“三駕馬車(chē)”制服“第三殺手”

高國(guó)棟

中老年人的“第三殺手”

200年前（1817年），英國(guó)醫(yī)生詹姆斯·帕金森發(fā)表論文，首次對(duì)帕金森病的癥狀進(jìn)行描述。詹姆斯·帕金森醫(yī)生最有影響的著作是1817年發(fā)表的《關(guān)于震顫麻痹的研究》。文中描述帕金森病的可怕：“這些不幸的病人認(rèn)為這是惡魔纏身，沒(méi)有逃脫的希望”。盡管文中只報(bào)道了6例病人，而且只有2例是由帕金森醫(yī)生本人親自問(wèn)診檢查的，但文中對(duì)疾病癥狀的描述還是展現(xiàn)了他敏銳的洞察力。文中寫(xiě)道：“不自主震顫樣運(yùn)動(dòng)，伴隨肌肉力量減弱，部分病人在運(yùn)動(dòng)或有支撐的條件下震顫消失。軀干前傾，行走數(shù)步后就成了小跑樣?！?/p>

如果身邊沒(méi)有帕金森病人，也許我們?nèi)耘f不會(huì)關(guān)注這個(gè)疾病。但隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)帕金森病患者數(shù)量逐年增加，它已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病等嚴(yán)重危害老年人身體健康的“第三殺手”。全球有大約400萬(wàn)帕金森病患者，中國(guó)目前已有220萬(wàn)帕金森病患者，60歲以上老年人超過(guò)1%患有帕金森病，也就是說(shuō)，100名60歲以上的人群中就有1名帕金森病患者，然而公眾對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)和了解還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

帕金森病的典型癥狀“抖、僵、慢”

帕金森病的典型表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)癥狀的典型表現(xiàn)可總結(jié)為“抖、僵、慢”三個(gè)字。抖是指手、胳膊或者小腿等部位不由自主地抖動(dòng)；僵是指肌肉變得緊繃，四肢活動(dòng)的時(shí)候感到僵硬、沉重、不靈活；慢是指動(dòng)作緩慢，在日常生活中穿衣、刷牙、洗臉等動(dòng)作變慢，寫(xiě)字越寫(xiě)越小，走路時(shí)無(wú)法邁開(kāi)腳步，以小碎步前進(jìn)。

非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括嗅覺(jué)“失靈”，快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙，如做噩夢(mèng)、睡覺(jué)時(shí)大喊大叫等，另外還可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙，以及失眠、抑郁、幻覺(jué)等。

帕金森病的三種可能致病因素

迄今為止，原發(fā)性帕金森病的確切原因還不是很清楚，這也是醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界正在積極研究的一個(gè)問(wèn)題。目前的研究認(rèn)為有幾個(gè)方面的線索。一是與年齡有關(guān)系，年齡大的人容易得這個(gè)病，因?yàn)槟挲g老化以后，一些腦細(xì)胞退化可能會(huì)引起帕金森?。欢强赡芨h(huán)境污染有關(guān)系，與農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑、除草劑的污染有關(guān)系；三是可能與家族遺傳有關(guān)系，如果有一些年輕人二三十歲就發(fā)病的，往往和家族遺傳有關(guān)系。

由于確切的病因尚未完全明了，所以也做不到有效的預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，喝綠茶、咖啡或許能降低帕金森病的發(fā)病危險(xiǎn)，因?yàn)榫G茶中的茶多酚和咖啡中的咖啡因可以增加腦內(nèi)多巴胺的含量，抑制神經(jīng)毒素的作用，對(duì)多巴胺能神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用，從而可能會(huì)對(duì)預(yù)防帕金森病有些效果。

藥物、手術(shù)、康復(fù)“三駕馬車(chē)”治療帕金森病

診斷出帕金森病，規(guī)范服用藥物是患者早期主要的治療手段，帕金森病患者大腦黑質(zhì)紋狀體中多巴胺減少，因此采用左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、多巴胺代謝酶的限速劑等藥物補(bǔ)充多巴胺的功能可以治療該病。

隨著疾病的進(jìn)展和長(zhǎng)期服用藥物，其藥物療效會(huì)出現(xiàn)下降，甚至?xí)兴幬镆鸬倪\(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，此時(shí)就需要考慮腦起搏器手術(shù)治療。另外，患者平日的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也非常重要，康復(fù)訓(xùn)練能使患者保持良好的身體狀態(tài)，延緩帕金森病的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。藥物+手術(shù)+康復(fù)，“三駕馬車(chē)”結(jié)合，能讓病人最大程度地接近于正常人的生活質(zhì)量。

在帕金森病的早期，藥物可以很好地改善癥狀，是早期帕金森病人的首選治療方法。但如何對(duì)藥物進(jìn)行選擇和搭配，制定出個(gè)性化的方案，主要憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平。所以患者若想調(diào)整藥物，需在經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，不要私自加減藥、更換藥物種類(lèi)。

《中國(guó)帕金森病治療指南》中明確提出，對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療的理念，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了“早診斷、早治療”的診治原則。全面綜合治療包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。藥物治療為首選，且是整個(gè)治療過(guò)程中的基本治療手段，手術(shù)治療則是在病程中特定的時(shí)間窗對(duì)藥物治療的重要、有效的補(bǔ)充。

腦起搏器手術(shù)：治療帕金森病的第二個(gè)里程碑

本文中提到的“手術(shù)”指的是腦起搏器手術(shù)。腦起搏器手術(shù)也叫做腦深部電刺激療法，英文縮寫(xiě)為DBS，是繼左旋多巴后治療帕金森病的第二個(gè)里程碑。該手術(shù)是上個(gè)世紀(jì)90年代末引入國(guó)內(nèi)的，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科自1999年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的幾個(gè)中心之一，年手術(shù)量在200例以上，迄今為止已完成了上千例手術(shù)，為許多功能性腦疾病患者減輕了痛苦，提高改善了生活質(zhì)量，并且積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

腦起搏器手術(shù)包括植入起搏器設(shè)備和術(shù)后程控兩部分。手術(shù)前局麻下在病人頭部安裝立體定向框架，腦核磁共振掃描，所獲得的圖像傳送到手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，手術(shù)中電生理信號(hào)采集記錄來(lái)進(jìn)一步認(rèn)證確定靶點(diǎn)位置，刺激電極植入目標(biāo)靶點(diǎn)，體外臨時(shí)電刺激觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)改善情況，臨時(shí)電刺激有效證明電極植入位置準(zhǔn)確，最后植入并連接脈沖發(fā)生器，手術(shù)結(jié)束。

腦起搏器療法具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、微創(chuàng)、可調(diào)控、可逆、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在治療功能性腦疾病方面已得到越來(lái)越多功能神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)可和青睞，越來(lái)越多的帕金森病患者接受了腦起搏器療法的治療。

由于帕金森病癥狀復(fù)雜多樣，容易誤診，所以明確診斷是手術(shù)成功獲得好療效的第一重要因素。首先，原發(fā)性帕金森病是良好的手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后效果立竿見(jiàn)影；其次，手術(shù)要求醫(yī)生具備精細(xì)和精準(zhǔn)的術(shù)中操作，電極必須精準(zhǔn)地植入大腦深部的目標(biāo)靶點(diǎn)，環(huán)環(huán)相扣，才能起到治療作用。這就要求手術(shù)醫(yī)生具有扎實(shí)深厚的神經(jīng)解剖學(xué)和電生理學(xué)知識(shí)，精湛的手術(shù)操作技術(shù)和良好的應(yīng)對(duì)各種意外的心理素質(zhì)。

帕金森病早期手術(shù)獲益更大。對(duì)于選擇手術(shù)治療的患者而言，還涉及到手術(shù)時(shí)間窗的問(wèn)題，即在疾病過(guò)程中什么時(shí)間做手術(shù)能最大限度達(dá)到理想效果。帕金森病是一個(gè)慢性進(jìn)行性疾病，手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要。如果及時(shí)干預(yù)，就能為自己爭(zhēng)取二三十年美好的時(shí)光。世界權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭雜志》發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，提早進(jìn)行手術(shù)植入起搏器治療的帕金森病患者，無(wú)論是生活質(zhì)量還是運(yùn)動(dòng)技能，都有非常大的提高，進(jìn)而也極大降低了藥物引起的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。年齡和疾病病程是選擇藥物治療還是手術(shù)治療的重要因素。年齡較輕的患者手術(shù)后有更多的生活質(zhì)量和僵直癥狀改善，更少的認(rèn)知并發(fā)癥以及更為緩慢的中軸癥狀的惡化。出現(xiàn)藥物療效已明顯下降或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或異動(dòng)癥，是考慮接受腦起搏器植入的最佳時(shí)機(jī)。

在專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的利弊做出充分衡量之后，慎重地選擇病程較為早期的、剛出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的原發(fā)性帕金森病患者進(jìn)行腦起搏器手術(shù)是可以獲益的，在平衡障礙、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙方面的風(fēng)險(xiǎn)較低，有助于充分發(fā)揮腦起搏器療法的長(zhǎng)期療效。當(dāng)帕金森病發(fā)展到晚期，患者出現(xiàn)中軸癥狀，如平衡障礙、頻繁跌倒、吞咽及構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙、精神異常、視幻覺(jué)，此時(shí)進(jìn)行腦起搏器手術(shù)為時(shí)已晚，患者受益有限，風(fēng)險(xiǎn)增高。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，接受腦起搏器手術(shù)治療，一般來(lái)說(shuō)年輕患者比年老患者效果要好；病程短的比病程長(zhǎng)的患者效果要好；手術(shù)之前吃藥效果越好的患者，手術(shù)以后效果越好。所以，患者一定要在最佳時(shí)期接受手術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)藥物、手術(shù)和康復(fù)等綜合療法的效果最大化。

術(shù)后程控達(dá)到最佳的治療效果

腦起搏器術(shù)后的程控也是影響手術(shù)效果的重點(diǎn)，程控的過(guò)程就像是醫(yī)生給的用藥指導(dǎo)：手術(shù)是開(kāi)藥的過(guò)程，程控是指導(dǎo)用藥劑量、服藥方法等的過(guò)程。

腦起搏器手術(shù)后一個(gè)月左右，一些干擾因素去除后，患者就需來(lái)醫(yī)院進(jìn)行首次開(kāi)機(jī)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況和日常生活習(xí)慣進(jìn)行電壓、頻率等多組參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，使患者達(dá)到最佳的治療效果。由于帕金森病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病情的發(fā)展和患者癥狀的變化，醫(yī)生還將對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的術(shù)后管理。但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，行動(dòng)不便、出行成本高等問(wèn)題增加了術(shù)后程控管理的難度，為了更加方便醫(yī)生和患者的程控操作，有效縮短程控時(shí)間，2016年第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科創(chuàng)建了國(guó)內(nèi)第一家遠(yuǎn)程隨訪中心，醫(yī)生通過(guò)特定平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)傳輸就可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪和跟蹤治療，保證了患者的術(shù)后治療效果。也就是說(shuō)，患者可以不用再像以前一樣千里迢迢來(lái)醫(yī)院，在家中就可實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生“面對(duì)面”的溝通和調(diào)控。

總而言之，帕金森病并不可怕，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，通過(guò)合理用藥、適時(shí)手術(shù)、堅(jiān)持鍛煉，能夠極大改善患者生活質(zhì)量，讓帕金森病患者過(guò)上接近正常人的生活，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。在功能神經(jīng)外科專家們的積極探索和努力下，手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越安全，療效越來(lái)越好，越來(lái)越持久。希望帕金森病患者能夠有一個(gè)科學(xué)的、積極向上的心態(tài)，配合醫(yī)生，共同努力，勇敢面對(duì)帕金森病，重新點(diǎn)亮生命之光。