椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤

陳志文,劉 暉,林 斌,康兩奇,丁真奇

·臨床論著·

椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤

陳志文,劉 暉,林 斌,康兩奇,丁真奇

目的 探討椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤的療效。方法 應(yīng)用椎板成形術(shù)治療18例脊柱椎管內(nèi)腫瘤患者，分析該術(shù)式對(duì)腫瘤的顯露和切除情況，隨訪術(shù)后脊柱穩(wěn)定性及并發(fā)癥。結(jié)果 椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤3例，硬膜下腫瘤10例，髓內(nèi)腫瘤5例。手術(shù)行椎管擴(kuò)大成形2～6(3.8±0.9)個(gè)節(jié)段?；颊吣[瘤均是全切除?；颊呔@得隨訪，時(shí)間24～52個(gè)月。JOA評(píng)分從術(shù)前8.2分±2.0分提高到末次隨訪時(shí)15.0分 ±1.9分，平均改善率為82.9%±8.8%。所有患者成形椎板復(fù)位固定情況良好，骨性融合情況良好，未出現(xiàn)移位，脊柱沒(méi)有出現(xiàn)不穩(wěn)定。結(jié)論 椎板成形術(shù)對(duì)椎管內(nèi)腫瘤顯露良好，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，手術(shù)并發(fā)癥少。

椎板成形術(shù);脊髓腫瘤

脊柱椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切除是唯一有效的治療措施，目的主要是解除脊髓壓迫。傳統(tǒng)方法是全椎板切除顯露腫瘤，此方法損傷了脊柱后柱大部分結(jié)構(gòu)，影響了脊柱的穩(wěn)定性[1]。為重建脊柱穩(wěn)定性，目前多數(shù)學(xué)者加用椎弓根釘內(nèi)固定治療；但椎弓根固定治療明顯的缺點(diǎn)是減少脊柱的活動(dòng)節(jié)段。2012 年6 月～2014 年12 月，我們采用單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療18 例椎管內(nèi)腫瘤患者，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組18例，男7 例，女11 例，年齡6～69(45.5±8.3)歲。病變位置：頸椎3例，胸椎6 例，胸腰段4 例，腰椎5 例。病變節(jié)段：2 個(gè)椎體10 例，3個(gè)椎體4 例，4個(gè)椎體2 例，5、6 個(gè)椎體各1 例。術(shù)前JOA 評(píng)分5.0～12.0(8.2 ±2.0) 分。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行脊椎X 線、MRI 檢查。脊椎X線片可定位病變節(jié)段的椎體位置；MRI檢查能清楚地顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)以及與脊髓、硬脊膜的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，標(biāo)準(zhǔn)后正中直切口。術(shù)中用C 臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段。緊貼棘突椎板骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露出須減壓的椎體節(jié)段及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突、側(cè)塊等。根據(jù)術(shù)前MRI決定門(mén)軸側(cè)及開(kāi)門(mén)側(cè)(遠(yuǎn)離腫瘤為門(mén)軸側(cè)，如果腫瘤位于中央則根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇門(mén)軸側(cè)、開(kāi)門(mén)側(cè))。開(kāi)門(mén)側(cè)使用? 1 mm的高速氣鉆小磨鉆頭在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)磨一縱行骨槽，磨開(kāi)外層骨皮質(zhì)、松質(zhì)骨及部分內(nèi)層骨皮質(zhì)，用小頭椎板咬骨鉗咬開(kāi)內(nèi)層骨皮質(zhì)達(dá)硬膜外；門(mén)軸側(cè)開(kāi)一楔形骨槽，保留1 mm松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨。小心分離開(kāi)門(mén)側(cè)溝槽及椎板深部之粘連組織，將開(kāi)門(mén)側(cè)向門(mén)軸側(cè)翻轉(zhuǎn)即可完全暴露整個(gè)硬膜。完成椎管探查及腫瘤切除后，將硬脊膜縫合或擴(kuò)大修補(bǔ)，減張縫合。將椎板翻轉(zhuǎn)回原位后取合適長(zhǎng)度的微型鈦鋼板每節(jié)段雙側(cè)固定。必要時(shí)剪去每一個(gè)成形椎板的部分棘突，制成小骨塊，剔除軟組織，填充于開(kāi)門(mén)側(cè)椎板斷端，以利骨性融合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6 h 內(nèi)要求頭部略抬高，以防血性腦脊液返流入顱內(nèi)；6 h 后抬高床腳，保持頭低腳高位。引流管常壓引流1～2 d。術(shù)后一般要求臥床1～2周，之后采用頸托、腰帶或外固定支具等保護(hù)下下地活動(dòng) 3 個(gè)月，6個(gè)月后恢復(fù)正常工作和生活。

1.5 觀察指標(biāo) ① 腫瘤切除情況: 通過(guò)手術(shù)記錄及手術(shù)前后MRI檢查評(píng)價(jià)。 ② 手術(shù)療效: 根據(jù)JOA 17 分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算改善率，改善率=[(隨訪得分-術(shù)前得分) /( 17 分-術(shù)前得分) ]×100%。 ③ 成形椎板位置及骨性融合情況: 根據(jù)術(shù)后隨訪X 線及SCT 檢查，了解成形椎板復(fù)位固定情況及骨性融合情況。 ④ 脊柱穩(wěn)定性及活動(dòng)度: 主要根據(jù)手術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查結(jié)果，如果頸段腰段脊柱后凸或變直，矢狀位力線出現(xiàn)明顯改變，就認(rèn)為是脊柱不穩(wěn)定；主要根據(jù)患者術(shù)前及隨訪時(shí)脊柱的活動(dòng)度評(píng)定活動(dòng)度是否有影響。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤3例，硬膜下腫瘤10例，髓內(nèi)腫瘤5例。根據(jù)腫瘤位置，手術(shù)行椎管擴(kuò)大成形2～6(3.8±0.9)個(gè)節(jié)段?；颊吣[瘤均是全切除。手術(shù)時(shí)間90～190(123±19)min；出血量100～900(279±45)ml。

2.2 手術(shù)療效 18 例患者均獲得隨訪，時(shí)間24～52(40.5±9.1)個(gè)月。JOA 評(píng)分從術(shù)前5.0～12.0(8.2±2.0)分提高到末次隨訪時(shí)11.0～17.0(15.0±1.9) 分，平均改善率為82.9%± 8.8%。所有患者成形椎板復(fù)位固定情況良好，無(wú)移位及椎板塌陷。自體骨粒之間相互融合，呈爬行替代表現(xiàn)，骨性融合情況良好。所有患者頸段、腰段脊柱未出現(xiàn)明顯后凸或變直，脊柱矢狀位力線無(wú)明顯改變，脊柱未出現(xiàn)不穩(wěn)；隨訪時(shí)脊柱活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)明顯改變。

2.3 典型病例 見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，32歲， T11～12椎管內(nèi)腫瘤，行單開(kāi)門(mén)椎板成形+腫瘤切除術(shù) A.術(shù)前胸腰段MRI，顯示T11～12椎管內(nèi)腫瘤，腫瘤偏向右側(cè)；B.術(shù)后胸腰段SCT，顯示T11～12單開(kāi)門(mén)后微形鋼板固定，鋼板固定位置好；C.術(shù)后胸腰段MRI，顯示T11～12椎管內(nèi)腫瘤完全切除；D. 術(shù)后24個(gè)月胸腰段X線片，顯示脊柱力線好；E.術(shù)后24個(gè)月胸腰段SCT，顯示T11～12單開(kāi)門(mén)處骨性愈合

3 討論

脊柱椎管內(nèi)腫瘤治療的兩項(xiàng)基本原則是完整切除腫瘤和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2]。目前椎管內(nèi)腫瘤的治療方法主要包括：全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)以及椎板成形術(shù)。

3.1 全椎板切除術(shù) 全椎板切除術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方法，但其是否影響脊柱的穩(wěn)定性一直存在較大爭(zhēng)議。以往一般認(rèn)為全椎板切除只要不超過(guò)3 個(gè)就不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性。但也有學(xué)者[2-3]認(rèn)為：1個(gè)椎板全切后在站立時(shí)脊柱穩(wěn)定性就有所下降，2個(gè)椎板全切后在坐位時(shí)脊柱穩(wěn)定性下降；全椎板切除術(shù)出血多，創(chuàng)傷大。有學(xué)者[4]認(rèn)為，椎板切除術(shù)由于破壞椎管的管性結(jié)構(gòu)，使得脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變，穩(wěn)定性下降，此外椎管缺損部分由纖維結(jié)締組織增生來(lái)修復(fù)，纖維結(jié)締組織可導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄。很多學(xué)者[2，4]認(rèn)為，全椎板切除術(shù)是術(shù)后脊柱發(fā)生畸形的危險(xiǎn)因素。Montano et al[2]報(bào)道，全椎板切除術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生率成人為10%，兒童高達(dá)22%～100%，認(rèn)為兒童不能切除椎板，成人應(yīng)盡可能保留椎板。

3.2 半椎板切除術(shù) 半椎板切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，能較好地保持脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，是大家推崇的一種手術(shù)方法。但半椎板切除術(shù)暴露有限，對(duì)髓內(nèi)腫瘤及某些大型椎管內(nèi)腫瘤顯露不充分，只適合于腫瘤比較小并且腫瘤偏向一側(cè)的患者，手術(shù)適應(yīng)證較窄。

3.3 椎板成形術(shù) 為維持脊柱的穩(wěn)定性，近年有學(xué)者采用椎板成形術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤。有學(xué)者[5]認(rèn)為，單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)由于不取下椎板，對(duì)門(mén)軸側(cè)無(wú)法顯露，同時(shí)對(duì)椎管內(nèi)容物顯露不充分，不利于手術(shù)操作，難以用于廣泛椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)探查。但Montano et al[2]認(rèn)為，單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)可以很好暴露腫瘤，手術(shù)效果好。從本組治療的患者來(lái)看：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)腫瘤暴露充分，可以進(jìn)行全切除；JOA 評(píng)分平均改善率為82.9%±8.8%，神經(jīng)功能恢復(fù)好；脊柱矢狀位力線無(wú)明顯改變，脊柱穩(wěn)定性未受到影響；避免使用椎弓釘內(nèi)固定治療，術(shù)后脊柱活動(dòng)度無(wú)明顯改變；此外該術(shù)式出血少，創(chuàng)傷小。因此，我們認(rèn)為椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤療效顯著。

3.4 椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤的注意事項(xiàng) ① 開(kāi)門(mén)、門(mén)軸要開(kāi)在椎弓根內(nèi)緣，這樣可以較大范圍顯露椎管，更好切除腫瘤；② 術(shù)前需行MRI檢查，明確腫瘤大小，最重要的是了解腫瘤偏向哪一側(cè)，開(kāi)門(mén)要開(kāi)在偏向腫瘤的一側(cè)，這樣可以更好暴露腫瘤；③ 門(mén)軸側(cè)要保留1 mm松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨，門(mén)軸的骨槽開(kāi)成楔形，這樣可以保證術(shù)后門(mén)軸處可以較好的骨性愈合；④ 開(kāi)門(mén)處如果植骨，不能植細(xì)小骨粒，應(yīng)植較大骨塊或用螺釘將骨塊固定在微型鋼板上，避免骨粒掉到椎管內(nèi)導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄。

通過(guò)本組病例治療我們認(rèn)為，椎板成形術(shù)治療脊柱椎管內(nèi)腫瘤具有出血少、創(chuàng)傷小、腫瘤暴露充分、可以很好保留脊柱穩(wěn)定性和活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推薦的方法。

[1] 翟德忠，馮萬(wàn)文，康國(guó)創(chuàng)，等. 銑刀/鈦板在椎管重建術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(3):268-269.

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[4] McGirt M J, Garcés-Ambrossi G L, Parker S L, et al. Short-term progressive spinal deformity following laminoplasty versus laminectomy for resection of intraduralspinal tumors: analysis of 238 patients[J]. Neurosurgery,2010,66(5):1005-1012.

[5] 謝京城，John H R．改良椎板成形術(shù)在頸椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):864-867.

(接收日期：2017-04-06)

Treatment of spinal tumors through laminoplasty

CHENZhi-wen,LIUHui,LINBin,KANGLiang-qi,DINGZhen-qi

(DeptofSpinalSurgery,OrthopaedicHospital,the175thHospitalofPLA,SoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China)

Objective To investigate the efficacy of the laminoplasty for spinal tumors. Methods Clinical data of 18 cases of spinal tumors performed the laminoplasty were analyzed retrospectively. The surgical technique of lamina replantation and fixation were applied during the operation．The exposure and resection of tumors were analyzed．Spinal stability and complications were followed up. Results Three cases of dumbbell-shaped intra- and extra-spinal tumors，10 cases of spinal subdural tumors，and 5 cases of intramedullary tumors were included in our study．The segments of vertebral column involved in the operation varied from 2～6(3.8±0.9)segments. All tumors were completely resected. During 24 months to 52 months′ follow-up，JOA score was increased from 8.2±2.0 preoperation to 15.0±1.9 postoperation，with an average improvement rate of 82.9%± 8.8%． The lamina replantation，fixation and bone-graft fusion were satisfactory in all the cases．The lamina replantation got no displacement, there was no spinal instability．Conclusions Laminoplasty is effective for tumor exposure and resection，with less influence on the spinal stability，less complications.

laminoplasty;spinal neoplasms

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.005

解放軍第175醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科,廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科, 福建 漳州 363000

陳志文,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究, E-mail:35487096@qq.com

R 738;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0276-03