魏恩躍,江寶柱
(1.山西醫(yī)科大學,山西 太原 030001,2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,山西 太原 030001)
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綜 述
Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的應用及展望
魏恩躍1,江寶柱2*
(1.山西醫(yī)科大學,山西 太原 030001,2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,山西 太原 030001)
目前我國缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增高,且有年輕化趨勢,已經(jīng)成為危害人類身體健康和生命安全的主要疾病之一[1]。目前數(shù)據(jù)顯示約80%腦卒中患者為急性缺血性卒中(AIS),其發(fā)病率、病死率及致殘率高,在有效時間窗內(nèi)恢復血流、挽救缺血半暗帶區(qū)域細胞功能是治療成功的關鍵。目前治療AIS方法主要有:靜脈藥物溶栓、動脈溶栓、非支架機械取栓及支架機械取栓。過去,AIS早期治療主要是靜脈溶栓,但其不僅有嚴格的治療時間窗(3~4.5 h),而且對大動脈閉塞的血管再通率較低,治療效果也較差[2]。近年來出現(xiàn)的Solitaire支架在治療急性缺血性腦卒中中廣為應用,使人們看到了新曙光。
隨著介入技術的不斷提高及介入設備的改進,機械取栓在治療缺血性腦卒中中受到越來越多關注。據(jù)報道Solitaire支架在缺血性腦卒中中作為取栓裝置運用越來越廣泛,其不僅操作簡單、可準確到達責任血管,而且能快速使閉塞血管再通,是即刻復流與快速取栓的結合,臨床上應用效果也令人滿意[3]。
Solitaire支架最早使用在出血性卒中(顱內(nèi)動脈瘤破裂出血)輔助動脈瘤栓塞的治療中,2008年被首次在缺血性腦卒中作為取栓器械使用,2012年被美國FDA批準用于AIS血管閉塞再通[4]。Solitaire支架見圖1。
圖1 Solitaire支架
Solitaire支架在輸送和釋放操作上可單人操作,一側開放式閉合網(wǎng)孔及自膨式鎳鈦合金支架的設計,使得釋放后相當于實行一次支架成形術,能迅速恢復血流能力。目前Solitaire支架在治療AIS中常用規(guī)格為4 mm和6 mm,主要運用于血管較寬的閉塞;另外Solitaire支架具有可以完全回收、重新調整位置以及再次釋放的特點,術中根據(jù)血管再通情況,可行多次取栓[5]。
2.1 血管再通率較高
目前國內(nèi)外研究顯示靜脈溶栓再通率為50%,動脈溶栓率可達66%,而近年來新型Solitaire支架運用于急性缺血性腦卒中,使血管再通率明顯提高。目前大量國內(nèi)外臨床實驗已經(jīng)證實Solitaire支架取栓的血管再通率可達81%~88%[6]。Hua等[7]對110 例8 h內(nèi)急性顱內(nèi)大血管閉塞患者采用Solitaire支架行機械取栓,術后血管再通率達87.3%;Pereira等[8]對202 例急性缺血性腦卒中患者行支架取栓治療,血管重建率達79.2%,基本符合目前國際公布的再通率數(shù)據(jù)。筆者認為,在未來幾年,隨著介入設備及人員技術的提高,支架取栓在血管再通率方面可能會取得更大進展。
2.2 時間窗較寬
治療急性缺血性腦卒中,主要就是盡快使閉塞血管再通,盡快使缺血半月帶恢復神經(jīng)功能。目前早期使血管再通主要是動、靜脈溶栓,其時間窗有限(靜脈溶栓4.5 h內(nèi),動脈溶栓6 h內(nèi))。據(jù)報道在發(fā)達國家,患者從發(fā)病到入院平均時間為5.4~7.9 h,只有小于30%患者能在3 h內(nèi),小于53%的患者能夠6 h到達醫(yī)院;而新型機械取栓裝置(Solitaire支架)在時間窗上明顯比溶栓寬(前循環(huán)時間窗6~8 h,后循環(huán)時間窗12~24 h)[6]。也有報道對超時間窗患者使用機械取栓也取得了較好效果。周志國等[9]報道3 例超時間窗患者行Solitaire支架取栓,術后患者血管再通情況及意識狀態(tài)均取得滿意效果。劉迪等[10]報道11 例超時間窗患者(前循環(huán)閉塞7 例,后循環(huán)閉塞4 例)均行Solitaire支架取栓,術后血管再通率高達90.9%。術后90 d神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)為4分,與術前(11 分)相比明顯好轉。術后90 d隨訪,患者預后良好率達63.6%[改良RANKIN量表(MRS)0~2 分為預后好]。但目前相關報道較少,安全性及療效仍需進一步研究。
2.3 臨床預后效果較好
在2014年以前機械取栓經(jīng)歷卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期(IMS Ⅲ)試驗[11]、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療(SYNTHESIS Expansion)[12]及卒中機械取栓及再通試驗(MRRESCUE)[13]三大國際性、多中心、隨機和開放的臨床試驗,在新西蘭雜志發(fā)表均未證實機械取栓的優(yōu)越性,這并不意味研究的結束,2014年—2015年新西蘭雜志發(fā)布了5 項國際大樣本多中心隨機對照實驗MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA,均證實機械取栓的優(yōu)勢,與藥物溶栓比較,機械取栓能顯著改善急性缺血性腦卒中患者預后,降低病死率[14],但這些實驗主要是針對大腦前循環(huán)的研究,對于大腦后循環(huán)目前還缺少大樣本隨機實驗的研究。Solitaire支架機械取栓在其大腦后循環(huán)中也取得較好療效。2015年高峰等[15]報道30 例急性基底動脈閉塞患者均使用Solitaire支架取栓,9 例患者預后較好(MRS 0~2分),預后良好率為30%;2016年He等[16]報道了17 例后循環(huán)缺血性腦卒中患者行Solitaire支架取栓,結果17 例患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血,術后NIHSS評分較術前明顯降低,術后90 d隨訪也較滿意,初步得出Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞腦梗死中相對安全,預后樂觀。Du等[17]報道21 例基底動脈閉塞患者行Solitaire支架取栓,3個月后隨訪,8 例患者取得良好預后(38.1%)。通常急性基底動脈閉塞是缺血性腦卒中最嚴重的亞型,如果沒有實現(xiàn)早期再通,其預后極差,以往報道的后循環(huán)基底動脈急性閉塞預后良好率只有5%~21%[18]。從這些文獻報道數(shù)據(jù)來看,Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞中具有良好的臨床結果,但目前仍是些小樣本研究,還需進一步前瞻性研究證實。
Solitaire支架取栓的效果已得到眾多學者的肯定,但仍存在局限性。首先,Solitaire支架取栓對專業(yè)人員以及介入設備要求高,一些地方小醫(yī)院無法開展,使部分患者在轉院過程中錯過最佳取栓時間。其次,雖然Solitaire支架取栓治療AIS的有效率及安全性比較高,但仍存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風險,比如顱內(nèi)出血、腦過度灌注損失、血管再閉塞以及和操作相關的并發(fā)癥(如血管穿孔、穿刺部位出血以及引導裝置的折斷),并且隨著時間窗的延長,顱內(nèi)出血概率也有增加趨勢[19-20]。盡管近兩年發(fā)布了國際大樣本實驗證實了Solitaire支架的優(yōu)勢,但還需不斷完善設備,提高人員技術水平,降低并發(fā)癥,使患者最大限度獲益。
Solitaire支架作為一種新型取栓裝置,在治療AIS中不僅有較高的血管再通率,而且療效及安全性也得到肯定,已成為神經(jīng)介入研究的重點和熱點,為急性缺血性大動脈閉塞的治療提供了新思路、新策略,使人們對急性缺血性腦卒中治療有了新的認識。Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的運用,不是終點,而是開始,相信隨著研制技術的不斷成熟、改造及創(chuàng)新,會有更好的設備運用在急性缺血性腦卒中患者中。
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*本文通訊作者:江寶柱
2016-09-12
(本文編輯:張紅)
魏恩躍(1989— ),男,陜西省安康市人,在讀碩士。研究方向:神經(jīng)外科。