心房顫動消融中瘢痕均質(zhì)化改良：進展與實踐

楊軍 陳明龍

?

·綜述·

心房顫動消融中瘢痕均質(zhì)化改良：進展與實踐

楊軍 陳明龍

心房顫動； 消融； 瘢痕； 均質(zhì)化

心房顫動(房顫)是一種常見的具有潛在危害的心律失常。目前為止，房顫觸發(fā)與維持的電生理機制還沒有徹底闡述清楚。房顫需要基質(zhì)來維持，電學(xué)或組織學(xué)的基質(zhì)在維持房顫中起著重要的作用。電學(xué)基質(zhì)重構(gòu)常常是暫時的和可逆的，在陣發(fā)性房顫的維持中占有很重要的比重，而組織學(xué)重構(gòu)趨于不可逆和進展的，在陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的維持中均占主導(dǎo)地位[1-2]。

1 心房纖維化和房顫

心房組織學(xué)研究證實，不管病因?qū)W是什么，心房細胞的損傷及其隨后的修復(fù)與重構(gòu)將最終形成房顫的組織學(xué)基質(zhì)。通過對傳統(tǒng)抗心律失常藥物治療無效的孤立性房顫患者進行右心房和雙心室心內(nèi)膜心肌組織活檢，發(fā)現(xiàn)存在房顫的心房組織學(xué)基質(zhì)及其相關(guān)的雙心室組織學(xué)變化[3]。心房疾病是可以單獨存在的，而并不是一定繼發(fā)于心室疾病。不管起因是什么，心房心肌的炎癥反應(yīng)已逐漸被認識到是房性心動過速(房速)[4]、永久性房顫[5]和孤立性房顫的主要病因。炎癥因子(例如C-反應(yīng)蛋白)在房顫患者中是升高的，并且可以預(yù)測未來可能發(fā)生房顫的風(fēng)險[6]。事實上，炎癥的最終結(jié)果是纖維化。在孤立性房顫、房顫合并二尖瓣瓣膜疾病和竇性心律患者進行心臟外科手術(shù)過程中，取左心房游離壁近房間隔部位的心房組織觀察，研究發(fā)現(xiàn)100%房顫患者膠原蛋白Ⅰ升高，50%膠原蛋白Ⅲ升高，而纖維連接蛋白只有輕微的升高[7]。這些主要細胞外基質(zhì)蛋白的表達證實了房顫與纖維化之間的關(guān)系[7]。從47個瓣膜性房顫患者行迷宮手術(shù)過程中，在左心房后壁和右心耳分別取心房組織進行研究[8]。術(shù)前房顫患者比竇性心律患者的心房細胞內(nèi)徑更大[(左心房(19.0±5.0) μm 比(13.9±3.5) μm,P< 0.01 和右心房(17.0±4.8) μm比(12.3±2.8) μm,P< 0.01)]，心房內(nèi)細胞纖維化更嚴重[(左心房(15.8±8.8)%比( 6.9±2.4)%,P< 0.01 和右心房 (15.2±6.2)%比(6.2±2.9)%,P< 0.01)]。另外，對于術(shù)前是房顫的患者，與行迷宮手術(shù)成功組相比，未成功組左心房細胞內(nèi)徑更大，細胞內(nèi)纖維化程度也更嚴重。此外，僅在不成功的迷宮手術(shù)組觀察到左心房細胞內(nèi)纖維化比右心房程度更重。Corradi等[9]研究了慢性房顫合并行二尖瓣瓣膜手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)左心房有局部間質(zhì)重構(gòu)，并提出與左心耳相比，肺靜脈口周圍的左心房游離壁為明顯的局部間質(zhì)重構(gòu)區(qū)域。以上研究從不同的角度確定了心房纖維化和房顫的正相關(guān)。

隨著心房纖維化，纖維化膠原蛋白的積累導(dǎo)致心肌細胞間間隙擴大[10]，肌束間的電學(xué)連接被破壞[11]。不良的組織耦聯(lián)、不連續(xù)的傳導(dǎo)和不一致的各向異性傳導(dǎo)是房顫的電生理前提。

2 標測房顫患者左心房瘢痕

從電生理角度，心房纖維化通過分離心肌細胞耦聯(lián)和降低傳導(dǎo)速度，產(chǎn)生低幅、碎裂的心電圖和不均一性傳導(dǎo)，通過在竇性心律下進行電解剖標測，可以證實這些異常的電信號。因此，纖維化的區(qū)域可以通過三維標測轉(zhuǎn)化為異常的電信號[12-13]。應(yīng)用高密度標測技術(shù)的兩個相似研究比較了不同房顫患者的電生理基質(zhì)，發(fā)現(xiàn)隨著房顫的進展，左心房平均電壓逐漸降低、激動時間延長、低電壓區(qū)(low voltage zone，LVZ)檢出率更高以及復(fù)雜電位增加[12-13]。更重要的是，在Lin等[13]研究中，LVZ的定義為雙極電壓0.1～0.4 mV，移行區(qū)(transitional zone，TZ)為雙極電壓0.4～1.3 mV。13例無心血管危險因素接受左側(cè)旁道導(dǎo)管消融的患者被認為左心房是正常的。在健康人群中，95%取樣點的雙極電壓大于0.38 mV。因此，LVZ的上限Cutoff值定義為0.4 mV。竇性心律下的復(fù)雜電位定義為多波折≥3個正向或負向清晰的波峰，時限≥50 ms，認為是局部傳導(dǎo)延遲。分析非持續(xù)性房顫患者左心房體部復(fù)雜電位的分布情況，其中95%的患者左心房復(fù)雜電位分布在雙極電壓<1.32 mV的區(qū)域。所以，定義雙極電壓在0.4～1.3 mV為TZ可以便于尋找這些異常電位。理論上講，并不存在明確的分界線可以用來界定病變部位和非病變部位，因此，將LVZ定義為完全瘢痕即重度纖維化區(qū)域和將TZ定義為中度纖維化區(qū)域是較為合理的。

Verma等[14]首次進行了左心房瘢痕與導(dǎo)管消融結(jié)果之間關(guān)系的研究，電解剖標測發(fā)現(xiàn)6%房顫患者存在左心房瘢痕(雙極電壓<0.5 mV)。有左心房瘢痕的比無瘢痕的房顫患者，房顫復(fù)發(fā)率明顯增高。應(yīng)用延遲釓增強-磁共振成像(LGE-MRI)技術(shù)進行的影像學(xué)研究表明，LGE-MRI認為強化區(qū)域與組織活檢發(fā)現(xiàn)纖維化負荷嚴重的區(qū)域之間有很強的相關(guān)性[15]。同樣，應(yīng)用LGE-MRI技術(shù)對三種不同臨床類型房顫(陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫)進行心房組織基質(zhì)研究，認為心房纖維化程度和持續(xù)性房顫之間只存在微弱的關(guān)系[16-17]。不同臨床類型房顫患者的纖維化程度存在顯著重疊，使得房顫臨床類型不能準確預(yù)測心房纖維化程度。此外，所謂孤立性房顫患者，即沒有其他心血管疾病的房顫與非孤立性房顫患者的心房纖維化負荷相同[18]。Mahnkopf等[18]報道，通過延遲增強MRI檢測左心房強化增加與肺靜脈電隔離后的房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。近期DECAAF研究[19]表明消融前基線心房纖維化是心律失常復(fù)發(fā)的主要預(yù)測因素，使用MRI圖像對纖維化程度進行分類，并對MRI圖像質(zhì)量和心房纖維化定量進行分析?；谘舆t增強MRI檢測，將心房纖維化程度分為4度：1度為小于10%；2度為10%及以上，但小于20%；3度為20%及以上，但小于30%；4度為30%及以上。纖維化程度為1度49例(18.9%)，2度107例(41.2%)，3度80例(30.8%)，4度24例(9.2%)。該研究認為房顫的總成功率與消融策略術(shù)式無關(guān)，而取決于心房纖維化程度。Hwang等[20]研究表明通過LGE-MRI技術(shù)檢測的左心房瘢痕區(qū)域與左心房電解剖標測的LVZ密切相關(guān)。Haissaguerre等[21]通過回顧分析臨床標測技術(shù)聯(lián)合影像和計算模型，得出結(jié)論認為房顫的驅(qū)動灶位于異質(zhì)性結(jié)構(gòu)/纖維化心房區(qū)域。另外，兩項研究也描述了類似結(jié)果，通過將環(huán)狀電極放在房顫患者的LVZ可記錄到轉(zhuǎn)子樣激動[22-23]。

3 瘢痕均質(zhì)化作為治療房顫的消融策略

既然心房纖維化區(qū)域與房顫密切相關(guān)，以這些區(qū)域為導(dǎo)管消融靶點進行基質(zhì)改良作為環(huán)肺靜脈消融以外的一種新的策略。

3.1 基于雙極電壓標測的局部和線性消融

在Rolf等[24]研究中，納入了178例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，把LVZ作為局部消融的靶點，其目的是通過射頻消融使左心房病變的組織達到均質(zhì)化。消融終點是局部電位顯著下降、分離和應(yīng)用消融導(dǎo)管高輸出起搏時失奪獲(電壓10 V,脈寬2 ms)。當(dāng)由于可能的附加損傷(例如：間隔部接近房室結(jié)或心房后壁接近食管)致消融基質(zhì)不能達到均質(zhì)化，或大范圍消融可能產(chǎn)生形成大折返房速(接近心房頂部或前壁形成頂部依賴性房速或環(huán)二尖瓣環(huán)心房撲動)的關(guān)鍵峽部，需要合適的線性消融。這些線性消融點經(jīng)過LVZ連接非傳導(dǎo)組織與電解剖屏障，或者圍繞大面積LVZ使病變組織與健康組織形成電隔離。通過局部電位幅度的下降，局部失奪獲，線上雙電位和在消融線附近部位起搏分析傳導(dǎo)順序，確定這些合適的消融點最終達到可證實的完全性阻滯(例如環(huán)二尖瓣環(huán)傳導(dǎo))。環(huán)肺靜脈線性消融和(或)基質(zhì)改良后，需要行冠狀竇近端Burst刺激。如果誘導(dǎo)出規(guī)則的房速，需要射頻消融終止房速并且以不能再次誘發(fā)為臨床終點。如果誘導(dǎo)出房顫，將不再進一步基質(zhì)改良。有LVZ的房顫患者12個月消融成功率為70%，沒有LVZ的12個月消融成功率為62%。陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(69% 比 61%，P=0.28)。同樣的，針對陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫患者的纖維化區(qū)域研究[25]進行BOX消融也可獲得良好的效果。在環(huán)肺靜脈消融之后，應(yīng)用三維電解剖標測系統(tǒng)在竇性心律下完成的后壁電壓標測并指導(dǎo)消融也能提高成功率[26]。瘢痕在左心房后壁定義為電壓低于0.5 mV并且可重復(fù)的大于0.5 cm×0.5 cm的區(qū)域。左心房后壁一旦發(fā)現(xiàn)有低電壓，更傾向于完成頂部線和底部線形成后壁BOX消融。重要的是，BOX的邊框旨在包含LVZ。電壓指導(dǎo)下的消融相比于傳統(tǒng)消融，房顫/房速1年成功率明顯增加(80%比57%，P=0.005)。另一項研究陣發(fā)性房顫合并經(jīng)三維標測證實左心房有嚴重瘢痕的患者分別經(jīng)三種消融策略(單純肺靜脈前庭電隔離、肺靜脈前庭電隔離+瘢痕均質(zhì)化或肺靜脈前庭電隔離+非肺靜脈觸發(fā)灶消融)并對復(fù)發(fā)患者進行二次手術(shù)后，長期隨訪總成功率肺靜脈前庭電隔離加瘢痕均質(zhì)化(28/45，62%)和單純肺靜脈前庭電隔離(41/66，62%)均劣于肺靜脈前庭電隔離加非肺靜脈觸發(fā)灶消融(56/66，85%)[27]。

3.2 基于通過竇性心律下標測到的不正常電位進行基質(zhì)消融

環(huán)肺靜脈電隔離后，根據(jù)竇性心律下的電壓標測，進行電生理指導(dǎo)下選擇性基質(zhì)改良和三尖瓣峽部線性消融[28]。研究入選86例持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者，通過電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，在左心房進行高密度雙極電壓標測出LVZ(0.1～0.4 mV)和TZ(0.4～1.3 mV)。對所有LVZ電位進行消融并使雙極電位小于0.1 mV。如果在TZ中標測到竇性心律下異常電位，則進行針對異常電位的消融以實現(xiàn)電靜止或異常電位的消除。額外的消融線用來阻斷隔離線或解剖屏障至LVZ形成折返的通路(圖1和圖2)。在轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律的患者中，70% (55/79)有LVZ和TZ合并竇性心律下異常電位并且接受了額外的消融，而30% (24/79)沒有LVZ以及異常電位的基質(zhì)，無需進一步消融。78例患者接受傳統(tǒng)的Stepwise消融策略作為對照組。經(jīng)過大于30個月的隨訪，結(jié)果提示竇性心律維持率為69.8%比51.3%。單次手術(shù)后研究組有3.5%患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)房速，而對照組有30%發(fā)生手術(shù)相關(guān)房速(P=0.0003)。該策略提出了一種更全面的基質(zhì)改良方法，不僅針對重度纖維化區(qū)域，而且針對中度纖維化區(qū)域。這種方法類似于常規(guī)病理性室性心動過速消融，并且應(yīng)該是治療性(房顫)和預(yù)防性(房速)策略的組合。

3.3 基于通過房顫下標測到的電位特征進行消融

一項研究在完成肺靜脈電隔離后，在房顫過程中針對LVZ內(nèi)或邊緣具有明顯不同激動特征的部位進行了消融[29]。對持續(xù)性房顫患者，這種消融策略似乎比傳統(tǒng)單純肺靜脈電隔離更有效。手術(shù)終點是房顫終止和靶點區(qū)域電位電壓<0.5 mV、電活動>房顫周長的70%，在研究中，在竇性心律下通過冠狀竇遠端和中段行心房Burst刺激，刺激周長250～180 ms。如果在180 ms以上反復(fù)的心房Burst刺激不能誘導(dǎo)出持續(xù)時間>6 s的房顫，認為該患者不能誘發(fā)出房顫，可行竇性心律下或冠狀竇起搏(周長800 ms)節(jié)律下電壓標測。LVZ定義為雙極電壓<1.0 mV。對于自發(fā)或誘發(fā)的房顫患者，首先進行左心房和冠狀竇標測，只有當(dāng)左心房消融不成功時為了縮短手術(shù)時間和減少患者的射線暴露劑量，進行右心房標測。對具有上面提到的電位特征的每個低電壓位點進行射頻消融20～40 s。平均隨訪13個月，結(jié)果提示單次手術(shù)后69%(59/85)的患者無心律失常發(fā)生，顯著高于對照組47%(31/66),差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.001[29]。Yagishita等[30]研究使用了相同的房顫節(jié)律下LVZ定義，在肺靜脈電隔離術(shù)后行LVZ改良，共入選201例患者，超過80%為非陣發(fā)性房顫。對標測到的大范圍LVZ內(nèi)及周邊進行了改良，隔離LVZ，然后將最近的消融線連接至二尖瓣環(huán)。峽部<15 mm需要進行消融，除非局部電壓>0.5 mV，側(cè)壁峽部例外，除非含有顯著LVZ。研究者發(fā)現(xiàn)隨訪12個月，1次手術(shù)后有144例(72%)患者無房顫復(fù)發(fā)，多次手術(shù)后平均隨訪3.1年發(fā)現(xiàn)有148例 (74%)患者無心律失常復(fù)發(fā)。

圖1 1例房顫患者行PVI消融、三尖瓣峽部消融及電復(fù)律恢復(fù)竇性心律后，高密度標測的左心房基質(zhì) A.定義LVZ為0.1～0.4 mV；B.TZ (0.4～1.3 mV) 合并有復(fù)雜電位；C.顯示相關(guān)的消融點。本例患者做了LVZ均質(zhì)化，消除TZ復(fù)雜電位，前壁線，前壁及后壁瘢痕區(qū)域BOX消融。

4 爭論

隨著瘢痕均質(zhì)化作為房顫治療附加基質(zhì)改良策略的進展，仍有幾點問題不清楚。4.1 LVZ的定義

(1)標測區(qū)域不同。Kapa等[31]建議雙極電壓Cutoff值為0.27 mV可將健康和不健康的左心房心肌在動態(tài)增強MRI上明顯區(qū)別開來，該值非常接近由EAM界定左心房-肺靜脈連接處和左心房后壁中瘢痕的Cutoff值的下限0.2 mV。然而在左心房其他區(qū)域，電壓Cutoff值0.45 mV可以更好地區(qū)分健康與瘢痕性心肌。因此，他們提出了范圍從0.2～0.45 mV的Cutoff值，而不是單個Cutoff值，這樣可以在考慮左心房雙極電壓分布中的區(qū)域異質(zhì)性時更好地區(qū)分左心房瘢痕。但是，只有一個值用于指導(dǎo)LVZ消融。(2)標測電極的極間距不同。大部分上面提到的研究使用雙極電壓0.5 mV來定義瘢痕，然而環(huán)狀標測電極與消融導(dǎo)管的極間距顯著不同。(3)標測時心臟節(jié)律不同。大部分瘢痕的定義基于竇性心律下采集的電信號，但是在其他研究中是在房顫節(jié)律或冠狀竇起搏節(jié)律下進行標測并定義瘢痕。雖然電壓在竇性心律與房顫之間存在線性相關(guān)性，在電解剖標測時通過調(diào)整電壓Cutoff值可以識別出類似程度的左心房纖維化基質(zhì)[32]，但不同節(jié)律之間的匹配值尚未定義。

4.2 瘢痕均質(zhì)化的方法學(xué)

(1)瘢痕均質(zhì)化、瘢痕隔離、基于瘢痕的線性消融和消除瘢痕之間通道的消融是近來研究最常應(yīng)用的基質(zhì)改良策略。(2)纖維化基質(zhì)是不均一的，不能僅僅定義為健康(正常)或不健康(瘢痕)。(3)右心房瘢痕標測與消融是否可進一步提高成功率仍然不清楚。

房顫患者的影像學(xué)研究和電解剖標測研究可以更詳細了解維持房顫的左心房基質(zhì)。這也引出纖維化指導(dǎo)下的基質(zhì)改良概念，這種策略很有前景，雖然目前缺乏大樣本研究和長期隨訪結(jié)果的有力證據(jù)。未來，三維標測系統(tǒng)、高密度高分辨率的標測工作將有助于使瘢痕均質(zhì)化更準確。

[1] Schoonderwoerd BA, Van Gelder IC, Van Veldhuisen DJ, et al. Electrical and structural remodeling: role in the genesis and maintenance of atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis，2005,48(3):153-168.

圖2 1例房顫患者行PVI、前壁線、后壁BOX消融，驗證消融線及被隔離區(qū)域 A.將可調(diào)彎消融導(dǎo)管置于前壁線下方，環(huán)肺標測電極置于左心耳，起搏左心耳，左房激動順序從左心耳開始，經(jīng)過CS12到CS90，再到消融導(dǎo)管頭端，表明前壁線阻斷。描計圖依次是體表心電圖(Ⅱ)，環(huán)肺標測電極，腔內(nèi)冠狀竇電極(由近至遠)和消融導(dǎo)管；B.將環(huán)肺標測電極置于后壁BOX區(qū)域內(nèi)，可記錄到自律性電位，與左心房電位無關(guān)。描計圖依次是體表心電圖(Ⅱ)，腔內(nèi)冠狀竇電極(由近至遠)和環(huán)肺標測電極。

[2] Hoit BD, Shao Y, Gabel M. Left atrial systolic and diastolic function accompanying chronic rapid pacing-induced atrial failure. Am J Physiol，1998,275(1 Pt 2):H183-H189.

[3] Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation，1997,96(4):1180-1184.

[4] Frustaci A, Cameli S, Zeppilli P. Biopsy evidence of atrial myocarditis in an athlete developing transient sinoatrial disease. Chest，1995,108(5):1460-1462.

[5] Mihm MJ, Yu F, Carnes CA, et al. Impaired myofibrillar energetics and oxidative injury during human atrial fibrillation. Circulation，2001,104(2):174-180.

[6] Liu T, Li G, Li L, et al. Association between C-reactive protein and recurrence of atrial fibrillation after successful electrical cardioversion: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol,2007,49(15): 1642-1648.

[7] Boldt A, Wetzel U, Lauschke J, et al. Fibrosis in left atrial tissue of patients with atrial fibrillation with and without underlying mitral valve disease. Heart,2004,90(4):400-405.

[8] Kainuma S, Masai T, Yoshitatsu M, et al. Advanced left-atrial fibrosis is associated with unsuccessful maze operation for valvular atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):61-69.

[9] Corradi D, Callegari S, Benussi S,et al. Regional left atrial interstitial remodeling in patients with chronic atrial fibrillation undergoing mitral-valve surgery. Virchows Arch,2004,445(5):498-505.

[10] Assayag P, Carré F, Chevalier B, et al. Compensated cardiac hypertrophy: arrhythmogenicity and the new myocardial phenotype. I. Fibrosis. Cardiovasc Res,1997,34(3):439-444.

[11] Kawara T, Derksen R, de Groot JR, et al. Activation delay after premature stimulation in chronically diseased human myocardium relates to the architecture of interstitial fibrosis. Circulation,2001,104(25):3069-3075.

[12] Teh AW, Kistler PM, Lee G, et al. Electroanatomic remodeling of the left atrium in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients without structural heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(3):232-238.

[13] Lin Y, Yang B, Garcia FC, et al. Comparison of left atrial electrophysiologic abnormalities during sinus rhythm in patients with different type of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol,2014,39(1):57-67.

[14] Verma A, Wazni OM, Marrouche NF, et al. Pre-existent left atrial scarring in patients undergoing pulmonary vein antrum isolation: an independent predictor of procedural failure. J Am Coll Cardiol,2005,45(2):285-292.

[15] McGann CJ, Silva F, Patel A, et al.Left Atrial Structural Remodeling on LGE MRI Correlates with Histology. J Am Coll Cardiol. 2012,59(13): E1235.

[16] Akoum N, Daccarett M, McGann C, et al. Atrial fibrosis helps select the appropriate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI guided approach. J Cardiovasc Electrophysiol,2011,22(1):16-22.

[17] McGann C, Akoum N, Patel A, et al. Atrial fibrillation ablation outcome is predicted by left atrial remodeling on MRI. Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(1):23-30.

[18] Mahnkopf C, Badger TJ, Burgon NS, et al. Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: implications for disease progression and response to catheter ablation. Heart Rhythm,2010,7(10):1475-1481.

[19] Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation The DECAAF Study. JAMA,2014,311(5):498-506.

[20] Hwang SH, Oh YW, Lee DI, et al. Evaluation of quantification methods for left arial late gadolinium enhancement based on different references in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiovasc Imaging,2015,31(Suppl 1):91-101.

[21] Haissaguerre M, Shah AJ, Cochet H, et al. Intermittent drivers anchoring to structural heterogeneities as a major pathophysiological mechanism of human persistent atrial fibrillation. J Physiol， 2016,594(9):2387-2398.

[22] Yang G, Yang B, Wei Y, et al. Catheter ablation of nonparoxysmal atrial fibrillation using electrophysiologically guided substrate modification during sinus rhythm after pulmonary vein isolation. Circ Arrhythm Electrophysiol,2016,9(2):e003382.

[23] Jadidi AS, Lehrmann H, Keyl C, et al. Ablation of Persistent Atrial Fibrillation Targeting Low-Voltage Areas With Selective Activation Characteristics. Circ Arrhythm Electrophysiol,2016,9(3). pii: e002962.

[24] Rolf S, Kircher S, Arya A, et al. Tailored atrial substrate modification based on low-voltage areas in catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(5):825-833.

[25] Kottkamp H, Berg J, Bender R, et al. Box Isolation of Fibrotic Areas (BIFA): A Patient-Tailored Substrate Modification Approach for Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol， 2016，27(1):22-30.

[26] Cutler MJ, Johnson J, Abozguia K, et al. Impact of Voltage Mapping to Guide Whether to Perform Ablation of the Posterior Wall in Patients With Persistent Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2016,7(1):13-21.

[27] Mohanty S, Mohanty P, Di Biase L, et al. Long-term follow-up of patients with paroxysmal atrial fibrillation and severe left atrial scarring: comparison between pulmonary vein antrum isolation only or pulmonary vein isolation combined with either scar homogenization or trigger ablation. Europace,2016,[Epub ahead of print].

[28] Yamaguchi T, Tsuchiya T, Nakahara S, et al. Efficacy of Left Atrial Voltage-Based Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2016,27(9):1055-1063.

[29] Jadidi AS, Lehrmann H, Keyl C, et al. Ablation of persistent atrial fibrillation targeting low-voltage areas with selective activation characteristics. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016,9(3): e002962.

[30] Yagishita A, Gimbel JR, DE Oliveira S, et al. Long-term outcome of left atrial voltage-guided substrate ablation during atrial fibrillation: A novel adjunctive ablation strategy. J Cardiovasc Electrophysiol,2017,28(2):147-155.

[31] Kapa S, Desjardins B, Callans DJ, et al. Contact electroanatomic mapping derived voltage criteria for characterizing left atrial scar in patients undergoing ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(10):1044-1052.

[32] Yagishita A, DE Oliveira S, Cakulev I, et al. Correlation of left atrial voltage distribution between sinus rhythm and atrial fibrillation: Identifying structural remodeling by 3-D electroanatomic mapping irrespective of the rhythm. J Cardiovasc Electrophysiol,2016,27(8):905-912.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.07.009

210029 江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳明龍，Email: chenminglong@njmu.edu.cn

R541.75

2017-05-10)