法和評分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中計量資料統(tǒng)計采用（）表示，計數(shù)資料采用（%）表示，計量資料檢驗采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理均采用計算機統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0實施處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較

TST組治愈31例（96.9%），顯效1例（3.1%）；PPH組治愈28例（93.3%），顯效2例（6.7%），兩組有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后疼痛、出血、水腫和尿潴留等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表1所示；在吻合口狹窄和術(shù)后肛門墜脹兩方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如表2所示。

3 討論

1975年Thomson[5]在國際醫(yī)學(xué)上首次提出了肛墊下移學(xué)說，1994年Lorder根據(jù)臨床醫(yī)療實踐和醫(yī)療改革，對Thomson提出的肛墊下移學(xué)說內(nèi)容進一步進行了研究和分析。在Lorder的研究中認(rèn)為從人體正常的解剖學(xué)角度出發(fā)，肛墊是人身體結(jié)構(gòu)中的一部分，其在人體中起到協(xié)調(diào)肛門括約肌的作用，能夠?qū)Υ蟊闶Ы_到預(yù)防和管理的作用。肛墊內(nèi)含有豐富的血管和感覺上皮細胞，能夠充分的發(fā)揮其在大便失禁預(yù)防中的作用。經(jīng)過臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)如果人體肛墊出現(xiàn)靜脈曲張斑病理性移位或肥大就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)痔病，從而引發(fā)患者產(chǎn)生各種痔病的臨床現(xiàn)象[6]。近幾年隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的逐漸改變，PPH被廣泛應(yīng)用與肛墊病變治療中，其能夠起到切除直腸黏膜壞死部分，保障肛墊完整性的作用。因此，在臨床上治療效果顯著。此外，還發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)方式能夠有效的對患者出血和肛部脫垂的現(xiàn)象進行預(yù)防，效果顯著[7-8]。但PPH一些并發(fā)癥如肛門狹窄、排便功能障礙、直腸陰道瘺等常常困擾著廣大醫(yī)生和患者。我們研究中PPH組就有2例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，6例患者術(shù)后有肛門墜脹。

而TST術(shù)的理論基礎(chǔ)主要是分段齒形結(jié)扎術(shù)，在整個手術(shù)的過程中能夠利用病理結(jié)構(gòu)調(diào)整的方式糾正患者痔病部位，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的恢復(fù)速度[9-13]。此外，經(jīng)過臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，TST術(shù)不僅能夠糾正痔病部位病理結(jié)構(gòu)，還能夠?qū)χ毯说臄?shù)量和大小進行調(diào)節(jié)，在手術(shù)的過程中保留患者部分的黏膜橋，保護肛門感覺功能，從而降低因手術(shù)造成的患者出現(xiàn)肛門腫脹和肛門下垂的現(xiàn)象，最大限度的保障肛門括約肌的正常功能。因此，該種手術(shù)方式能夠在生理結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)上最大限度的發(fā)揮手術(shù)作用，幫助患者治療痔病，且療效顯著[2]。

經(jīng)過臨床分析能夠看出TST具有很多優(yōu)點，但是，任何一種手術(shù)均會存在缺點，TST的缺點主要表現(xiàn)在，TST在臨床治療中的適應(yīng)證范圍存在局限性。目前，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)TST能夠適用Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)狀脫垂的痔、Ⅱ度及以上以出血為主要癥狀的痔病例，對于其他等級的痔病并不適用。與此同時，在臨床手術(shù)操作研究中還發(fā)現(xiàn)TST擊發(fā)吻合后，剪開的黏膜橋自由端形成“貓耳朵”，需要修剪、結(jié)扎或縫合止血等處理[7]，增加了手術(shù)的復(fù)雜度[14-20]。而且該種方式容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部硬結(jié)，最終形成肛門不適正。因此，通過本次研究最終得出在實際手術(shù)結(jié)扎中采用7號絲線更加安全、可靠，這樣不僅可以避免結(jié)扎線脫落時出血，還能夠減少復(fù)發(fā)率。

對于術(shù)后外痔部分提拉效果欠佳，我們都主張行外痔切除術(shù)，以改善術(shù)后效果，提高患者滿意度，我們研究中共有20例患者術(shù)后再行外痔切除術(shù)，研究還顯示TST組在療效、術(shù)后肛門疼痛、出血、水腫和尿潴留方面與PPH組無差異，說明TST術(shù)具有同PPH術(shù)一樣安全性、有效性、微創(chuàng)性等優(yōu)點，同時又可避免PPH術(shù)帶來的吻合口狹窄和術(shù)后排便功能障礙等，值得基層醫(yī)院臨床推廣。但是，在實際臨床應(yīng)用的過程中人們還是應(yīng)該對該手術(shù)后造成的術(shù)后遠期并發(fā)癥進行預(yù)防和處理，從而進一步完善手術(shù)的高效性和安全性，幫助患者提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-03-30）