肌間溝臂叢神經阻滯復合靜脈全麻在肩關節(jié)鏡手術麻醉中的應用

曲智俊(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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肌間溝臂叢神經阻滯復合靜脈全麻在肩關節(jié)鏡手術麻醉中的應用

曲智俊
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察肌間溝臂叢神經阻滯復合靜脈全麻在肩關節(jié)鏡手術麻醉中的應用效果。方法 將60例肩關節(jié)鏡手術患者隨機分成觀察組和對照組各30例，觀察組采用肌間溝臂叢神經阻滯復合靜脈全麻，對照組采用單純靜脈全麻。記錄術中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、心率(HR)，術中需要干預血壓的次數(shù)，灌洗液用量，手術醫(yī)師對手術視野清晰度的評分。結果 觀察組SBP、DBP和MBP的最高值均低于對照組，麻醉藥物用量、術中需要干預血壓的次數(shù)、灌洗液用量均少于對照組，手術醫(yī)師對術野清晰度評分優(yōu)于對照組。圍手術期兩組均未發(fā)生不良反應。結論 肩關節(jié)鏡手術患者采取肌間溝臂叢神經阻滯復合靜脈全麻更有利于術中控制性低血壓的施行，能為手術提供更清晰的視野。

肩關節(jié)鏡手術；肌間溝臂叢神經阻滯；靜脈全麻

肩關節(jié)鏡手術的麻醉極具挑戰(zhàn)性，肩關節(jié)內部血運豐富，同時難以使用止血帶，其特殊的沙灘椅體位使血壓調控上下兩難，過高手術區(qū)域出血過多，影響手術視野，過低易發(fā)生腦缺血缺氧損害[1]。因此肩關節(jié)鏡手術中合理地控制性降壓尤為重要。研究顯示，肩關節(jié)鏡手術患者平均動脈壓降低20%～25%可明顯降低手術期間的出血，并提供更清晰的視野[2]。有學者在肩關節(jié)鏡全麻中使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑等血管活性藥物,以達到控制性降壓的目的[3，4]。2015年8月～2016年2月，我們觀察了肌間溝神經阻滯在肩關節(jié)鏡手術中輔助控制性降壓的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院行肩關節(jié)鏡手術的患者60例(男33例、女27例),年齡33～56歲,其中骨折31例,骨關節(jié)炎16例,肌腱病變7例,肩袖撕裂6例。將患者隨機分成觀察組和對照組各30例，觀察組男16例、女14例，年齡(46.1±13.7)歲，體質量指數(shù)23.4±5.2；對照組男17例、女13例，年齡(42.3±12.1)歲，體質量指數(shù)23.1±4.7。兩組臨床資料具有可比性。本研究獲得了我院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組采取肌間溝臂叢阻滯復合靜脈全麻(ISB)，對照組采取全憑靜脈全麻(TIVA)。患者術前禁飲食8 h，行健側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，有創(chuàng)動脈壓的對零標點固定于心臟水平，監(jiān)測ECG、SPO2。觀察組先行肌間溝臂叢神經阻滯，肌間溝神經阻滯的定位使用超聲引導加神經刺激儀，局麻藥使用0.4%的鹽酸羅哌卡因。以針刺部位溫度感消失、針刺痛感消失為阻滯有效?；颊哌M入手術室后繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測，同時監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。兩組均給予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg誘導并插管，插管成功后以丙泊酚1.5～4 μg/mL、瑞芬太尼1.5～8 μg/mL維持麻醉。容量控制通氣保持呼吸末二氧化碳(PETCO2)30～40 mmHg，調節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度，維持BIS在40～55。手術開始前即刻開始控制性降壓，降壓目標為基礎值的30%。先采取單次給予芬太尼或提升異丙酚和瑞芬太尼泵注速度的方法加深麻醉，該方法失效后給予硝酸異山梨醇酯持續(xù)泵注。密切觀察患者的不良反應，對HR<40次/min、HR<45次/min且伴有低血壓、血壓<60 mmHg超過3 min者給予阿托品和多巴胺進行糾正。術后患者送至恢復室等待蘇醒和拔管，待患者自主意識清晰，能正常交流后送回病房。

1.3 觀察指標 術中密切關注有創(chuàng)動脈壓，記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的最高值和最低值；監(jiān)測ECG，記錄心率的最高值、最低值；記錄術中用于灌洗的液體使用量、瑞芬太尼和異丙酚用量、需干預的高血壓以及竇性心動過緩、低血壓患者例數(shù)、手術時間，手術時間定義為插入肩關節(jié)鏡到拔出肩關節(jié)鏡的時間。手術結束后由手術醫(yī)師對術野清晰度進行評價，1分為清晰，2分為尚可，3分為較差，4分為差。記錄患者手術期間發(fā)生的不良反應，包括聲音嘶啞、呼吸困難、Horner綜合征等。

2 結果

2.1 兩組術中血壓比較 觀察組術中收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的最高值均低于對照組(P均<0.05)，兩組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓最低值比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術中血壓比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術中心率比較 兩組術中心率最高值、最低值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組術中心率比較(次

注：與對照組比較，P均>0.05。

2.3 兩組麻醉藥物用量、血壓干預情況、手術時間、

灌洗液用量及術野清晰度評分比較 觀察組瑞芬太尼和異丙酚的用量顯著低于對照組，灌洗液用量顯著少于對照組，手術醫(yī)師對術野清晰度評分顯著低于對照組(P均<0.05)，兩組手術時間比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。見表3。觀察組術中需要硝酸異山梨醇酯干預的高血壓為6例，發(fā)生竇緩1例，低血壓2例；對照組分別為19、1、1例；觀察組需要干預的高血壓少于對照組(P<0.05)，兩組術中需要干預的低血壓比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。

表3 兩組麻醉藥物用量、手術時間、灌洗液用量、術野清晰度評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 不良反應 兩組圍手術期間均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

肩關節(jié)內部血運豐富，肩關節(jié)鏡手術中控制性低血壓的有效施行尤為重要，能減少關節(jié)內出血，為手術提供最佳視野。肌間溝臂叢神經阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛，協(xié)同靜脈全麻的低血壓效應[5,6]。本研究顯示，觀察組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的最高值均低于對照組，證明肌間溝臂叢神經阻滯提供了很好的協(xié)同降壓作用，能有效控制性降壓，從而減少肩關節(jié)內部出血，為手術提供便利。肩關節(jié)鏡的一個重要并發(fā)癥就是所謂的足球肩，指的是肩關節(jié)灌洗液大量進入關節(jié)外間隙，使局部水腫，這是一種惡性循環(huán)，溢出的水進入肩周組織產生疼痛刺激，使患者血壓上升；同時水腫能導致局部靜脈壓升高，加重關節(jié)內出血；術者為得到清晰手術視野會調高灌洗水壓泵壓力，進一步加重灌洗液向關節(jié)外的溢出[7]。據(jù)文獻報道，肩關節(jié)鏡手術可導致鎖骨上區(qū)域腫脹，甚至壓迫氣管。肌間溝臂叢神經阻滯提供的良好鎮(zhèn)痛能有效阻斷這一不良循環(huán)。

研究顯示，神經阻滯復合全身麻醉可以明顯降低應激反應，減少全麻藥物用量[8～10]。本研究結果顯示，觀察組靜脈全麻所用的丙泊酚和瑞芬太尼用量均明顯低于對照組。觀察組肌間溝神經阻滯局麻用藥是0.4%的鹽酸羅哌卡因，具有明顯的鎮(zhèn)痛和協(xié)助控制性降壓的作用。關于羅哌卡因用于肌間溝神經阻滯復合靜脈全麻的最佳濃度，目前尚無文獻報道，有待進一步研究。

本研究中，盡管兩組手術時間相同，但觀察組灌洗液用量遠少于對照組。其原因在于觀察組手術中視野清晰度不夠，手術醫(yī)師頻繁調高灌洗水壓泵水壓造成的。術后手術醫(yī)師對視野清晰度的評價有一定的主觀性，但是灌洗液的用量佐證了視野評價的結果。較低的灌洗水壓和用量能減少患者肩關節(jié)部位的水腫，加快恢復，減少住院時間。但這一結果也受患者肩關節(jié)術前情況影響，因為術前肩關節(jié)內部的損傷和粘連程度影響著手術的難度和進程。

肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻用于沙灘椅體位肩關節(jié)手術時應密切注意血流動力學變化，有證據(jù)表明，肌間溝臂叢復合全麻可以導致嚴重的低血壓伴竇性心動過緩，繼而導致腦缺血缺氧，其原理與Benzold Jarish反射密切相關[11～13]。本研究中觀察組和對照組的心率比較無統(tǒng)計學差異，提示肌間溝臂叢神經阻滯對心率并無明顯影響；但觀察組需要處理的低血壓患者多于對照組，雖然兩者比較無統(tǒng)計學差異，但也提示我們行沙灘椅體位下的肩關節(jié)手術時應特別留意低血壓和竇性心動過緩的情況，尤其是高齡患者，其腦血管自我調節(jié)能力較差[14,15]，術中應防范腦缺血缺氧損害發(fā)生，及時糾正心血管不良事件。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.024

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1002-266X(2017)26-0073-03

2017-03-01)