紅皮病型銀屑病56例臨床分析

丁 琦, 傅琳玲, 劉安齊, 顧黎雄, 蔡恒驥, 楊 波, 賈寒雨, 曹雙林

紅皮病型銀屑病56例臨床分析

丁 琦1, 傅琳玲1, 劉安齊1, 顧黎雄1, 蔡恒驥1, 楊 波2, 賈寒雨1, 曹雙林1

銀屑??； 皮炎, 剝脫性； 皮膚疾病； 住院病人； 治療

銀屑病又稱為“牛皮癬”，是一種以紅斑鱗屑為主要臨床表現(xiàn)，以T淋巴細(xì)胞異?；罨徒櫈橹饕卣鞯穆浴?fù)發(fā)性炎癥性皮膚病[1]，也是一種系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。紅皮病型銀屑病又稱銀屑病剝脫性皮炎，約占銀屑病患者的1%，為較少見的一種嚴(yán)重型銀屑病，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。現(xiàn)分析筆者科室于2006年6月—2016年6月收治的56例紅皮病型銀屑病的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療紅皮病型銀屑病提供參考。

1 臨床資料

1.1 對象 56例中，男性49例，女性7例，男女比例為7∶1；發(fā)病年齡(53.1±12.81)歲(27～80歲)。發(fā)病季節(jié)：春季19例，夏季6例，秋季10例，冬季21例。銀屑病病程(15.9±8.63)年(5月～40年)，住院前紅皮病病程(20.1±6.17)d(6～30 d)。合并膿皰型1例。所有患者既往無特殊病史。

1.2 臨床特點(diǎn) (1)皮損表現(xiàn)：所有患者均表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅、腫脹，上見片狀白色鱗屑。16例患者有趾指甲增厚，黃濁；無黏膜損害。(2)系統(tǒng)表現(xiàn)：不規(guī)則發(fā)熱38例(37.5～40.0 ℃)，反復(fù)高熱6例(≥39.0 ℃)，淺表淋巴結(jié)腫大42例，雙小腿凹陷性水腫16例；雙下眼瞼外翻8例；56例患者均無明顯關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 治療方法 所有紅皮病型銀屑病患者住院后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查進(jìn)行病情評估，先給予“甘草酸二銨”等抗炎藥物和外用保濕劑治療。根據(jù)病情評估、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)患溝通結(jié)果，再給予：(1)阿維A 0.5～1 mg·kg-1·d-1口服，一般給予10 mg每日3次。(2)甲氨喋呤(methotrexate，MTX)每周靜脈滴注15 mg，每周1次。(3)反復(fù)高熱、一般情況較差的患者，給予糖皮質(zhì)激素，一般予潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注或口服；待發(fā)熱癥狀消退，再聯(lián)合應(yīng)用阿維A或免疫抑制劑，包括MTX或環(huán)孢素，環(huán)孢素口服一般給予2.5 mg·kg-1·d-1。待皮損控制穩(wěn)定后糖皮質(zhì)激素開始減量，第1次撤減首劑量的四分之一，當(dāng)減量至潑尼松20 mg/d后每周減2.5 mg，維持劑量為潑尼松5～10 mg/d，療程至少3月至半年。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)銀屑病皮損面積與嚴(yán)重性指數(shù)(PASI評分)標(biāo)準(zhǔn)對所有患者治療前及出院時(shí)進(jìn)行PASI評分?；救篜ASI評分降低下降≥90%；顯著有效：PASI評分降低60%～89%，皮損消退70%以上；有效：PASI評分降低25%～59%，皮損消退30%～70%；無效：PASI評分降低30%以下，皮損消退30%以下，或皮損癥狀未得到控制，反而加重。有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較4種治療方案之間的療效差異，χ2檢驗(yàn)比較治療有效率的差異，單因素方差分析比較4種治療方案住院天數(shù)的差異，以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 誘發(fā)因素 56例中，54例有明顯的誘發(fā)因素，其中不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素26例(46.4%)，上呼吸道感染12例(21.4%)，口服及外用中藥11例(19.6%)，飲酒3例(5.4%)，精神壓力因素2例(3.6%)，誘發(fā)因素不明2例(3.6%)。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)示白細(xì)胞增高16例(28.6%)，中性粒細(xì)胞比例增高32例(57.1%)，血紅蛋白下降8例(14.3%)。肝功能示轉(zhuǎn)氨酶輕度異常4例(7.1%)，血清白蛋白下降20例(35.7%)。電解質(zhì)檢查示血鉀降低12例(21.4%)，血鈣降低12例(21.4%)。血脂檢查示膽固醇及甘油三酯增高6例(10.7%)。血糖增高10例(17.9%)。血沉增快40例(71.4%)。C反應(yīng)蛋白升高40例(71.4%)。HLA-B27陽性26例(46.4%)。

1.6.3 治療結(jié)果 56例中，基本痊愈13例(23.2%)，顯著有效28例(50.0%)，好轉(zhuǎn)15例(26.8%)，總有效率73.2%。不同的治療方案的治療效果見表1。4組治療方法療效比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.851，P=0.837)。4組治療方法的有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.413，P=0.938)。4種治療方法的住院天數(shù)單因素方差分析比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.65，P=0.190)。

表1 不同治療方案治療紅皮病型銀屑病的療效

MTX：甲氨喋呤. 免疫抑制劑：包括氨甲喋呤或者環(huán)孢素.

1.6.4 不良反應(yīng) 22例服用阿維A患者出現(xiàn)不同程度的口干、面部及唇部皮膚干燥，多在用藥7～10 d達(dá)到高峰，指導(dǎo)患者多飲水和應(yīng)用潤唇膏、保濕劑，癥狀緩解；無血脂增高病例。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的18例患者中，7例出現(xiàn)不同程度的血糖增高，隨著糖皮質(zhì)激素的減量，血糖增高癥狀基本消退，只有1例患者出院后需要皮下注射胰島素控制血糖。應(yīng)用環(huán)孢素者4例，未出現(xiàn)血壓升高，腎臟損害等副反應(yīng)；應(yīng)用MTX者22例，未出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)減少及肝腎功能異常的患者。5例患者出現(xiàn)血鉀降低，經(jīng)富鉀飲食和補(bǔ)鉀治療后，癥狀消退。

2 討 論

紅皮病型銀屑病屬于重癥型銀屑病，除了嚴(yán)重的皮膚癥狀，常伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀。本病以中老年為多，男性多于女性。在急性期中某些刺激因素或長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然停藥或減量太快，從而突然加重病情引起紅皮病[2]。姚樹蘭等報(bào)道，不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用成分不明的中藥、外用刺激性較大的藥物及上呼吸道感染是誘發(fā)紅皮病型銀屑病主要因素[3]。Hawilo等發(fā)現(xiàn)，感染和不合理使用藥物是誘發(fā)紅皮病型銀屑病的主要因素[4]。本研究資料顯示，不規(guī)則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、上呼吸道感染、不合理應(yīng)用中藥是主要誘因，其他誘因包括精神因素、飲酒等。誘發(fā)因素的差異可能與不同的氣候、生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，讓每一位銀屑病患者形成正確的治療理念非常重要。首先要讓患者對此病有一個(gè)客觀的認(rèn)識，要學(xué)會與疾病和平相處；其次要讓患者定期到?？漆t(yī)生處隨診，避免濫用糖皮質(zhì)激素或成分不明的中藥。對尋常型銀屑病，使用糖皮質(zhì)激素要慎重，長期使用糖皮質(zhì)激素者避免驟然撤減激素用量；最后要讓患者全面安排好自己的作息，少飲酒，均衡營養(yǎng)，平衡心態(tài)，可有效地防止及減少尋常型向紅皮病型轉(zhuǎn)化。

本研究的56例紅皮病型銀屑病患者無合并其他疾病，但發(fā)病后出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，血紅蛋白下降，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，白蛋白下降，血鉀和血鈣下降，部分HLA-B27增高，這表明紅皮病型銀屑病伴發(fā)感染、低蛋白血癥、肝功能損害、電解質(zhì)紊亂等?；颊咭蛉韽浡云p，存在皮膚屏障功能損害，易受到外來細(xì)菌感染。紅皮病型銀屑病本身就是消耗性疾病，大量反復(fù)脫屑、肝功能異常及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起負(fù)氮平衡，這些均可導(dǎo)致低蛋白血癥，故臨床醫(yī)生在治療過程中，需密切關(guān)注患者的一般情況，注意糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及對癥處理，綜合治療可提高有效率。本研究中，部分患者出現(xiàn)HLA-B27陽性。HLA-B27基因?qū)儆冖裥蚆HC基因，基本上表達(dá)在機(jī)體中所有含核的細(xì)胞上，尤其在淋巴細(xì)胞表面含量豐富。文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)病型銀屑病患者伴中軸關(guān)節(jié)受累者與HLA-B27密切相關(guān)[5]，提示這些患者將來可能發(fā)展為脊柱關(guān)節(jié)病，存在轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)病型銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)。李玉慧等報(bào)道，以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)的關(guān)節(jié)病型銀屑病HLA-B27陽性率為40%[6]。本研究HLA-B27陽性率較高，可能與地區(qū)、檢驗(yàn)試劑、技術(shù)方法的差異以及病例數(shù)量有限等因素有關(guān)，需要以后增加樣本量，進(jìn)一步分析總結(jié)。

紅皮病型銀屑病治療方案的制定較為棘手。既往推薦使用糖皮質(zhì)激素，其治療近期效果好，能很快控制癥狀。但長期使用導(dǎo)致皮損反復(fù)，緩解期短，且不良反應(yīng)大，易發(fā)生真菌感染及血糖、血壓增高等[7]。筆者發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并不能增加療效，縮短住院天數(shù)。所以，糖皮質(zhì)激素并不是紅皮病型銀屑病的首選。對于反復(fù)高熱、病情難以控制的患者才酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，一般給予潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注或口服，待發(fā)熱及皮損癥狀控制后開始減少用量，持續(xù)使用至少3月至半年。近年來，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)及國外文獻(xiàn)[8-10]，筆者推薦使用阿維A、MTX、環(huán)孢素、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。本研究結(jié)果顯示，甘草酸二銨聯(lián)合阿維A、MTX治療臨床療效好，緩解期長，不易復(fù)發(fā)，且治療費(fèi)用不高。甘草酸二銨屬于甘草酸制劑的一種，甘草酸制劑是甘草提取物，藥理學(xué)研究表明，具有抗過敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等糖皮質(zhì)激素樣作用卻無糖皮質(zhì)激素樣副作用，可以作為針對皮損的系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)用藥。甘草酸二銨存在惡心嘔吐、血壓增高、蕁麻疹等副作用，本研究中未有患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本治療結(jié)果表明：單獨(dú)應(yīng)用阿維A和MTX治療紅皮病型銀屑病，兩者在療效及住院天數(shù)上并無明顯差異。一般對于HLA-B27陽性患者，優(yōu)先選擇MTX。

綜上所述，銀屑病患者應(yīng)避免不合理使用糖皮質(zhì)激素、口服或外用不明成分的中藥等。對于紅皮病型銀屑病，臨床?？漆t(yī)生首先應(yīng)評估患者病情，給予正確的宣教，制定個(gè)體化的治療方案；應(yīng)用維A酸類、免疫抑制劑或聯(lián)合治療。對伴發(fā)反復(fù)高熱者，可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制癥狀。

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(編輯:張慧茹)

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2016-08-22

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1.南通大學(xué) 附屬醫(yī)院皮膚科，南通 226001； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 附屬龍華醫(yī)院皮膚科，上海 200032

丁 琦，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

曹雙林. Email:SLcao@medmail.com.cn

R758.25; R758.63; R979.5

B

1672-4194(2017)02-0136-03