老年急性缺血性腦卒中患者延遲就診相關(guān)影響因素及預(yù)后分析

佟秀霞 侯愛民 趙艷晶

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

?

老年急性缺血性腦卒中患者延遲就診相關(guān)影響因素及預(yù)后分析

佟秀霞 侯愛民 趙艷晶

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

目的 探索影響急性缺血性腦卒中(IS)患者延遲就診的相關(guān)因素及其預(yù)后。方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)老年IS患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)患者就診時(shí)間分為及時(shí)入院組和延遲入院組，記錄患者的一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會(huì)及行為因素；在患者入院時(shí)和出院1年后隨訪時(shí)評(píng)測(cè)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分并計(jì)算其差值，比較兩組患者以上因素以及預(yù)后是否存在差異。結(jié)果 共納入急性IS患者312例，及時(shí)入院組占14.74%，延遲入院組占85.26%。結(jié)果顯示，不同職業(yè)類型(P=0.046)，既往有無高血壓(P=0.022)和(或)心房纖顫疾病史(P=0.028)，首發(fā)癥狀為語言障礙(P=0.032)、視覺障礙(P=0.038)、意識(shí)障礙(P=0.040)以及是否獨(dú)居(P=0.041)影響就診延遲。此外，在出院1年后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)入院組IS患者的NIHSS評(píng)分顯著低于延遲入院組(P=0.012)。結(jié)論 就診延遲的影響因素涉及各個(gè)方面，及時(shí)入院IS患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。

急性缺血性腦卒中；及時(shí)入院；延遲入院

腦卒中是致死、致殘的重要疾病〔1，2〕。缺血性腦卒中(IS)約占腦卒中病例的87%，是最常見的腦卒中類型〔3〕。發(fā)病早期重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓是目前唯一被證實(shí)有效的治療IS的措施，但調(diào)查顯示只有不到5%的IS患者溶栓，其中最主要的原因是患者延遲就診〔4，5〕。研究顯示，開始溶栓治療的時(shí)間每延遲15 min，療效就會(huì)下降10%〔6〕。第3次國(guó)際腦卒中實(shí)驗(yàn)(IST-3)結(jié)果顯示，IS發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療有效。由此可見，IS患者就診時(shí)間的早晚直接影響其治療效果。本研究擬探索影響IS患者延遲就診的相關(guān)因素及其預(yù)后，為尋找減少IS發(fā)病后治療延遲的措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 收集2014年1月至2015年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的老年IS患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院時(shí)經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像檢查明確為新發(fā)腦梗死(發(fā)病168 h以內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中患者，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血；②出血性梗死患者；③院內(nèi)發(fā)生的腦卒中患者；④合并有急性冠狀動(dòng)脈疾病和(或)其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的腦卒中患者；⑤無法確定發(fā)病時(shí)間和第一次接觸醫(yī)務(wù)人員時(shí)間的腦卒中患者；⑥出院后一年內(nèi)再次和(或)多次發(fā)生IS的患者；⑦無法溝通或癡呆，且沒有可提供信息的家庭成員的患者。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 (1)調(diào)查方法：采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，對(duì)符合上述條件的312例IS患者，在入院24 h內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生采用面對(duì)面的方式進(jìn)行詢問調(diào)查，因各種原因無法溝通的患者由熟知發(fā)病情況的家屬進(jìn)行回答進(jìn)行調(diào)查補(bǔ)充。調(diào)查前告知患者和(或)其家屬以取得知情同意，并簽署知情同意書。(2)調(diào)查內(nèi)容：主要包括四個(gè)方面：①一般人口學(xué)資料：包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、家庭收入、醫(yī)保類型等；②既往疾病史：包括高血壓、糖尿病、心房纖顫、冠心病、脂代謝異常、頸動(dòng)脈狹窄等；③臨床特征：包括發(fā)病時(shí)活動(dòng)狀態(tài)、發(fā)病場(chǎng)所、首發(fā)癥狀、發(fā)病后采取措施、發(fā)病后就診方式、入院時(shí)神經(jīng)功能、日常生活能力缺損程度以及腦卒中類型；④社會(huì)及行為因素：包括吸煙史、飲酒史、是否獨(dú)居、是否意識(shí)到發(fā)病、發(fā)病后患者及家人的即刻反應(yīng)、是否尋求幫助、發(fā)病后是否焦慮/害怕等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者入院時(shí)和出院1年后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)(BI)分別對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能和日常生活能力評(píng)分，并計(jì)算NIHSS差值和BI差值，以評(píng)價(jià)患者預(yù)后。發(fā)病時(shí)間定義為患者或他人發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀時(shí)的時(shí)間，若夜間發(fā)病，則從入睡時(shí)間開始計(jì)算〔7〕。就診時(shí)間是指從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院后，經(jīng)過頭顱影像學(xué)檢查、?？漆t(yī)生會(huì)診，直至決定治療方案開始采取治療措施的時(shí)間總和。根據(jù)就診時(shí)間，將研究對(duì)象分為及時(shí)入院組(就診時(shí)間在4.5 h內(nèi))和延遲入院組(就診時(shí)間超過4.5 h)，并比較兩組患者一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會(huì)及行為因素、預(yù)后是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料與就診延遲 本研究共納入急性IS老年患者312例，其中男性占58.01%，女性41.99%，平均年齡(73.81±8.20)歲。及時(shí)入院組46例(14.74%)，延遲入院組266例(85.26%)。發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)類型患者在及時(shí)入院組和延遲入院組間的分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且體力勞動(dòng)者延遲就診率(88.67%)高于腦力勞動(dòng)者(78.90%)。見表1。

2.2 既往疾病史與就診延遲 納入研究對(duì)象既往有高血壓、糖尿病、心房纖顫、冠心病、脂代謝異常和頸動(dòng)脈狹窄者分別占42.63%、4.17%、8.33%、6.09%、16.03%和4.81%。及時(shí)入院組既往有糖尿病3例，冠心病4例，脂代謝異常11例，頸動(dòng)脈狹窄2例；延遲入院組分別為11、15、39、13例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往有高血壓和心房纖顫的患者在及時(shí)入院組(13例、8例)和延遲入院組間(120例、18例)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.554,5.795,P<0.05)，且既往患高血壓者就診延遲率(90.23%)高于無高血壓者(81.56%)，有心房纖顫者入院延遲率(69.23%)低于無心房纖顫者(86.71%)。

2.3 發(fā)病臨床特征與就診延遲 研究對(duì)象首發(fā)癥狀以頭暈(84.94%)和偏側(cè)肢體無力(75.64%)最常見，其次是意識(shí)障礙(62.50%)和語言障礙(56.09%)；腦卒中發(fā)生場(chǎng)地以家里(73.08%)最常見，發(fā)病時(shí)多處于安靜狀態(tài)(53.21%)，發(fā)病后有58.01%的患者選擇撥打120急救電話，30.45%的患者選擇自行去醫(yī)院就診。分析患者發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識(shí)障礙，且發(fā)病后采取不同措施的患者在及時(shí)入院組和延遲入院組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識(shí)障礙，以及發(fā)病后撥打120的患者入院更及時(shí)，見表2。

2.4 社會(huì)及行為因素與就診延遲 患者是否獨(dú)居在及時(shí)入院組和延遲入院組間分布差異顯著(P<0.05)，見表3。且獨(dú)居老人延遲入院比例(91.58%)明顯高于非獨(dú)居老人(82.49%)(P<0.05)。

表1 一般人口學(xué)資料與就診延遲的關(guān)系(n)

表2 發(fā)病臨床特征與就診延遲的關(guān)系(n)

表3 社會(huì)及行為因素與就診延遲的關(guān)系(n)

2.5 就診延遲相關(guān)因素的非條件Logistic回歸分析 對(duì)影響就診延遲相關(guān)因素的非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同職業(yè)類型(P=0.046)，既往有無高血壓(P=0.022)和(或)心房纖顫疾病史(P=0.028)，首發(fā)癥狀為語言障礙(P=0.032)、視覺障礙(P=0.038)、意識(shí)障礙(P=0.040)及是否獨(dú)居(P=0.041)影響就診延遲，見表4。

2.6 兩組IS患者預(yù)后分析 如表5所示，入院時(shí)兩組患者NIHSS和BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院1年后隨訪時(shí)，共279例患者完成NIHSS和BI評(píng)分，其中及時(shí)入院組41例，入院延遲組238例，兩組患者NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且及時(shí)入院組IS患者NIHSS評(píng)分低于延遲入院組，而BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者NIHSS評(píng)分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.005)，且及時(shí)入院組NIHSS評(píng)分差值高于入院延遲組，而BI評(píng)分差值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)。

表4 就診延遲相關(guān)影響因素的非條件Logistic回歸分析

表5 兩組IS患者入院時(shí)、出院1年后評(píng)分及其差值的比較

3 討 論

急性IS具有很高的致死性和致殘性，嚴(yán)重影響幸存者的生活質(zhì)量。發(fā)病早期溶栓治療的成功給急性IS患者治療帶來曙光，而影響IS患者治療有效性最主要的原因是延遲就診〔4，5〕。本研究對(duì)老年急性IS患者的一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會(huì)及行為因素與延遲就診的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示急性IS患者的職業(yè)類型，既往有高血壓和(或)心房纖顫疾病史，首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識(shí)障礙、發(fā)病后采取措施，以及是否獨(dú)居影響患者的就診延遲，且及時(shí)入院組IS患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。

影響急性IS患者入院延遲的因素主要包括一般人口學(xué)資料、既往健康狀況、發(fā)病時(shí)臨床特征以及對(duì)腦卒中的認(rèn)知和社會(huì)行為學(xué)因素。本研究在對(duì)一般人口學(xué)資料進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)體力勞動(dòng)者延遲就診率高于腦力勞動(dòng)者。章娟等〔8〕的研究發(fā)現(xiàn)，與其他職業(yè)相比，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者就診延遲現(xiàn)象更加普遍，而農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者以體力勞動(dòng)為主，這在一定程度上支持本研究的結(jié)論。本研究并未發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、文化程度對(duì)就診延遲有影響，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入樣本特征與其他研究不同，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果也不同的緣故〔9〕。既往患高血壓的急性IS患者就診延遲率高于無高血壓者，王霞等〔10〕也有類似的發(fā)現(xiàn)，這可能是由于高血壓癥狀與腦卒中早期癥狀相似，如頭暈，從而降低了患者對(duì)急性IS發(fā)病的敏感性和警惕性所致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有心房纖顫者入院延遲率低于無心房纖顫者，Song 等〔11〕的研究也發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)影響急性IS患者及時(shí)入院(OR=1.505，95%CI:1.168～1.939),與本研究結(jié)果相一致。在對(duì)發(fā)病臨床特征進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識(shí)障礙，以及發(fā)病后撥打120的患者入院更及時(shí)，這可能是由于出現(xiàn)語言、視覺、意識(shí)障礙時(shí)患者或其家屬能明顯意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，使其警惕性明顯提升，就醫(yī)意識(shí)也更加積極，120救護(hù)通道也相對(duì)較快的原因。分析社會(huì)及行為因素時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)居老人延遲入院的比例高于非獨(dú)居老人，一項(xiàng)對(duì)腦卒中患者就醫(yī)延遲的綜述〔9〕也對(duì)此有說明，這可能是由于老年人健康狀況相對(duì)較差，其對(duì)IS發(fā)病的敏感性較低，且獨(dú)居情況下當(dāng)意識(shí)到發(fā)病時(shí)向他人發(fā)起求助及他人幫助過程較為費(fèi)時(shí)，容易導(dǎo)致延遲就診。

就診時(shí)間的長(zhǎng)短嚴(yán)重影響急性IS患者入院后的治療有效性，有文獻(xiàn)報(bào)道縮短急性IS患者就診時(shí)間能明顯改善患者預(yù)后〔12〕。本研究提示及時(shí)入院的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。在急性IS發(fā)病過程中，腦細(xì)胞壞死程度主要取決于缺血時(shí)間和缺血程度，腦缺血區(qū)成功再灌注是影響神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腦組織局灶缺血成功再灌注的治療時(shí)間窗為3～4 h，腦組織在缺血缺氧后影響ATP依賴的鉀離子通道改變，加速腦細(xì)胞死亡〔13〕。相對(duì)于延遲就診IS患者，及時(shí)入院組患者神經(jīng)細(xì)胞死亡情況稍微樂觀，故其預(yù)后相對(duì)較好。

1 Johnston SC,Mendis S,Mathers CD.Global variation in stroke burden and mortality:estimates from monitoring,surveillance,and modeling〔J〕.Lancet Neurol,2009;8(4):345-54.

2 Wang X,Wang Y,Wang C,etal.Association between estimated glomerular filtration rateand clinical outcomes in patients with acute ischaemic stroke:results from China National Stroke Registry〔J〕.Age Ageing,2014;43(6):839-45.

3 Sun H,Zou X,Liu L.Epidemiological factors of stroke:a survey of the current status in China〔J〕.J Stroke,2013;15(2):109-14.

4 王伊龍，吳 敵，周 永，等.中國(guó)七城市卒中患者急診溶栓情況分析〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2009;4(1):23-8.

5 Rasmussen PA.Stroke management and the impact of mobile stroke treatment units〔J〕.Cleve Clin J Med,2015;82(12 Suppl 2):S17-21.

6 He AH，Churilov L，Mitchell PJ，etal.Every 15-min delay in recanalization by intra-arterial therapy in acute ischemic stroke increases risk of poor outcome〔J〕.Int J Stroke，2015;3(1):234-7.

7 王 妮，楊 娟，曹瑩瑩，等.認(rèn)知、社會(huì)及行為因素對(duì)急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(12):2744-6.

8 章 娟，汪紅學(xué)，楊華杰，等.腦卒中患者院前延遲調(diào)查〔C〕.武漢:第四屆中國(guó)衰老與抗衰老學(xué)術(shù)大會(huì)論文集，2013:116-21.

9 胡潔蔓,杜吉利,楊 蕊,等.腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素研究現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015;35(24):7266-8.

10 王 霞，朱美意.新疆石河子地區(qū)急性腦卒中患者就診時(shí)間及預(yù)后分析〔J〕.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2014;37(4):300-5.

11 Song D,Tanaka E,Lee K,etal.Factors Associated with early hospital arrivalin patients with acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke,2015;17(2):159-67.

12 顧 萍,樊興娟,黃 琳,等.就診時(shí)間對(duì)老年缺血性腦卒中后功能預(yù)后的影響及其可能相關(guān)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(1):3-5.

13 Knickerbocker DL，Lutz PL.Slow ATP loss and the defense of ion homeostasis in the anoxic frog brain〔J〕.J Exp Biol，2001;204(Pt20):3547-51.

〔2016-09-15修回〕

(編輯 李相軍)

侯愛民(1969-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急性腦梗死的急診救治研究。

佟秀霞(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事急性腦梗死的急診急救研究。

R74

A

1005-9202(2017)14-3458-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.034