逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床研究

張日新，侯瑞昌（河南省焦作市五官醫(yī)院眼科，河南 焦作 454001）

論 著

逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床研究

張日新，侯瑞昌
（河南省焦作市五官醫(yī)院眼科，河南 焦作 454001）

目的：觀察逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的的療效及安全性。方法：90例隨機(jī)分為兩組各45例，對(duì)照組常規(guī)口服西藥治療，治療組口服逍遙散湯劑治療。結(jié)果：治療3個(gè)月，治療組總有效率91.1%、對(duì)照組68.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治愈平均療程治療組（68.6±8.5）天，對(duì)照組（76.3±10.4）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6個(gè)月，總有效率治療組95.6%、對(duì)照組80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治愈平均療程治療組（87.6±11.7）天，對(duì)照組（146.5±13.2）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變療程短，療效好。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；逍遙散；對(duì)照治療觀察

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）簡(jiǎn)稱“中漿”，是由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高灌注、視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能失常，引起的后極部局限性、漿液性的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的疾病。多發(fā)于20～50歲男性，男女之比8～9∶1，常單眼發(fā)?。?］。本病為自限性疾病，多可在3～6個(gè)月內(nèi)自愈，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性視力損害［2］。目前臨床多采用激光封閉滲漏點(diǎn)治療，可縮短病程，但由于滲漏點(diǎn)部位及其他各種原因無(wú)法實(shí)施激光治療者多采用維生素、ATP等藥物治療。筆者用逍遙散加減治療未實(shí)施激光CSC取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2012年3月到2015年8月間焦作市五官醫(yī)院門診未實(shí)施激光治療，合并肝郁證候的初發(fā)CSC患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各45例。治療組男40例、女5例，年齡（35.3±4.7）歲，病程（12.5±7.3）天。對(duì)照組男38例、女7例，年齡（33.6±5.3）歲，病程（10.7±6.8）天。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用眼科學(xué)》［3］。①自覺(jué)眼前暗影，輕中度視力減退，視力多在0.5～1.0之間，常伴視物變形；②眼底檢查見(jiàn)黃斑區(qū)水腫，周圍有暈輪狀反光，中心凹光反射消失，病灶區(qū)可見(jiàn)黃白色小點(diǎn)沉著；③眼底熒光血管造影檢查黃斑部可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)熒光滲漏點(diǎn)，隨著時(shí)間推移，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大；④光學(xué)相干斷層掃描見(jiàn)黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮脫離。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4-5］。伴肝郁證候。主證為視物模糊，或眼前暗影，或視物變形；黃斑水腫，中心凹反光不清，可伴微小滲出等癥。次證為情志抑郁或易怒，頭暈脅痛，口苦咽干，脈弦等癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初次發(fā)?。虎苤橥?，配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他眼??；②妊娠或哺乳期；③對(duì)觀察藥物過(guò)敏；④合并有心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；⑤對(duì)造影劑過(guò)敏或其他原因無(wú)法實(shí)施眼底熒光血管造影；⑥已經(jīng)接受疏肝解郁法為主的其他中醫(yī)治療。

2 治療方法

對(duì)照組予口服甲鉆胺片0.5 mg，日3次；維生素E膠丸50mg，日3次；ATP40mg，日3次；肌苷片0.2g，日3次。2周為一療程。

治療組用逍遙散。柴胡15g，白芍12g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，白術(shù)12g，炙甘草10g，生姜9g，薄荷 6g（后下）。肝郁氣滯較甚加香附、郁金、陳皮以疏肝解郁，血虛加熟地以養(yǎng)血，肝郁化火加丹皮、梔子以清熱涼血，脾虛濕盛加蒼術(shù)、陳皮、半夏以健脾燥濕，水腫重加車前子、豬苓、澤瀉，伴滲出加浙貝母、海藻、昆布。每日1劑，每次200 mL，早晚各1次飯后服。2周為一療程。

兩組均每個(gè)療程結(jié)束復(fù)查視力、眼底，每2個(gè)療程或終止治療時(shí)復(fù)查OCT，提前治愈者終止治療，隨訪半年。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。治愈：癥狀消失，視力恢復(fù)正常，眼底病變?nèi)肯耍琌CT檢查神經(jīng)上皮層脫離消失。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，視力提高大于等于2行，黃斑水腫明顯減輕，OCT示神經(jīng)上皮層脫離高度降低。無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，視力提高小于2行或減退，黃斑水腫無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，OCT示神經(jīng)上皮脫離無(wú)減小或增高。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

治療3個(gè)月兩組療效比較見(jiàn)表1。

治療6個(gè)月兩組療效比較見(jiàn)表2。

表2 治療6個(gè)月兩組療效比較 例（%）

兩組療程比較。治療3個(gè)月，治愈平均療程治療組（68.6±8.5）天，對(duì)照組（76.3±10.4）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療6個(gè)月，治愈平均療程治療組（87.6±11.7）天，對(duì)照組（146.5±13.2）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組均無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討 論

中漿患者多性格急躁易怒，各方面精神壓力大，加之熬夜、疲勞等誘因引起疾病。有臨床研究顯示，中漿患者A型行為分布高于正常人群，A型行為的人緊迫意識(shí)強(qiáng)，喜歡競(jìng)爭(zhēng)，情緒易波動(dòng)、易激動(dòng)、精神易緊張［6-8］。其機(jī)制可能是精神壓力通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）系統(tǒng)誘發(fā)中漿的發(fā)生。精神壓力增加HPA系統(tǒng)活性，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素水平增高，增高的糖皮質(zhì)激素收縮脈絡(luò)膜血管，引起脈絡(luò)膜缺血和血管內(nèi)皮損傷，血管滲透性增加，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）血液供應(yīng)來(lái)源于脈絡(luò)膜，脈絡(luò)膜血液循環(huán)異常引起RPE功能障礙，RPE脫離，RPE細(xì)胞失代償后，滲出液通過(guò)RPE層脫離區(qū)，蓄積在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，形成相應(yīng)區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離［9］。A型行為人特點(diǎn)與中醫(yī)肝郁證候極為相似。

中漿屬中醫(yī)“視惑”、“視瞻昏渺”、“視瞻有色”、“視正反斜”等范疇。目之能視依賴于臟腑的活動(dòng)，目與臟腑的關(guān)系中，當(dāng)推與肝的關(guān)系最為密切。《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為足厥陰肝脈 “連目系”，通觀十二經(jīng)脈，唯有肝脈是本經(jīng)直接上連目系的，肝脈溝通目與臟腑，為之運(yùn)行氣血，正如《審視瑤函》謂“五臟六腑精華，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目為光明”。肝主疏泄，具有調(diào)暢人體氣機(jī)的重要功能，七情調(diào)和，精神舒暢，則氣機(jī)條達(dá)，疏泄舒暢，氣血津液才能上承于目，黃斑得養(yǎng)，目才能視物辨色，《靈樞·脈度》謂“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！比羟橹静皇?，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢則氣血津液運(yùn)行失調(diào)，濕滯黃斑而發(fā)本?。桓螝庥艚Y(jié)，木克脾土，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，聚于視衣，可致黃斑水腫。由此可見(jiàn)，肝郁在中漿發(fā)病過(guò)程中有相當(dāng)重要的作用，遵循“木郁達(dá)之”之則，治以疏肝解郁，通利玄府之法，《審視瑤函·目昏》謂“蓋肝主目，肝重郁解，則目之玄府通利而明矣?！狈竭x逍遙散加減。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是疏肝解郁、健脾養(yǎng)血的代表方劑［10］，有“消其氣郁，搖其血郁，而無(wú)傷乎正氣之妙?！睂?duì)于肝郁諸證頗有效驗(yàn)。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)，為君藥。當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥。加入薄荷少許疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜溫胃和中，共為使藥。研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可通過(guò)對(duì)慢性應(yīng)激大鼠海馬NMDA受體表達(dá)的下調(diào)，可達(dá)到部分恢復(fù)大鼠下丘腦—垂體—腎上腺軸負(fù)反饋功能的作用，起到緩解諸應(yīng)激癥狀的療效［11］。

綜上所述，逍遙散治療中漿不但療效顯著，還可縮短病程。針對(duì)中漿“肝郁”致病的特點(diǎn)，除了藥物治療，還要對(duì)患者進(jìn)行精神疏導(dǎo)，使其正確地對(duì)待壓力和挫折，避免情緒的過(guò)分波動(dòng)，正如《銀海精微》中講，無(wú)論因郁而病或因病而郁，宜自為節(jié)制，要樂(lè)觀面對(duì)，積極治療，以縮短病程，防止復(fù)發(fā)。

［1］ 王康孫.眼科激光新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：51.

［2］ 劉家琦，李風(fēng)鳴.現(xiàn)代眼科手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：486.

［3］ 劉加琦，李風(fēng)鳴.實(shí)用眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：459-496.

［4］ 段俊國(guó).中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005，275-277.

［5］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：110.

［6］ 徐樹(shù)華，張愛(ài)芝，王玉芬，等. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變與性格［J］.大連大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，4（1） ：139-140.

［7］ 廉大萌，韓清，王潔.A型行為與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變［J］.眼科新進(jìn)展，1999，19（ 2） ：128.

［8］ 薛友余，王麗君，楊華偉，等.中漿患者黃斑區(qū)形態(tài)、視功能與A 型行為評(píng)分的相關(guān)研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（3） ：87-91.

［9］ CHUN-MEILI，CHANG-XIANYI. The role of psychological stress and the hypothalamic pituitary adrenal axis in the pathophysiology of central serous chorioretinopathy.［J］. Int J Ophthalmol，2009，9（5） ：809-811.

［10］ 鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003，85-87.

［11］ 富文俊，敖海清，孫琪，等.逍遙散對(duì)慢性應(yīng)激損傷大鼠NR受體亞型表達(dá)的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（3）： 594-598.

Objective：To observe the therapeutic effect and safety of Ease Powder in treating central serous chorioretinopathy（CSC）. Method: 90 cases were divided into 2 groups evenly in random. The control group were treated with western medicine by oral administration while the study group were treated with Ease Powder. The therapeutic effect of both groups were compared. Result: 3 months after the treatment, the total effective rate of the study group was 91.1% while that of the control group was 68.9%. There was statistical significance between the two groups（P＜0.01）. The mean hospitalization days of the study group was （68.6±8.5）while that of the control group was （76.3±10.4）. There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）. 6 months after the treatment, the total effective rate of the study group was 95.6% while that of the control group was 80.0%. There was statistical significance between the two groups（P＜0.01）. The mean hospitalization days of the study group was （87.6±11.7）while that of the control group was （146.5±13.2）. There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）. Conclusion: Ease Powder shorten the course of treatment in treating central serous chorioretinopathy （CSC）, with good therapeutic effect.

Entral serous chorioretinopathy（CSC）；Ease Powder；Control treatment and observation

R276.741

B

1004-2814（2017）06-0607-02

2017-01-18

張日新