簡化顯微外科技術(shù)在面部皮膚小腫物處理中的應(yīng)用

劉道峰，楊福英，李志剛(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營57034；山東省千佛山醫(yī)院)

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簡化顯微外科技術(shù)在面部皮膚小腫物處理中的應(yīng)用

劉道峰1，楊福英1，李志剛2
(1勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034；2山東省千佛山醫(yī)院)

目的 探討簡化顯微外科技術(shù)在面部皮膚小腫物處理中的應(yīng)用價值。方法 將72例面部皮膚小腫物患者隨機分為觀察組37例和對照組35例，分別采用簡化顯微外科技術(shù)和常規(guī)方式切除縫合；術(shù)后第3天起觀察切口愈合情況，術(shù)后第6、12個月采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評價瘢痕情況，觀察腫物復(fù)發(fā)情況，評價患者滿意度。結(jié)果 觀察組切口甲級愈合率100%，高于對照組的62.86%(P<0.05)；觀察組切口愈合時間為(5±0.6)d，短于對照組的(8±0.2)d(P<0.05)。觀察組術(shù)后12個月VSS評分低于術(shù)后第6個月，且均低于同時點對照組VSS評分(P均<0.05)。觀察組隨訪12個月均無復(fù)發(fā)，對照組有3例復(fù)發(fā)(P<0.05)。觀察組患者滿意度為100%，高于對照組的74.29%(P<0.05)。結(jié)論 簡化顯微外科技術(shù)用于處理面部皮膚小腫物療效好，患者滿意度高。

皮膚腫物；面部皮膚；顯微外科技術(shù)；瘢痕

面部皮膚好發(fā)皮脂腺囊腫、表皮囊腫、色素痣等小腫物，其組織來源廣泛、位置不定，導(dǎo)致了治療上的多樣性[1～4]；其中，手術(shù)切除效果最為肯定，但術(shù)后遺留瘢痕會影響患者的社交、生活等[5]?，F(xiàn)今患者已由單純的“切除腫物”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸匾曅g(shù)后美觀與功能”，故減少瘢痕與畸形也是臨床醫(yī)師追求的重點[6]。近年來顯微外科技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬。2009年1月～2014年1月，我們將簡化顯微外科技術(shù)[7]應(yīng)用于面部皮膚小腫物的處理中，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀和體征確診為面部皮膚小腫物者，排除累及咀嚼肌、腮腺等的深部腫物；②腫物周邊皮膚色澤、皮溫正常，無紅腫等局部感染表現(xiàn)；③患者全身情況健康，無明顯手術(shù)禁忌證(高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下、糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下)，口服阿司匹林者停用1周以上。選擇同期勝利油田中心醫(yī)院收治的面部皮膚小腫物患者51例，男30例，女21例；年齡9～70歲，平均35.9歲；腫物單發(fā)30例，雙發(fā)21例；病種類型：皮脂腺囊腫39例，表皮囊腫14例，色素痣12例，血管瘤7例；病灶部位：額部23例，頰部24例，腮腺咬肌區(qū)19例，眶下區(qū)6例；病變范圍0.5 cm×0.3 cm～2.5 cm×2.0 cm。將患者隨機分為觀察組37例和對照組35例，兩組臨床資料具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 處理方法 觀察組取仰臥或側(cè)臥位，消毒皮膚。術(shù)者佩戴手術(shù)放大鏡，按腫物周圍皮紋設(shè)計小梭形切口(長0.5～2.0 cm)，較大腫物切口可適當(dāng)延伸(切口需包括皮膚黑點)，劃線；用鹽酸阿替卡因復(fù)合腎上腺素行局部浸潤麻醉，存在腎上腺素禁忌者采用利多卡因；沿切口線切開皮膚，眼科剪分離，如為色素痣、血管瘤等在下方安全周界內(nèi)游離取下；囊腫先用神經(jīng)鉤牽拉切緣以充分暴露，將囊壁與周圍組織仔細(xì)分離，粘連較重處可采用顯微剪刀銳分離；蚊鉗夾持囊腫需切除的皮膚外提，充分游離后摘除腫物；沖洗，通過手術(shù)放大鏡仔細(xì)觀察有無出血并處理，特別注意手術(shù)有無涉及面神經(jīng)。準(zhǔn)確對位后，皮下組織用4-0可吸收線反向縫合以消滅死腔，真皮層用6-0可吸收線水平褥式縫合充分減張，表皮用7-0無損傷尼龍線間斷縫合(個別表淺切口可不縫合表皮)；局部壓迫30 min，無滲血后包扎切口。腫物切除后均送病理，視情況口服抗生素，隔日復(fù)診換藥。對照組采用常規(guī)切除、縫合方式進行治療：在腫物周邊安全邊界定點劃線，局部浸潤麻醉；切開皮膚，鈍性分離；充分游離后切除腫物，止血；采用5-0的慕絲線縫合，包扎。兩組后續(xù)換藥及處理方法相同。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后第3天起觀察切口甲級愈合(愈合優(yōu)良，無異常反應(yīng))情況，計算甲級愈合率；記錄切口愈合時間，即自手術(shù)日至切口拆線的時間。術(shù)后第6、12個月采用溫哥華瘢痕量表(VSS)修訂版[8]在色澤、厚度、血管分布、柔軟度等方面對瘢痕進行計分，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。療效判定：治愈為腫物完全消失，切口愈合，觀察12個月及以上無復(fù)發(fā)；無效為腫物于12個月內(nèi)再次在原位置復(fù)發(fā)。術(shù)后第12個月患者主觀評價手術(shù)效果，分為非常滿意(未見瘢痕)、滿意(瘢痕不明顯，基本不影響社交)、不滿意(瘢痕明顯，已經(jīng)影響正常社交活動)、非常不滿意(瘢痕非常明顯，患者對社交活動存有心理障礙)；前兩者統(tǒng)計為滿意，測算患者滿意度。

2 結(jié)果

觀察組切口甲級愈合率100%，高于對照組的62.86%(P<0.05)；觀察組切口愈合時間為(5±0.6)d，短于對照組的(8±0.2)d(P<0.05)。觀察組復(fù)查均未有明顯瘢痕出現(xiàn)，對照組有較多瘢痕出現(xiàn)；兩組術(shù)后VSS評分比較見表1。觀察組隨訪12個月均無復(fù)發(fā)，對照組有3例復(fù)發(fā)(P<0.05)；觀察組患者滿意度為100%，高于對照組的74.29%(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后VSS評分比較(分

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組術(shù)后第6個月比較，#P<0.05。

3 討論

顯微外科技術(shù)體現(xiàn)了“最小侵入性”原則[9]，是20世紀(jì)后葉醫(yī)學(xué)技術(shù)重大革新之一[10]，首先開創(chuàng)于整形外科和骨科領(lǐng)域，用以修復(fù)人體組織創(chuàng)傷缺損。在頜面外科領(lǐng)域多應(yīng)用于大范圍頜面部腫瘤的切除和修復(fù)，包括軟組織和骨組織的重建[11～14]。既往多認(rèn)為，顯微外科為“高精尖”領(lǐng)域。然而，毛馳等[7]提出了簡化頭頸顯微外科技術(shù)的理念，采用手術(shù)放大鏡而不是手術(shù)顯微鏡進行操作，簡化了技術(shù)。因此，我們借鑒并將其用于切除面部小腫物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組全部實現(xiàn)甲級愈合，愈合時間明顯縮短，術(shù)后瘢痕不明顯，無復(fù)發(fā)，患者滿意度高，總體效果明顯優(yōu)于對照組。其主要原因包括：①手術(shù)放大鏡的使用：本研究中皮脂腺囊腫最多，其次為表皮囊腫，這兩種疾病的囊壁都較薄并且多與周圍組織粘連。觀察組自劃線開始即在手術(shù)放大鏡下進行，更加清晰地看清皮膚紋理，切口更符合纖維的走向，為促進愈合和減少瘢痕打下基礎(chǔ)；同時，在放大鏡下操作，組織解剖清楚而準(zhǔn)確，可有效發(fā)現(xiàn)層次界限，對于辨認(rèn)囊壁與周邊筋膜的分界有很大幫助；尤其是粘連患者，采用顯微器械分離，更能減少剝破囊壁的機會，降低復(fù)發(fā)概率。對照組僅在肉眼下操作，人眼識別程度有限，容易剝破或殘留囊壁，造成復(fù)發(fā)。②微循環(huán)的保護：微循環(huán)是創(chuàng)傷愈合的基礎(chǔ)，機體組織修復(fù)的過程首先以微血管網(wǎng)的再生作為先導(dǎo)，其他組織的發(fā)生或消亡必須在血液循環(huán)重建的基礎(chǔ)上進行[15，16]。觀察組操作時可以對微動脈和微靜脈進行辨認(rèn)和保護，盡量保持術(shù)區(qū)正常的血供和回流，為切口愈合提供充足的營養(yǎng)和氧氣；對照組易于損傷微小血管，造成術(shù)區(qū)血供障礙。③充分減張：腫物被剝離后會遺留腔隙，直接拉攏腔隙兩側(cè)往往存在一定張力。顯微外科技術(shù)提倡無張力縫合，可利用鏡頭的放大功能逐層消除組織死腔，精細(xì)對位減張。④縫合針線的優(yōu)勢：既往研究[17，18]認(rèn)為，顯微縫線為單股縫線，表面光滑，通過組織順利、創(chuàng)傷小，組織反應(yīng)極低；普通絲線為多股編織而成，具有微小空隙易停留細(xì)菌，表面粗糙，通過組織時摩擦力大，對組織創(chuàng)傷明顯，所引起的炎癥反應(yīng)比顯微縫線嚴(yán)重。觀察組針線一體，針小線細(xì)，方便使用又減少創(chuàng)傷，術(shù)后第5天創(chuàng)口已經(jīng)趨于愈合，而對照組創(chuàng)口要到術(shù)后第8天才能達(dá)到這一階段，與既往研究一致。

皮膚小腫物類型繁多，位于面部外露部位，患者求治愿望高，故減少瘢痕與切凈腫物防止復(fù)發(fā)同等重要。皮膚瘢痕一般是創(chuàng)面持續(xù)過度修復(fù)的結(jié)果，其主要原因是成纖維細(xì)胞過度增殖活化及遷移，成纖維細(xì)胞的生物合成增加引起細(xì)胞外基質(zhì)尤其是膠原的過量沉積[19]。手術(shù)瘢痕的長短主要取決于自身體質(zhì)、腫物大小與處理方式。自身體質(zhì)(瘢痕體質(zhì)等)為先天因素不可改變，腫物大小也是一種“先天”事實。只有處理方式是臨床醫(yī)師可以有效減少瘢痕的措施。Peter等[20]認(rèn)為，張力影響創(chuàng)緣的血運，與瘢痕顯著性成正比。本技術(shù)可以實現(xiàn)無張縫合，最大程度保證血運順暢，為減少瘢痕提供基礎(chǔ)。Tibbetts等[21]認(rèn)為，組織的損傷程度與針線直徑比密切相關(guān)，針與線的直徑越接近對組織的損傷越小，過大的針或過粗的線都會對組織造成二次創(chuàng)傷，形成針眼瘢痕。顯微外科技術(shù)所用的針線直徑近似，穿越組織時損傷很小，不干擾創(chuàng)口愈合，最終形成的瘢痕少。本研究觀察組傷后瘢痕評分都較低，最低者僅為1分，已近似正常組織，大大提高了患者滿意度，從而驗證了本技術(shù)的臨床效果。雖然，面部小腫物的病理類型及發(fā)病部位不同，但最終效果無明顯差異，這說明本技術(shù)受用范圍較廣。

綜述所述，在控制好適應(yīng)證和經(jīng)過系統(tǒng)鍛煉后，應(yīng)用簡化顯微外科技術(shù)處理面部皮膚小腫物能明顯減少瘢痕和復(fù)發(fā)。越來越多的醫(yī)院購置顯微外科器械，受過系統(tǒng)鍛煉的外科醫(yī)師也逐漸增加，本技術(shù)的應(yīng)用前景越發(fā)廣泛。對于能否用于面積較大、涉及深部組織的腫物切除，尚需要進一步積累經(jīng)驗。

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山東省自然科學(xué)基金資助項目(ZR2012HL39)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2013WS0128)。

李志剛(E-mail: lzgpf2000@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.027

R782.05

B

1002-266X(2017)26-0080-03

2017-02-11)