先天性/遺傳性腎臟疾病

李永珍+吳小川

據(jù)我國因泌尿系統(tǒng)疾病住院兒童的部分回顧性調查資料顯示，在慢性腎衰竭住院患兒中，先天/遺傳性腎臟疾病所占的比例高達30%左右。遺傳性腎臟疾病臨床表現(xiàn)不一定都有特異性或者有典型表現(xiàn)，在疾病早期往往難以發(fā)現(xiàn)，容易漏診誤診，且多無有效的治療方法。這些疾病或可導致患兒死亡，或可貽害小兒終生，最終進展至慢性腎衰竭，進入終末期腎病（ESRD），給患兒家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。

先天性/遺傳性腎臟疾病主要分為以下幾種類型：（1）腎小球疾病；（2）腎小管間質疾病；（3）先天性腎臟發(fā)育異常；（4）與腎石相關的疾病。下面介紹幾種常見的先天性/遺傳性腎臟疾病。

腎小球疾病

先天性腎小球疾病的主要臨床表現(xiàn)是血尿和（或）蛋白尿。

先天性腎病綜合征的突出癥狀是大量蛋白尿。該病是一種常染色體隱性遺傳病，主要致病基因為NPHS1，其次有NPHS2、PLCE1和WT1。以上基因突變導致腎小球濾過屏障結構或功能異常，導致大量蛋白從尿中丟失。臨床表現(xiàn)為出生時大量蛋白尿、大胎盤、明顯水腫，患兒血壓正常，多有特殊面容、塌鼻梁，但不伴明顯畸形，常有早產(chǎn)史或胎兒窘迫。該病給予激素和免疫抑制劑治療無效，新生兒多于產(chǎn)后6個月內死于嚴重的并發(fā)癥；給予充分的支持治療可延長生命，但3～8歲仍將進展至終末期腎?。‥SRD），惟一有效的治療方法是腎移植。其他以蛋白尿為主要表現(xiàn)的遺傳性腎臟疾病還有遺傳性腎病綜合征、纖維接蛋白腎小球病、MYH9相關疾病等，均無有效的治療方法，最終需要腎臟替代治療或腎移植。

以血尿為主要表現(xiàn)的遺傳性腎臟疾病常見的有Alport綜合征、薄基底膜腎病、家族性IgA腎病。Alport綜合征是遺傳性腎臟疾病中以血尿為主要癥狀的典型代表，是由于編碼腎小球基底膜的主要膠原成分-IV膠原不同α鏈的基因突變（COL4A3-6）而產(chǎn)生的腎臟疾病。該病占大多數(shù)的是“X連鎖型”。一般來說，如果爸爸患病，生的兒子是健康的，女兒則100%患??；如果媽媽患病，無論生男生女患病的概率都是50%。多在6歲左右發(fā)病，男性發(fā)病早且重，女性發(fā)病晚且輕；隨著年齡的增長，有些患者還會出現(xiàn)耳聾眼瞎等癥狀。腎臟呈慢性進行性損害，男性尤為突出，常在20～30歲進入慢性腎衰竭，40歲前死于尿毒癥。該類疾病起病隱匿，往往不容易被早期發(fā)現(xiàn)，診斷需依靠腎活檢，甚至基因檢測才能得以明確。目前治療上以對癥治療為主，主要采用干預治療來緩解腎臟進行性發(fā)展，一旦出現(xiàn)尿毒癥以后可進行透析和移植治療。

腎小管間質疾病

遺傳性腎小管疾病大多因編碼腎小管通道蛋白、轉運體、受體等的基因突變所致，導致低分子蛋白尿、水電解質紊亂、酸堿失衡，臨床表現(xiàn)為乏力、嘔吐、生長發(fā)育落后、佝僂病、高（低）血壓等。不同類型的遺傳性腎小管疾病具有各自不同的遺傳學和臨床特點。治療上多以糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡為主，并對并發(fā)癥給予相關處理，尚無根治性治療方法。

兒童腎小管酸中毒常見的病因為遺傳因素，包括繼發(fā)于遺傳性系統(tǒng)性代謝性疾病。按腎小管功能障礙的部位不同，將RTA分為4型，即遠端型（Ⅰ型，即d RTA）、近端型（Ⅱ型，即p RTA）、混合型（Ⅲ型）和高鉀血癥型（Ⅳ型）。國內報道遺傳性遠端腎小管性酸中毒Ⅰ型較多。主要臨床表現(xiàn)為多尿及煩渴、嘔吐、生長發(fā)育落后、肌無力或癱瘓及危及生命的酸中毒，部分患者伴有耳聾癥狀。

腎單位腎癆為常染色體隱性遺傳病，見于青少年，多在20歲以內發(fā)生ESRD，是導致兒童ESRD最常見的遺傳性疾病，占兒童慢性腎功能衰竭的10%～14%。該病起病隱匿，以多尿、煩渴等腎小管濃縮功能下降為主要表現(xiàn)，尿檢無血尿和蛋白尿，故早期難以診斷，晚期出現(xiàn)高血壓及尿毒癥癥狀。

先天性腎臟發(fā)育異常

包括多囊性腎病、多囊發(fā)育不良腎、發(fā)育不良性腎病、髓質海綿腎等在內的先天性腎臟發(fā)育異常相關疾病。腎發(fā)育不良的程度決定腎臟最終的預后，很多患者最終因殘余腎單位無法發(fā)揮代償功能，發(fā)展為慢性腎衰竭。多囊性腎病是常見的腎臟發(fā)育異常性疾病，分為常染色體顯性和常染色體隱性遺傳，前者發(fā)生率為1/1 000活產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)主要包括多囊腎、先天性肝纖維化、各種不同程度的膽道發(fā)育不良。腎臟表現(xiàn)的嚴重程度個體差異大，臨床可表現(xiàn)為腎腫大、腰痛、鏡下血尿或肉眼血尿、蛋白尿、高血壓和腎功能損害，50%患者最終發(fā)展為ESRD。此類疾病目前仍無有效的根治方法，僅能進行并發(fā)癥的預防和治療。

與腎石相關的疾病

如胱氨酸結石、高尿酸血癥等都有遺傳傾向。90%的原發(fā)性高尿酸血癥性腎病屬常染色體顯性遺傳，可急性或慢性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、多飲、多尿、夜尿增多等間質性腎炎表現(xiàn)，最終出現(xiàn)腎功能不全甚至腎衰竭；20%存在尿路結石，腎外可出現(xiàn)關節(jié)炎或痛風等表現(xiàn)。治療主要為低嘌呤、低熱量飲食，大量飲水，使用降血尿酸的藥物，以及一些對癥支持治療。對于出現(xiàn)尿毒癥的患者，盡早行腎臟替代治療。

大部分先天性/遺傳性腎臟疾病到目前為止并無有效的治療方法，最終可能都會出現(xiàn)腎功能異常，甚至進展至慢性腎衰竭，最終需要腎臟替代治療或腎移植。大部分先天性疾病在兒童時期就會表現(xiàn)出癥狀，早期診斷給予干預，采取保護腎功能的措施，盡早治療并發(fā)癥，可延緩進展至慢性腎衰竭的進程，同時避免盲目用藥導致不必要的藥物副作用，加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔。

對于腎臟相關癥狀出現(xiàn)年齡較早，出現(xiàn)腎功能不全，或者合并有腎外癥狀的，特別是有腎臟病家族史的患兒，應高度警惕先天性/遺傳性腎臟疾病這一慢性腎衰竭的隱形殺手。隨著遺傳學和分子診斷學的進步，先天性/遺傳性腎臟疾病的診斷率將會大大提高，有助于早期干預、指導治療、判斷預后及提供遺傳咨詢。