老年人軀體疾病與抑郁癥生活事件的中介效應

柯 麗 劉 冰 徐 曼 林 紫 徐祥雷

(湖北醫(yī)藥學院護理學院，湖北 十堰 442000)

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老年人軀體疾病與抑郁癥生活事件的中介效應

柯 麗 劉 冰1徐 曼1林 紫1徐祥雷1

(湖北醫(yī)藥學院護理學院，湖北 十堰 442000)

目的 探討老年人軀體疾病對抑郁癥患病的影響以及生活事件的中介效應。方法 分層和簡單隨機抽樣的方法抽取十堰市白浪開發(fā)區(qū)4個社區(qū)的501名老年人，采用老年精神狀況量表(GMS)和老年健康狀況和相關因素調(diào)查量表對其進行問卷調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 甲狀腺功能亢進或甲低〔OR=0.157,95%CI(0.028～0.873〕、腦卒中或身體部分偏癱〔OR=0.164,95%CI(0.049～0.549)〕是老年抑郁癥患病的危險因素。老年人軀體疾病個數(shù)、生活事件個數(shù)和是否患抑郁癥任意兩者之間都呈正相關，生活事件在軀體疾病和抑郁癥患病之間發(fā)揮中介效應，中介效應占總效應的24.87%。結(jié)論 需要及時評估老年軀體疾病患者的生活事件，采取多方面措施減少抑郁癥的患病率。

軀體疾??；生活事件；抑郁癥；中介效應

目前，很多老年人忍受著一些不可治愈的軀體疾病，如腎衰竭、肝硬化、阿爾茨海默病和帕金森病〔1〕。此外，一些老年人不得不面對親友的離去，與子女分離和工作、收入、地位、身份的喪失等〔2〕，這都可能對老年人的健康產(chǎn)生不利影響，加重不健康的心理、行為和環(huán)境因素(如缺乏控制感和社會支持及環(huán)境危害)的風險。根據(jù)晚年抑郁癥的年齡——疾病互動假說〔3〕，在遺傳因素的額外推動下，環(huán)境和生化因素可能足以產(chǎn)生機體功能障礙，導致抑郁癥狀的產(chǎn)生。目前，老年人軀體疾病和一些社會心理因素與抑郁癥的關系已被證明〔4〕。國內(nèi)外大量相關研究只是分別探討生活事件和軀體疾病與抑郁癥的關系，或是單一軀體疾病與抑郁癥的關系，沒有探討三者之間的關系及生活事件的中介效應，即軀體疾病-生活事件-抑郁癥的三角關系。老年抑郁癥具有高發(fā)病率、高自殺率、高復發(fā)率和低識別率的特點，迫切需要弄清這些風險因素并嘗試降低這些風險，如果中介效應的假設成立，臨床、社區(qū)醫(yī)護工作者主動評估軀體疾病患者近期生活事件并引導患者親友給予其更多的社會支持，對于緩解患者心理壓力、降低抑郁癥患病率具有十分重要的實踐意義。

1 對象和方法

1.1 對象 采用分層和簡單隨機抽樣的方法抽取十堰市白浪開發(fā)區(qū)4個社區(qū)的老年人作為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷501份，剔除重復填寫的1份問卷，回收有效問卷500份，有效回收率為99.8%。納入標準：年齡>60歲;戶口在本社區(qū),連續(xù)生活>6個月;知情同意問卷內(nèi)容，愿意配合。排除標準：不能口頭表達;精神有障礙;認知思維有障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用老年精神狀況量表(GMS)和老年健康狀況和相關因素調(diào)查量表，它們分別為英國利物浦大學CoPeland教授于1976年專門為老年精神疾病的流行病學研究設計的5個調(diào)查問卷的表(一)和表(二)。

GMS使用與其相配套的計算機診斷系統(tǒng)(AGECAT)〔5〕作為診斷工具。GMS的541個原始條目來源于精神現(xiàn)狀檢查(PSE)第八版的268個條目、PSS(Status Schedule)中64個條目及附加的209個條目〔6〕。將GMS調(diào)查表內(nèi)容輸入到AGECAT診斷軟件中,再參考被試外表、情感、行為的觀察可以診斷出抑郁癥等8種精神障礙及其嚴重程度〔7〕。國外大量研究已表明GMS-AGECAT具有良好的信效度〔7，8〕。GMS-AGECAT已引入國內(nèi)并完成了漢化和初步測試,結(jié)果表明量表的信度和效度均令人滿意〔9〕。

老年健康狀況和相關因素調(diào)查量表與本研究相關的內(nèi)容，見表1。主要包括:(1)一般情況:性別、年齡、婚姻狀況、自評健康狀況和經(jīng)濟滿意度；(2)軀體疾病(調(diào)查前半年內(nèi)經(jīng)過二級以上醫(yī)院確診)；(3)生活事件：近2年來老人所經(jīng)歷的7種生活事件。

1.2.2 調(diào)查方法 應用橫斷面研究的流行病學方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護理學在讀研究生和在校臨床本科生、采取入戶與集中調(diào)查相結(jié)合方式進行面訪調(diào)查。所有調(diào)查員使用統(tǒng)一解說語，對老人理解有困難的條目進行講解，每條目解說內(nèi)容一致。問卷當場回收并核查，發(fā)現(xiàn)漏項及時補填。

1.3 統(tǒng)計學方法 資料采用Epidata3.1雙份平行錄入并進行一致性檢驗，使用SPSS20.0進行描述性分析、獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、多元線性回歸及Logistic多因素回歸分析等。中介效應的檢驗方法采用二分因變量的中介效應模型〔10〕，計算出標準化的回歸系數(shù)，進而用系數(shù)乘積法和Sobel檢驗得到中介效應大小等信息。

2 結(jié) 果

2.1 老年抑郁癥患病情況與背景資料的關系 不同自評健康狀況、經(jīng)濟滿意度的老年抑郁癥患病率的差異有統(tǒng)計學意義；抑郁癥患者心絞痛、腦卒中或身體部分偏癱、偏頭痛、視力問題、甲狀腺功能亢進或甲減的患病率高于非抑郁患者，經(jīng)歷“親友沖突”、“健康惡化”、“難過經(jīng)歷”“經(jīng)濟困難”事件的所占的的比重高于非抑郁癥患者，差異都具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年抑郁癥患者與非抑郁癥患者的背景資料〔n(%)〕

2.2 軀體疾病個數(shù)、生活事件個數(shù)與抑郁癥患病情況的關系 表2顯示，軀體疾病個數(shù)、負性生活事件個數(shù)和是否患抑郁癥任意兩者之間都呈正相關(r=0.311，0.171，0.231；均P<0.01)。經(jīng)過獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗，抑郁癥患者軀體疾病個數(shù)(P=0)和負性生活事件個數(shù)(P=0)都高于非抑郁患者。

表2 是否抑郁癥患者軀體疾病、生活事件對比

2.3 老年人軀體疾病對抑郁癥患病的影響 以是否患抑郁癥為因變量、軀體疾病類型為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：甲亢或甲低、腦卒中或身體部分偏癱是老年抑郁癥患病的危險因素，見表3。

表3 軀體疾病類型與抑郁癥患病率的Logistic回歸分析

2.4 生活事件中介效應檢驗 具體步驟:(1)做因變量是否患抑郁癥對自變量軀體疾病個數(shù)的Logistic回歸;(2)做因變量為生活事件個數(shù),自變量為軀體疾病個數(shù)的線性回歸;(3)做因變量是否患抑郁癥對自變量軀體疾病個數(shù)和生活事件個數(shù)的Logistic回歸。參照劉紅云等〔10〕回歸系數(shù)及其標準誤的標準化過程,得到標準化回歸系數(shù)及其對應的標準誤cstd=0.402,SE(cstd)=0.107,astd=0.297,SE(astd)=0.042,bstd=0.329,SE(bstd)=0.111,c'std=0.296,SE(c'std)=0.085。利用系數(shù)乘積法和Sobel檢驗法最后得到中介效應的估計值abstd=0.098，其對應的標準化誤SE(abstd)=0.029,Sobel檢驗Z=3.379,中介效應的置信區(qū)間為(0.041,0.155),中介效應占總效應的比例為24.87%，見表4、圖1。

表4 負性生活事件對軀體疾病與是否患抑郁癥的中介效應檢驗過程

圖中數(shù)據(jù)為標準化回歸系數(shù)的估計值圖1 老年人生活事件在軀體疾病和抑郁癥之間的中介效應模型

3 討 論

研究表明，軀體疾病與抑郁癥患病風險的增加相關〔11〕，老年抑郁癥患病率明顯隨著慢性疾病個數(shù)的增加而增加〔12〕。一些慢性病如腦卒中、聽力障礙、心血管疾病和慢性肺部疾病被證明是老年抑郁癥的危險因素〔13〕。甲狀腺功能障礙和腦卒中在老年抑郁癥患者較常見，有研究表明，85歲及以上的老年人發(fā)生腦卒中與抑郁癥患病的關系密切〔14〕，亞臨床甲狀腺功能減退增加老年人患抑郁癥的風險大于4倍〔15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年人軀體疾病、負性生活事件、抑郁癥患病三者之間存在著潛在聯(lián)系。進一步對生活事件的中介效應進行分析結(jié)果表明，老年人生活事件在軀體疾病和抑郁癥患病之間發(fā)揮中介效應，軀體疾病通過生活事件對抑郁癥患病產(chǎn)生的間接效應,提示一些生活事件是老年軀體疾病患者發(fā)生抑郁癥的部分原因。

生活事件是指日常生活中引起人心理平衡失調(diào)的事件，包括工作、健康、家庭、經(jīng)濟和人際關系等方面。研究表明，應激性生活事件是晚年抑郁癥患病的危險因素〔16〕。本研究老年抑郁癥患者經(jīng)歷“親友沖突”、“健康惡化”、“難過經(jīng)歷”、“經(jīng)濟困難”事件所占的比重高于非抑郁癥患者?！敖】祼夯迸c“經(jīng)濟困難”顯著相關，分析認為，老年人軀體疾病造成日常生活能力受限或經(jīng)濟困難阻礙了疾病的治療及康復，本質(zhì)上是老年人日常生活活動和維持自身健康自主性需求的喪失。自主性需求是指表達自己的真誠愿望和偏好的需求，根據(jù)這些愿望和目標去行動及以自己的個人行為去體驗。慢性疾病、疼痛和相關的活動限制可以成為自主性需求的重要威脅〔17〕。研究表明，老年人的日?；顒幽芰图膊〗?jīng)濟負擔與抑郁癥的關系密切〔18，19〕?！敖?jīng)濟困難”事件和“親友沖突”事件與“難過經(jīng)歷”相關性最強，表明本次調(diào)查的軀體疾病老年患者近2年的“難過經(jīng)歷”可能主要涉及老人與親友的沖突和經(jīng)濟困難。中國大多數(shù)老年軀體疾病患者的日常生活照料及疾病治療很大程度上依附于親人及朋友的社會支持。依附是一個(或一組)人為了得到安全感而尋求親近另一人的心理傾向。老人與親友沖突導致的依附感的喪失很有可能使患者失去安全感，長期積聚將給患者帶來極大的心理困擾。研究表明，報告與自己兒子之間發(fā)生沖突的老年人更有可能報告更高水平的抑郁癥〔20〕，相反，老年人得到情感支持可以減輕軀體疾病對抑郁癥的影響〔21〕。

老年抑郁癥是生物、心理與社會環(huán)境諸多因素相互作用的結(jié)果，根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學模式，心理困擾會對早期創(chuàng)傷產(chǎn)生一系列的急性或慢性的反應或功能性障礙。慢性的、壓力相關的生活事件常常具有持久和反復的特點，根據(jù)綜合健康模式，重復或長時間的生活事件帶給患者的心理壓力可能是具有抑郁癥遺傳、生理或心理“脆弱性”的老年人發(fā)生心境障礙過程的一個決定性因素或是參與心理調(diào)節(jié)失代償過程的一個因素。為了降低軀體疾病老年人抑郁癥的患病率，臨床醫(yī)護工作者要及時評估患者近期的生活事件，指導患者親友及時給予更多的社會支持，緩解其心理壓力，同時，老年人衛(wèi)生保健計劃應該包括對老年人軀體疾病的早期篩查和醫(yī)療費用的補助。如果我們的假設成立，增加感知的自主權可減少軀體疾病老年抑郁癥的患病率，盡管他們在日常生活能力方面依靠他人，我們也應該為老年人提供決定和選擇機會以增加老年人的自主權。當前歐洲、日本和中國，人口老齡化的趨勢不斷加強，為進一步促進“積極老齡化”目標的實現(xiàn)，社會要真正用優(yōu)勢理論視角去識別、解決老年人的身心問題，給他們希望、信心等情感支持，保障其社會參與機會和建構(gòu)社會支持網(wǎng)絡以促進其更好地運用現(xiàn)有能力發(fā)揮個體優(yōu)勢和環(huán)境優(yōu)勢。

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〔2016-11-19修回〕

(編輯 李相軍)

The mediating effects of life events between somatic disease and depression among elderly people

KE Li, LIU Bing, XU Man,etal.

Postgraduate Training Base of Hubei University of Medicine,Jinzhou Medical University, Shiyan 442000, Hubei, China

Objective To explore the influence of somatic diseases on the prevalence of depression and the mediating effects of life events among elderly people.Methods 501 elderly people from 4 communities in Bailang Development Zone of Shiyan were investigated by stratified and simple random sampling method, the Geriatrie Mental State Schedule (GMS) and Physical Condition and Related Factors of Elderly Schedule were used to conduct the questionnaire survey and the results of the survey were analyzed by statistical methods.Results Hyperthyroidism or hypothyroidism〔OR=0.157,95%CI(0.028～0.873)〕 and stroke or hemiplegia of body part 〔OR=0.164, 95%CI(0.049～0.549)〕 were risk factors for depression of elderly patients with somatic diseases.Among the total number of patients with somatic diseases, the total number of patients with life events and the prevalence of depression among old elderly people had positive correlation between depression.Life events played an intermediary role between somatic diseases and the prevalence of depression with an intermediary effect of 24.87% of the total effect.Conclusions Timely assessment of elderly patients with somatic diseases life events are needed ,and various measures should be adopted to reduce the prevalence of late-life depression.

Physical disease; Life events; Depression; Mediating effect

國家自然科學基金資助項目(71273083)；湖北省衛(wèi)生廳專項研究項目(ZX2012-11);湖北省自然科學基金項目(2014CFB646)

劉 冰(1966-)，男，博士，教授，碩士生導師，主要從事衛(wèi)生服務研究。

柯 麗(1988-)，女，碩士在讀，護師，主要從事社區(qū)護理、護理教育研究。

R749.2

A

1005-9202(2017)14-3568-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.085

1 湖北醫(yī)藥學院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心