短節(jié)段釘棒固定減壓融合聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的臨床療效分析

張 猛，潘玉林，郭小偉，梅 偉，毛克政，郭 營

(鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450052)

短節(jié)段釘棒固定減壓融合聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的臨床療效分析

張 猛，潘玉林，郭小偉，梅 偉，毛克政，郭 營

(鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450052)

目的 探討短節(jié)段釘棒固定減壓融合聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的臨床療效。方法我院2014年1月至2015年12月共收治18例重度骨質(zhì)疏松合并神經(jīng)損傷患者，采用后路短節(jié)段釘棒復(fù)位固定減壓植骨融合+傷椎椎體成形術(shù)治療。測量分析術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮百分比的變化情況，術(shù)后3個月行CT檢查評估植骨融合情況，通過視覺模擬評分(VAS)對手術(shù)前后疼痛進(jìn)行評定，用Oswestry功能障礙指數(shù)評估腰背功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥。2例患者術(shù)后3個月復(fù)查后失訪，其余16例均獲得隨訪，平均隨訪時間13.5個月。術(shù)后腰背部疼痛明顯改善，術(shù)后3個月神經(jīng)癥狀均消失，手術(shù)時間40～70分鐘，平均55.6分鐘，術(shù)中出血量150～320 ml，平均183 ml，術(shù)后3個月X射線及CT示后方植骨融合良好，內(nèi)固定在位良好，未見松動移位。術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮百分比、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。Oswestry功能障礙指數(shù)改善優(yōu)良率78%。結(jié)論對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的患者，短節(jié)段釘棒復(fù)位固定減壓融合聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)能夠有效維持傷椎高度，恢復(fù)脊柱序列，是一種有效的手術(shù)治療方法。

骨質(zhì)疏松;胸腰椎骨折;釘棒固定;椎體成形術(shù)

雖然人們對疾病的認(rèn)識及保健意識不斷提高，但老年性骨質(zhì)疏松的人群仍然越來越龐大。輕微的外傷即可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的發(fā)生，對于單純骨折的患者，通常選擇微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)就能解決該類問題［1，2］。但該類人群遭受嚴(yán)重暴力導(dǎo)致骨折合并神經(jīng)損傷時，臨床工作中處理起來較為棘手［3，4］。單純經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)不能解決神經(jīng)損傷的問題，還有可能導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重，若選擇單純的后路減壓、釘棒復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，骨折不愈合、植骨不融合出現(xiàn)椎弓根螺釘切割、拔出導(dǎo)致內(nèi)固定失效的發(fā)生率較高［5］。我科近兩年來有選擇性的采取短節(jié)段椎弓根釘棒復(fù)位固定減壓融合聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療此類患者，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2015年12月共收治18例重度骨質(zhì)疏松合并神經(jīng)損傷患者，男12例，女6例;年齡52～76歲，平均年齡67.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①骨密度T值＜-2.5 SD;②單節(jié)段胸腰段(T11～L2)骨折;③新鮮骨折;④有椎管占位或合并明顯神經(jīng)損傷;⑤傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個月以內(nèi)失訪;②合并多種內(nèi)科疾病，全身狀況較差;③腫瘤病理性骨折。受傷機(jī)制:跌倒傷6例，車禍傷2例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例。骨折節(jié)段:T11 4例;T12 8例;L1 5例;L2 1例?；颊呔惺軅课惶弁醇斑低?，伴隨神經(jīng)根性損害或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，入院均完善腰椎正側(cè)位X射線檢查、MRI和CT平掃檢查輔助確定傷椎及神經(jīng)損傷情況。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后，采取俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及上下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，通過常規(guī)置釘方法分別在傷椎上下椎體上置入4枚單向椎弓根螺釘，利用手術(shù)床做腰部后伸初步復(fù)位。椎弓根螺釘連接棒預(yù)彎后置入螺釘U(kuò)形槽內(nèi)，先擰緊下位椎體的螺塞，在C形臂X射線機(jī)透視下?lián)伍_復(fù)位顯示骨折復(fù)位滿意并擰緊雙側(cè)的螺塞，去除一側(cè)的螺塞及連接棒，透視下通過椎體成形穿刺器械沿傷椎骨折線方向穿刺至椎體前緣，通過骨水泥推桿將拉絲期的骨水泥緩慢注入到傷椎椎體內(nèi)，在透視機(jī)監(jiān)測下待骨水泥彌散到椎體中后1/3即停止注射拔除穿刺工具，注射骨水泥量3～6.5 ml，平均4.2 ml，安裝連接棒及橫連，根據(jù)術(shù)前查體、影像學(xué)表現(xiàn)對神經(jīng)受壓部位進(jìn)行單側(cè)椎板開窗探查減壓、保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，若探查見仍有骨折塊壓迫神經(jīng)，則可通過L形砸平器小心輕柔向腹側(cè)頂壓骨折塊使之復(fù)位，處理對側(cè)椎板及雙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨床，植入減壓的椎板自體骨粒和同種異體骨。常規(guī)放置引流管并逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。常規(guī)使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，臥床1周后可佩戴支具下床活動，并逐步加強(qiáng)腰背肌鍛煉及下床活動時間。術(shù)后1、3月隨訪X射線片，術(shù)后3月同時行CT檢查。同時予以鈣劑、維生素D聯(lián)合降鈣素抗骨質(zhì)疏松的全身治療。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3月X射線片上測量傷椎高度(即椎體前緣高度)及傷椎正常高度(即上下位椎體高度平均值)，計算椎體前緣壓縮百分比(傷椎高度/傷椎正常高度×100%);測量Cobb's角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板間夾角)，通過視覺模擬評分(VAS)對手術(shù)前后疼痛進(jìn)行評定，用Oswestry功能障礙指數(shù)評估腰背功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗;多組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥。2例患者術(shù)后3個月復(fù)查后失訪，其余16例均獲得隨訪，平均隨訪時間13.5個月。術(shù)后腰背部疼痛明顯改善，術(shù)后3月神經(jīng)癥狀均消失，手術(shù)時間40～70分鐘，平均55.6分鐘，術(shù)中出血量150～320 ml，平均 183 ml。

2.2 影像學(xué)結(jié)果術(shù)后3月X射線片及CT顯示骨折椎體手術(shù)復(fù)位后高度未見明顯丟失，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨融合良好，內(nèi)固定在位良好，未見松動移位(圖1)。傷椎Cobb's角由術(shù)前的(28.8±8.2)°矯正至術(shù)后(6.2±4.6)°，末次隨訪時(6.8±4.2)°。椎體前緣壓縮百分比由術(shù)前的(38.2±6.4)%矯正至術(shù)后的(4.2±3.8)%，末次隨訪時(5.1±3.6)%。傷椎矢狀位Cobb's角、椎體前緣壓縮比在術(shù)后即刻及末次隨訪時與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，末次隨訪時和術(shù)后即刻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 臨床療效術(shù)后患者腰背痛癥狀較術(shù)前明顯改善，VAS評分由術(shù)前的(8.1±1.2)分恢復(fù)到術(shù)后的(3.1±0.6)分，末次隨訪時(2.4±0.8)分。Oswestry功能障礙指數(shù)由術(shù)前的(81±5.6)%恢復(fù)至術(shù)后的(38±4.2)%，末次隨訪時(10±3.6)%。VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)術(shù)后即刻及末次隨訪較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，末次隨訪時和術(shù)后即刻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例影像資料見圖1。

3 討論

隨著人口老齡化速度的加快，骨質(zhì)疏松的人群越來越多。由于骨質(zhì)脆性的增加，輕微的外傷即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生，因此，椎體骨質(zhì)疏松性骨折在臨床中也越來越多見。骨質(zhì)疏松患者遭受較大暴力時，也會出現(xiàn)爆裂性骨折，累計以前、中柱為主的屈曲壓縮爆裂骨折，相對于正常骨質(zhì)的人群更容易導(dǎo)致后凸畸形，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，引起椎管神經(jīng)即刻或潛在的神經(jīng)受壓［6］。該類人群骨折愈合能力差，且骨折容易再次發(fā)生，脊柱發(fā)生后凸畸形的風(fēng)險較高，引起遠(yuǎn)期神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此對于該類骨折的治療，要綜合考慮骨質(zhì)疏松、爆裂骨折兩者共同的特點。骨質(zhì)疏松患者行內(nèi)固定時螺釘?shù)目拱纬隽爸芷诳骨阅芙档?，?fù)位效果和后凸角矯正均不甚理想并且容易丟失，內(nèi)固定松動失敗的概率增加［7］。骨質(zhì)疏松性爆裂骨折的治療要求，既要行有效的復(fù)位，又要行可靠的固定，防止螺釘松動，引起繼發(fā)后凸畸形。以往的各種手術(shù)方式都有其優(yōu)點，適用于普通的爆裂骨折，對于本組病例的骨折仍然存在一定缺陷。單純椎體成形術(shù)或者后凸成形術(shù)能夠有效緩解疼痛，對椎體高度及后凸畸形也有一定程度的恢復(fù)效果，但對后方的椎管壓迫難以減壓，神經(jīng)癥狀不能解除;另外，由于椎體后壁破裂，單純椎體成型術(shù)會造成骨水泥滲漏，從而增加損害脊髓和神經(jīng)的風(fēng)險［8］。單純后路短節(jié)段固定雖然能夠部分恢復(fù)椎體高度，但由于椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，導(dǎo)致了椎弓根螺釘在椎體內(nèi)的把持力下降，增加了螺釘在椎體內(nèi)的切割松動、失效甚至拔出繼發(fā)后凸畸形發(fā)生率［9］。單純后路長節(jié)段固定一定程度上克服了短節(jié)段固定的缺點，但本質(zhì)仍然難以改變其內(nèi)固定失敗率較高的缺點，并且，犧牲了更多的脊柱活動度。前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多;而且前路椎體間植骨，由于椎體骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生塌陷［10］。而本手術(shù)方案可恢復(fù)骨折椎體高度、建立即刻強(qiáng)度、傷椎臨近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合后使之和臨近椎體成為一個整體、減輕前柱的壓力負(fù)荷，因此，為了既可減少固定長度，最大限度地保持脊柱的活動節(jié)段，又需要在開窗減壓后盡可能分散內(nèi)固定物承受的負(fù)荷，我們在行后路短節(jié)段固定復(fù)位、單側(cè)開窗減壓的同時，向傷椎骨缺損區(qū)注入骨水泥來重建傷椎術(shù)后的力學(xué)性能，同時行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨融合，盡可能減輕內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，從而減少椎弓根螺釘固定術(shù)后切割松動失效甚至繼發(fā)后凸畸形的發(fā)生率。

圖1 重度骨質(zhì)疏松合并神經(jīng)損傷患者影像資料 a～f顯示術(shù)前腰3椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管致神經(jīng)受壓。a:正位X射線片;b:側(cè)位X射線片;c:矢狀位T2相MRI平掃;d:冠狀位T2相MRI平掃;e:矢狀位CT平掃;f:冠狀位CT平掃。g～j顯示術(shù)后椎骨高度復(fù)位良好，骨水泥彌散良好，無滲漏，神經(jīng)減壓充分。g:冠狀位CT平掃顯示傷椎骨水泥彌散良好;h:冠矢狀位CT平掃顯示傷椎后緣椎管減壓良好;i:正位X射線片;j:側(cè)位X射線片。

有報道短節(jié)段釘棒內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)在治療胸腰椎爆裂骨折不伴隨神經(jīng)癥狀的近、遠(yuǎn)期療效良好，與本研究結(jié)果一致［11］。本研究同時行椎管神經(jīng)減壓，在神經(jīng)損傷恢復(fù)方面也取得較好的臨床療效，同時研究表明，減壓后行關(guān)節(jié)突植骨融合后骨性融合良好，未見增加內(nèi)固定物應(yīng)力及脊柱失穩(wěn)的發(fā)生。本組患者通過上述的手術(shù)治療術(shù)后隨訪神經(jīng)損傷癥狀體征均有明顯好轉(zhuǎn)，且未見椎體再骨折、內(nèi)固定松動失效等現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)中注意事項:①上下椎體置釘時在保證安全的前提下盡可能內(nèi)傾角度要大，這樣增加螺釘長度，增加螺釘把持力;②傷椎注射骨水泥要選擇椎弓根完整的一側(cè)，同時要求骨水泥灌注側(cè)椎體前后壁盡量完整;③減壓盡量選擇開窗減壓，以減少不穩(wěn)的發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)用磨鉆去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間軟骨后植入自體骨粒利于融合;④對于骨折塊突入椎管的病例，選擇合適的器械將骨折塊向前推頂，同時注射骨水泥時也要保持向前推頂，這樣一方面可以減少骨水泥向后滲漏，同時骨水泥凝固后可以穩(wěn)定骨折塊;⑤注射骨水泥之前要完成體位及釘棒復(fù)位，復(fù)位后注射骨水泥能夠有效增加骨水泥的彌散程度同時減少椎體高度的丟失。要避免過撐，避免“椎體合頁狀”不穩(wěn)的發(fā)生，筆者認(rèn)為椎體高度撐開至原高度的80%就能達(dá)到手術(shù)效果;⑥注射骨水泥之前在穿刺通道內(nèi)置入少量的明膠海綿能有效降低壓力，減少骨水泥前方及側(cè)方滲漏。

對于骨質(zhì)疏松性胸、腰椎爆裂骨折，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，短節(jié)段釘棒復(fù)位固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)既能恢復(fù)椎體高度、重建脊柱穩(wěn)定性，又能強(qiáng)化傷椎、即刻緩解疼痛，解除神經(jīng)受壓，同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合減輕內(nèi)固定應(yīng)力、避免內(nèi)固定松動失效，加之手術(shù)時間短、創(chuàng)傷相對較小、術(shù)后恢復(fù)快，近期臨床效果滿意。但由于本組未進(jìn)行長期隨訪，病例數(shù)較少，對于手術(shù)后長期臨床療效尚需進(jìn)一步的隨訪觀察。

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The clinical efficacy of short-segment transpedicular fixed fusion combined with vertebroplasty in the treatment of osteoporotic thoracolumbar burst fractures in patients accompanied with nerve injury

ZHANG Meng，PAN Yu-lin，GUO Xiao-wei，MEI Wei，MAO Ke-zheng，GUO Ying (Department of Spinal Orthopaedics，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou 450052，China)

GUO Ying

Objective To evaluate the effect of short-segment transpedicular fixed fusion combined with vertebroplasty for osteoporotic thoracolumbar burst fractures in patients with nerve injury．MethodsThere were 18 patients with severe osteoporosis and nerve damage in our hospital from January 2014 to December 2015．All of patients were treated with decompressed fusion，fixed with pedicle screw system followed by vertebroplasty．The changes of Cobb angle of the injured vertebras and percentage of franterior edge compression were measured before，immediate after surgery，one month，and three months after surgery．CT was used to evaluate the status of bone graft fusion after 3 months of surgery．VAS was used to evaluate the patients'pain and Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire was used to assess the recovery status of lumbar spinal cord function．ResultsAll patients underwent surgery safely without severe complications．Two cases were lost to follow-up after review in 3 months of surgery and rest 16 patients were followed-up．The average follow-up time was 13.5 months．After the operation，pain was obviously improved and nerve symptoms were disappeared．The average operation time was 55.6 minutes ranged from 40 to 70 min．The average blood loss was 183 ml ranged from 150 to 320 ml．X-ray and CT examination showed a good bone gift fusion and internal fixation without any loss shift．There were significant differences in Cobb angle of the injured vertebras，percentage of franterior edge compression and VAS score when compared final follow-up and post-operation with pre-operation(P ＜ 0.05)．The improvement rate of Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire was 78%．ConclusionThe short-segment transpedicular fixed fusion combined with vertebroplasty for osteoporotic thoracolumbar burst fractures in patients accompanied with nerve injury is a safe and effective surgical therapy to maintain spinal height and recover spinal order．

Osteoporosis;Thoracolumbar burst fracture;Pedicle screw;Vertebroplasty

R683.2

A

1672-6170(2017)04-0085-04

2017-02-08;

2017-04-20)

國家自然科學(xué)基金資助項目(編號:51502192)

郭 營