經(jīng)陰道三維超聲評價子宮內(nèi)膜容受性對體外受精-胚胎移植患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

于姣姣，陳玲，胡兵，趙云(三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌44300；三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)院)

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經(jīng)陰道三維超聲評價子宮內(nèi)膜容受性對體外受精-胚胎移植患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

于姣姣1，陳玲2，胡兵2，趙云1
(1三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002；2三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)院)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者經(jīng)陰道三維超聲檢查評價子宮內(nèi)膜容受性對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。方法 選取100例行控制性超促排卵治療的IVF-ET患者，檢測血清基礎(chǔ)促卵泡生長素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，于胚胎移植(ET)日行經(jīng)陰道三維超聲檢查，獲得內(nèi)膜厚度、容積、形態(tài)類型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)。根據(jù)最終妊娠結(jié)局將患者分為妊娠組與未妊娠組，比較兩組血清學(xué)指標(biāo)和三維超聲檢查指標(biāo)。結(jié)果 兩組血清基礎(chǔ)FSH有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(S/D)均低于未妊娠組(P均<0.05)；妊娠組內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流指數(shù)(FI)高于未妊娠組(P<0.05)；內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)PI、RI、S/D、FI預(yù)測妊娠結(jié)局ROC曲線下面積分別為0.648、0.632、0.574、0.714；內(nèi)膜及內(nèi)膜下FI與基礎(chǔ)FSH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.559，P<0.05)。結(jié)論 ET日行經(jīng)陰道三維超聲檢測子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)和血流動力學(xué)參數(shù)，能較好地反映子宮內(nèi)膜容受性，F(xiàn)I對預(yù)測妊娠結(jié)局有一定參考價值。

三維能量多普勒超聲；體外受精-胚胎移植；子宮內(nèi)膜容受性；血流指數(shù)；妊娠結(jié)局

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)人工輔助生殖技術(shù)是目前治療不孕癥的重要手段。隨著臨床治療方案的個體化與精細(xì)化，控制性超促排卵中體外受精卵質(zhì)量已經(jīng)得到顯著優(yōu)化，但I(xiàn)VF-ET的妊娠成功率仍然只有20%～30%。如何提高IVF-ET的妊娠成功率一直是臨床上備受關(guān)注的問題。良好的子宮內(nèi)膜容受性和卵巢反應(yīng)性是胚胎成功著床的先決條件[1]，其中子宮內(nèi)膜容受性不足是引起胚胎著床失敗的主要原因[2]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚泡定位、黏附，直至內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，胚胎完成著床的特殊化狀態(tài)[3]。臨床上一般從子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)、超聲學(xué)及生物化學(xué)等指標(biāo)對其進(jìn)行評價，其中子宮內(nèi)膜活檢及病理學(xué)檢查是評價子宮內(nèi)膜容受性最精準(zhǔn)的方法，但由于其侵入性，在IVF-ET患者中的應(yīng)用受到一定的限制。三維能量多普勒超聲作為一種非侵入性且價廉的方法，可以準(zhǔn)確檢測子宮內(nèi)膜的厚度、類型、體積和子宮內(nèi)膜的血流灌注狀態(tài)，是評價妊娠期子宮內(nèi)膜容受性的重要手段之一[4，5]。本研究利用經(jīng)陰道三維超聲檢測IVF-ET患者子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)和血流動力學(xué)參數(shù)，評價子宮內(nèi)膜容受性及其對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2015年7月在我院接受IVF-ET的不孕患者100例，年齡24～44歲，不孕年限1～15年。其中原發(fā)性不孕77例，繼發(fā)性不孕23例?；颊呔鶠槭状蜪VF-ET，平時月經(jīng)周期規(guī)律，無子宮及卵巢手術(shù)史，無內(nèi)分泌紊亂疾病(多囊卵巢綜合征、甲亢等疾病)，無子宮腺肌癥、子宮卵巢內(nèi)膜異位癥等疾病，近3個月內(nèi)未患感染性疾病，血常規(guī)及肝腎功能正常，近期未使用過激素類藥物及促排卵藥。根據(jù)患者年齡和卵巢儲備功能等綜合情況選擇個體化超促排卵方案，確診臨床妊娠55例(妊娠組)，未妊娠45例(未妊娠組)，兩組年齡、不孕年限、BMI、移植卵泡數(shù)、不孕類型比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。于IVF-ET前測定兩組血清基礎(chǔ)黃體生成素(LH)、促卵泡生長素(FSH)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日測定血清HCG日FSH、LH、FSH/LH，妊娠組與非妊娠組基礎(chǔ)FSH分別為(6.62±1.70)、(8.91±2.35)IU，組間比較P<0.05，其余血清性激素水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 經(jīng)陰道三維超聲檢測 使用GE Voluson730超聲診斷儀，采用陰道三維容積探頭測量子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)超聲顯示的子宮內(nèi)膜形態(tài)，將其分為3型：A型為三線型,表現(xiàn)為多層子宮內(nèi)膜，包括外層和中部強(qiáng)回聲以及內(nèi)層低回聲，宮腔中線明顯；B型為過渡型，表現(xiàn)為中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲型,表現(xiàn)為無宮腔中線回聲。選擇彩色多普勒血流顯示最佳的切面，測量子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(S/D)。然后切換至三維能量多普勒檢查模式，使感興趣區(qū)框疊加在二維能量多普勒取樣框上，以中等掃描速度采集圖像并儲存。使用超聲工作站內(nèi)置的計算機(jī)輔助分析軟件處理圖像，自動計算子宮內(nèi)膜容積以及內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流灌注的血流參數(shù)血管化指數(shù)(Vl)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較 妊娠組與未妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度分別為(1.02±0.30)、(0.98±0.22)cm，內(nèi)膜容積分別為(5.82±2.32)、(5.71±2.45)mL，子宮內(nèi)膜形態(tài)A、B、C型所占比例分別為41.8%、32.7%、25.4%和40.0%、33.3%、26.6%。兩組子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜形態(tài)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流動力學(xué)參數(shù)比較 妊娠組內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流PI、RI、S/D低于未妊娠組，F(xiàn)I高于未妊娠組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較(M)

2.3 三維超聲檢測指標(biāo)對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)PI、RI、S/D、FI預(yù)測妊娠結(jié)局ROC曲線下面積分別為0.648、0.632、0.574、0.714，F(xiàn)I預(yù)測妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確性較高。見圖1。

圖1 PI、RI、S/D、FI對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值的ROC曲線

2.4 三維超聲檢測指標(biāo)FI與基礎(chǔ)FSH的相關(guān)性 三維超聲檢測所得子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流FI與基礎(chǔ)FSH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.559，P<0.05)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性異常也是影響妊娠成功率的重要因素之一。對子宮內(nèi)膜容受性的準(zhǔn)確評價關(guān)系到最終的治療決策，對提高妊娠成功率具有重要意義。子宮發(fā)生的主要形態(tài)學(xué)改變包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、類型、間質(zhì)的發(fā)育狀態(tài)、腔上皮、腺上皮以及子宮內(nèi)膜的血供狀態(tài)。相比于二維超聲單切面測量的局限性，三維超聲具有以下明顯的優(yōu)勢：具有獨(dú)特的立體成像功能，多普勒模式，能夠觀察到更加微小的血管情況，更接近病理診斷；還能獲取不規(guī)則器官的容積以及感興趣區(qū)內(nèi)的VI、FI、VFI等血流參數(shù)；實用、無創(chuàng)、重復(fù)性好和準(zhǔn)確性高。

本研究觀察了在IVF-ET控制性超促排卵過程中，經(jīng)陰道三維超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、容積、類型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)等，評價子宮內(nèi)膜容受性及預(yù)測妊娠結(jié)局的價值。妊娠組和非妊娠組的年齡、不孕年限、移植卵泡數(shù)、不孕類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異，對本研究不存在干預(yù)。一般認(rèn)為，基礎(chǔ)FSH水平升高，卵巢反應(yīng)性會降低，IVF-ET的妊娠率也會降低。本研究中非妊娠組基礎(chǔ)FSH較妊娠組明顯增高，表明基礎(chǔ)FSH對妊娠結(jié)局有一定相關(guān)性，同時也是卵巢反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，A型子宮內(nèi)膜妊娠率要高于B型和C型，認(rèn)為A型子宮內(nèi)膜是適合胚胎著床并成功妊娠的最佳形態(tài)。本研究中不同子宮內(nèi)膜形態(tài)類型妊娠結(jié)局無差異，不支持上述觀點。在控制性超促排卵周期中，經(jīng)三維超聲檢測，發(fā)現(xiàn)妊娠組和非妊娠組子宮內(nèi)膜厚度和容積無差異，與相關(guān)文獻(xiàn)[7～9]的報道結(jié)果一致。目前比較公認(rèn)的是，妊娠所需的子宮內(nèi)膜厚度最小值為7 mm，容積最小值為1.5 mL。本研究所選患者的子宮內(nèi)膜厚度為8～12 mm，容積大于3 mL，均符合妊娠要求，但仍有45%未妊娠，表明子宮內(nèi)膜厚度和容積并不能準(zhǔn)確預(yù)測妊娠結(jié)局。Dechaud等[10]認(rèn)為，最適合妊娠的子宮內(nèi)膜厚度是7～14 mm，在同等條件下，增加內(nèi)膜血供可提高妊娠率。

本研究中，三維超聲檢測妊娠組內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流PI、RI、S/D明顯低于非妊娠組，表明未妊娠的患者可能由于激素缺乏周期性變化，子宮內(nèi)膜血流纖細(xì)，PI、RI明顯升高，血流阻力增大，血流減少，血流灌注差，呈供血障礙狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜層相應(yīng)增殖緩慢，容受性下降，無法為受精卵著床創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。Gorohovsky等[11]研究表明，在IVF-ET周期中子宮動脈PI值較低者妊娠率高。因此，子宮內(nèi)膜的血流動力學(xué)參數(shù)能較好地評估子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)，當(dāng)血流動力學(xué)參數(shù)顯示子宮內(nèi)膜接受性較好時，可適當(dāng)減少移植胚胎數(shù)，以降低多胎發(fā)生；而當(dāng)血流參數(shù)顯示高阻力指數(shù)或未檢測到舒張末期血流時，預(yù)示著床的可能性較低，應(yīng)慎重評估并根據(jù)臨床綜合因素考慮冷凍胚胎，等待最佳時機(jī)移植，以提高IVF-ET的妊娠成功率。有文獻(xiàn)[12，13]報道，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下充足良好的血供對受精卵的著床成功十分重要。本研究中妊娠與非妊娠組的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下VI、VFI無明顯差異，而妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下FI明顯升高，表明兩組的血管數(shù)并未發(fā)生改變，而妊娠組血流量增加。與Kupesic等[14]的報道一致。FI是受能量多普勒敏感性及內(nèi)膜下區(qū)域定義范圍影響較小的參數(shù)，對子宮內(nèi)膜容受性有較好的評估價值。有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)I是所有超聲參數(shù)中最能預(yù)測妊娠結(jié)局的因子[15]。本研究中FI預(yù)測妊娠結(jié)局的ROC曲線下面積大于RI、PI、S/D預(yù)測妊娠結(jié)局的ROC曲線下面積，表明FI比RI、PI、S/D能更客觀地反映子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下微血管灌注情況對妊娠結(jié)局的影響。該指標(biāo)與基礎(chǔ)FSH也存在負(fù)相關(guān)，提示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下微血管灌注情況可能與FSH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)，從而可能影響雌激素的分泌及種植率。

綜上所述，三維超聲檢測的IVF-ET控制性超促排卵中ET日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的RI、PI、S/D、FI值等血流灌注指標(biāo)，能較好地評價子宮內(nèi)膜容受性，F(xiàn)I對預(yù)測妊娠結(jié)局有一定參考價值，臨床上對是否進(jìn)行胚胎移植或冷凍胚胎具有重要參考價值，可用于提高IVF-ET的妊娠成功率。

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湖北省宜昌市科技研究與開發(fā)項目(A12301-48)。

趙云(E-mail: zhaoyun@ctgu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.019

R445.1

B

1002-266X(2017)26-0060-03

2016-10-03)