老年顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療的效果及影響因素

陳麗平 王冠軍 李 娟 于 芳 張旭明 高振亞

(許昌學院醫(yī)學院，河南 許昌 461000)

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老年顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療的效果及影響因素

陳麗平 王冠軍 李 娟 于 芳 張旭明 高振亞

(許昌學院醫(yī)學院，河南 許昌 461000)

目的 探討老年顱內動脈瘤患者血管內栓塞效果及影響治療效果的相關因素。方法 血管內栓塞治療的112例老年顱內動脈瘤患者，根據數字減影全腦血管造影(DSA)判斷動脈瘤栓塞效果，對比分析不同栓塞效果患者的臨床資料，并采用Logistic回歸分析影響老年患者顱內動脈瘤栓塞結果的可能因素。結果 112例患者經血管內介入栓塞術后，致密栓塞60例，非致密栓塞52例。單因素分析結果顯示，致密栓塞組和非致密栓塞組性別、年齡、慢性病史、吸煙史、動脈瘤部位無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組動脈瘤大小、形態(tài)、破裂狀態(tài)、手術類型及術前Hunt-Hess分級均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示動脈瘤破裂狀態(tài)、動脈瘤形態(tài)、大小、手術類型及Hunt-Hess分級均是影響老年顱內動脈瘤栓塞效果的獨立因素。結論 術前Hunt-Hess分級程度低，動脈瘤形態(tài)規(guī)則、體積偏小，術中采用支架輔助彈簧圈栓塞或球囊輔助彈簧圈栓塞均有利于動脈瘤的致密性栓塞，而患者動脈瘤破裂則不利于形成致密栓塞。

顱內動脈瘤；血管內栓塞

顱內動脈瘤是神經外科常見的腦血管疾病，其發(fā)病率隨著年齡增加而增高，主要因顱內動脈血管壁的局限性擴張而造成的血管瘤樣突起，是造成蛛網膜下腔出血的主要原因。目前，顱內動脈瘤采用的治療方法主要是血管內介入治療和開顱動脈瘤夾閉，動脈瘤夾閉術是治療顱內動脈瘤的金標準，但是由于老年患者基礎疾病較多，多數患者入院時情況較差，此種手術方式手術創(chuàng)傷大且致死率較高，不適用于老年人〔1〕。血管內栓塞治療是目前首選的介入治療方式，其侵襲性小，對患者的致殘率和致死率相對較低，且臨床研究表明血管內栓塞治療在動脈瘤治療中的療效顯著優(yōu)于手術治療〔2〕。但血管內介入治療過程中，存在因栓塞不致密造成動脈瘤破裂出血，對患者生命健康造成極大威脅，因此針對顱內動脈瘤栓塞效果的相關影響因素的研究顯得尤為必要〔3〕。本研究對老年顱內動脈瘤患者的栓塞效果進行評估，并對相關因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年10月進行血管內栓塞治療的112例老年顱內動脈瘤患者，在栓塞術前均進行數字減影全腦血管造影(DSA)和CT檢查確診為顱內動脈瘤(AN)且為單發(fā)動脈瘤，其中男54例，女58例；年齡62～74歲，平均(65.24±5.52)歲；破裂動脈瘤99枚，未破裂動脈瘤13枚；合并高血壓31例，糖尿病17例，有顱內動脈粥樣硬化10例，有吸煙史35例。納入標準：①臨床資料均完整，年齡≥60歲；②符合進行血管內栓塞進入治療的標準；③患者均對知情同意；④本項目研究經院倫理委員會批準。排除標準：①夾層、梭形動脈瘤；②存在血管畸形、腦出血及外傷等原因導致的繼發(fā)性動脈瘤；③有血管內治療史；④外傷性或感染性動脈瘤，合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病可能影響治療效果的患者。

1.2 治療方法 術前對患者進行肝腎功能、血常規(guī)、血糖等常規(guī)檢查，提前6 h禁食禁水，根據患者的身體狀況、顱內動脈瘤位置、大小、形態(tài)等評估病情，并與患者家屬進行協商確定治療方案?；颊咴谌闋顟B(tài)下行血管內介入治療，60例采用單純彈簧圈栓塞術，38例采用支架輔助彈簧圈栓塞術，14例行球囊輔助彈簧圈栓塞術。術中使用的彈簧圈購自美國EV3公司，主要分為標準型、柔軟型、超柔軟型、柔軟型聯合超軟型及其他組合5種類型；支架主要包括Enterprise支架、Solitaire支架和Neuroform支架3種；DSA系統(tǒng)購自美國GE公司。術后采用常規(guī)的防止血管痙攣及降低顱內壓治療。

1.3 數據收集 對患者住院病歷、臨床表現、影像學資料、手術情況進行匯總整理，主要包括年齡、性別、慢性病史、術前Hunt-Hess分級、手術時機、治療方法、動脈瘤大小、破裂狀態(tài)、術中血管痙攣情況、術后隨訪情況等。保證所有人員的調查資料均完整無遺漏項目，檢測項目由同批人員在統(tǒng)一儀器設備上操作完成。

1.4 判定標準 術前進行Hunt-Hess分級〔4〕共分為5級：無明顯癥狀僅出現輕微頭痛為1級；有中重度頭痛為2級；出現嗜睡、意識模糊為3級；出現重度偏癱，重度昏迷為4級；出現深度昏迷，瀕臨死亡為5級。血管介入術后由兩名醫(yī)師根據影像學資料評估栓塞效果，以DSA檢查結果為準進行判定，其中動脈瘤體和瘤頸無造影劑充盈為致密栓塞，動脈瘤體或瘤頸有造影劑充盈均為非致密栓塞。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗，Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 患者顱內動脈瘤栓塞效果 術后根據顱內動脈瘤栓塞效果，分為致密栓塞組60例，非致密栓塞組52例。術后6個月隨訪期間，65例情況比較穩(wěn)定，22例發(fā)生血栓，25例出現動脈瘤再通，其中致密栓塞組再通6例，非致密栓塞組再通19例，兩組再通率差異顯著(P<0.05)。

2.2 兩組一般資料的單因素分析 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、顱內動脈粥樣硬化、吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組臨床資料的單因素分析 致密栓塞組和非致密栓塞組動脈瘤部位及術中血管痙攣差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組動脈瘤破裂狀態(tài)、動脈瘤形態(tài)、大小、手術類型及術前Hunt-Hess分級均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.4 影響栓塞效果的多因素Logistic回歸分析 以栓塞效果作為因變量，將單因素分析中可能影響栓塞效果的因素進行賦值，帶入Logistic模型中進行多元回歸分析，結果表明動脈瘤破裂狀態(tài)、動脈瘤形態(tài)、大小、手術類型及Hunt-Hess分級均是影響顱內動脈瘤栓塞效果的獨立因素，其中規(guī)則形動脈瘤、微小動脈瘤、支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、Hunt-Hess分級程度低有利于動脈瘤的致密性栓塞，而動脈瘤破裂不利于致密栓塞。見表3。

表3 影響栓塞效果的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

血管內栓塞治療已逐漸成為顱內動脈瘤治療的首選方案，其主要原理是通過對血管內動脈瘤位置的血管內壁動脈瘤腔內進行機械性填塞，改變動脈瘤的局部血流分布及動向，促進該位置血栓的形成，以達到防止動脈瘤破裂及出血事件的發(fā)生〔5〕。隨著血管內栓塞技術的不斷改進和完善，動脈瘤的治療亦取得重大突破，但血管栓塞治療的長期療效不穩(wěn)定，其復發(fā)率高于手術治療。血管介入治療時若栓塞不夠致密會使動脈瘤血流速度變快，促使瘤體增大，增加術后血管的再通率和出血復發(fā)的概率〔6〕。白永連等〔7〕研究表明血管內栓塞治療后顱內動脈的血流速度與殘腔體積具有明顯相關性，殘留越多血流速度越快，非致密栓塞是導致顱內動脈血管栓塞術后復發(fā)的危險因素之一；因此，最大程度達到栓塞致密是保證血管介入治療長期穩(wěn)定性的關鍵。

目前，尚無影響栓塞效果的因素的確切定論，且各文獻對相關影響因素的報道結果亦不相同。張峰等〔8〕研究指出大腦中動脈瘤因位于顳部起始位置，形態(tài)較為多樣，增加血管介入栓塞難度，導致患者栓塞效果與其他部位比較，相對較低，會影響患者栓塞效果；但范士春等〔9〕研究指出動脈瘤的部位對栓塞效果影響不明顯。有關動脈瘤大小形態(tài)的報道目前尚不一致，多數認為動脈瘤直徑的增加會加大栓塞難度〔10〕，Lukic等〔11〕卻認為動脈瘤微小反而不利于致密栓塞；張國良等〔12〕研究表明動脈瘤形態(tài)是影響致密栓塞的獨立因素，動脈瘤不規(guī)則時會增大彈簧圈防治難度，導致栓塞不致密的發(fā)生。然而Sousa等〔13〕指出動脈瘤破裂狀態(tài)對動脈瘤栓塞效果無明顯影響。還有研究顯示〔14〕，術前Hunt-Hess分級較高也是影響致密栓塞的因素之一。本研究結果顯示致密栓塞組的未破裂動脈瘤所占比例顯著高于肺栓塞致密組，且動脈瘤形態(tài)、大小均是影響栓塞效果的獨立因素，其中動脈瘤微小、形態(tài)規(guī)則均有利于致密栓塞的形成。多因素Logistic分析結果表明治療方案的選擇及患者術前Hunt-Hess分級均對栓塞結果有明顯影響，與顧大群等〔15〕的結果一致。分析原因發(fā)現術前Hunt-Hess分級與老年人反應遲鈍、腦功能減退及對缺血缺氧敏感有關，因此造成術前Hunt-Hess分級越高對致密栓塞影響越大，術后復發(fā)率也增高。另外由于腦血管條件較差，動脈硬化及血管迂曲和斑塊形成均容易發(fā)生缺血事件，從而增加治療的難度和風險，進而導致栓塞不致密現象發(fā)生率增加。

1 徐江林,張憲哲,李永豪,等.不同方式治療老年破裂腦動脈瘤臨床對比研究〔J〕.河北醫(yī)藥,2016;38(23):3606-8.

2 武銀剛,孫曉川,邵雪非.顯微手術夾閉與血管內介入栓塞治療顱內破裂動脈瘤的療效分析〔J〕.國際神經病學神經外科學雜志,2012;39(2):146-50.

3 呼鐵民,楊立軍,孟 杰,等.顯微手術夾閉及血管內介入栓塞術治療高分級大腦中動脈瘤破裂的療效及安全性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學,2015;18(30):3671-4.

4 Mayberg MR,Batjer HH,Dacey R,etal.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council〔J〕.Stroke,2012;43(6):1711-37.

5 Starke RM,Turk A,Ding D,etal.Technology developments in endovascular treatment of intracranial aneurysms〔J〕.J Neurointerv Surg,2014;8(2):135-44.

6 羅忠平,黃 斌,李孝生,等.血管內治療與顯微手術夾閉在顱內動脈瘤中的應用效果比較〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2016;19(2):60-2.

7 白永連,王 峰,劉永晟,等.支架輔助栓塞顱內相對寬頸微小動脈瘤的臨床研究〔J〕.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2015;26(5):362-4.

8 張 峰,李 鵬,高金玲,等.血管內栓塞治療大腦中動脈動脈瘤的療效及安全性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學,2014;17(33):3991-4.

9 范士春,王 勇,遲硯軍,等.顱內動脈瘤栓塞術的臨床分析〔J〕.現代生物醫(yī)學進展,2014;14(8):1497-9.

10 Murias QE,Gil GA,Vega VP,etal.Anatomical results,rebleeding and factors that affect the degree of occlusion in ruptured cerebral aneurysms after endovascular therapy〔J〕.J Neurointer Surg,2014;7(12):892-7.

11 Lukic S,Jankovic S,Popovic KS,etal.Analysis of risk factors for perifocaloedema after endovascular embolization of unruptured intracranial arterial aneurysms〔J〕.Radiol Oncol,2015;49(4):341-6.

12 張國良,王立國.影響顱內動脈瘤即刻栓塞效果的相關因素〔J〕.西部醫(yī)學,2016;28(9):1250-3.

13 Sousa A,Filho JS,Filho MD.Treatment of giant intracranial aneurysms:a review based on experience from 286 cases〔J〕.BNS,2015;30(2):295-303.

14 武中成,徐 寧,劉海玉,等.老年顱內動脈瘤患者12例血管內栓塞治療后復發(fā)的臨床分析及處理〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(5):1371-2.

15 顧大群,張 揚,晁迎九,等.顱內動脈瘤即刻栓塞結果的影響因素分析〔J〕.中華神經醫(yī)學雜志,2015;14(1):52-6.

〔2016-11-19修回〕

(編輯 苑云杰)

河南省醫(yī)學教育研究課題(Wjlx2015193)

王冠軍(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事顱底腫瘤研究。

陳麗平(1979-)，女，主管護師，主要從事護理教學，臨床護理研究。

R651.12

A

1005-9202(2017)14-3443-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.027