經(jīng)前側(cè)入路微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療肱骨中段骨折

張 智,吳曉滿,陸俊峰,黃愛(ài)文,劉道宏,趙東升

·臨床論著·

經(jīng)前側(cè)入路微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療肱骨中段骨折

張 智,吳曉滿,陸俊峰,黃愛(ài)文,劉道宏,趙東升

目的 探討應(yīng)用經(jīng)前側(cè)入路微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定(MIPO)技術(shù)治療肱骨中段骨折的臨床療效。方法 應(yīng)用經(jīng)前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療22例單側(cè)肱骨中段骨折患者。術(shù)后觀察肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,采用Constant-Murley評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能,Mayo評(píng)分評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間10～24個(gè)月。末次隨訪:肩關(guān)節(jié)外展80°～120°,前屈120°～170°,外旋10°～50°,內(nèi)旋T8～L3水平。肘關(guān)節(jié)屈曲100°～135°,伸直0°～20°;Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分78～96分;Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分74～100分。結(jié)論 經(jīng)前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療肱骨中段骨折是一種有效安全的方法。

肱骨骨折;微創(chuàng);骨折固定術(shù)，內(nèi);前側(cè)入路

2009年1月～2014年2月,我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定(MIPO)技術(shù)治療22例單側(cè)肱骨中段骨折患者,取得較好療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組22例,男14例,女8例,年齡21～72歲。左側(cè)5例,右側(cè)17例。損傷機(jī)制:墜落傷11例,車禍傷8例,棍擊傷3例。骨折AO分型: B1型13例、B2型2例,C1型7例。無(wú)神經(jīng)血管損傷。合并傷:顱腦外傷1例,多發(fā)性肋骨骨折3例,脛骨骨折1例,跖骨骨折1例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2～8 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位,患肢外展90°置于可透視手術(shù)臺(tái)上,前臂完全旋后位。術(shù)中應(yīng)用AO干骺端鎖定鈦板(LCP)。首先在肱骨近端觸摸確定胸大肌與三角肌內(nèi)側(cè)緣間隙,做長(zhǎng)約4 cm縱向切口,在三角肌與胸大肌、肱二頭肌間隙進(jìn)入,顯露肱骨近端。遠(yuǎn)端在肘橫紋上沿肱二頭肌外側(cè)緣做縱向切口,長(zhǎng)約4 cm(見(jiàn)圖1A),確定肱二頭肌與肱肌間隙,將肱二頭肌及其下方的肌皮神經(jīng)拉向內(nèi)側(cè),從肱肌中線縱向劈開肱肌直達(dá)骨膜,并將劈開的肱肌內(nèi)側(cè)半與肌皮神經(jīng)一同牽向內(nèi)側(cè),而肱肌外側(cè)半與橈神經(jīng)一同牽向外側(cè),并起到保護(hù)橈神經(jīng)的作用,顯露肱骨遠(yuǎn)段前方。分別從遠(yuǎn)、近端切口會(huì)師法做肱骨前方骨膜外肌下隧道。為防止因肩胛下肌牽拉致肱骨近端內(nèi)旋,術(shù)中可用1枚克氏針擰入肱骨近端控制旋轉(zhuǎn),用手指探及結(jié)節(jié)間溝來(lái)確定肱骨干前方,遠(yuǎn)端可通過(guò)屈肘控制肱骨的旋轉(zhuǎn)來(lái)確定肱骨干前方。屈肘牽引復(fù)位,經(jīng)肌下隧道插入10～14孔預(yù)塑形LCP,C臂機(jī)透視確定接骨板位置、長(zhǎng)短及骨折復(fù)位情況。先在近端接骨板第2孔擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘,再次進(jìn)行C臂機(jī)透視確定骨折對(duì)位、對(duì)線及旋轉(zhuǎn)復(fù)位滿意后,在接骨板遠(yuǎn)端倒數(shù)第2孔擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘,繼續(xù)維持復(fù)位,在接骨板遠(yuǎn)、近端各擰入2～3枚鎖定螺釘固定。沖洗傷口后逐層縫合,關(guān)閉傷口,未放置引流。

1.3 術(shù)后處理 頸腕吊帶制動(dòng)2周。術(shù)后第2天起,在疼痛允許范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后3周主動(dòng)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后半年內(nèi)每月行X線檢查1次,以確定骨折愈合時(shí)間;半年后每3個(gè)月行X線檢查1次;1年后每半年檢查1次。末次隨訪觀察患者肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評(píng)分、肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評(píng)分評(píng)定療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～98 min。術(shù)后無(wú)切口感染,無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷?；颊呔@得隨訪,時(shí)間10～24個(gè)月。21例骨折愈合,時(shí)間14～22周;1例72歲女性患者隨訪16個(gè)月骨折仍未愈合,接骨板螺釘未斷裂,近側(cè)3枚螺釘松動(dòng),由于患者合并有較多內(nèi)科疾病,放棄再次手術(shù)治療。末次隨訪:肩關(guān)節(jié)外展80°～120°,前屈120°～170°,外旋10°～50°,內(nèi)旋T8～L3水平;肘關(guān)節(jié)屈曲100°～135°,伸直0°～20°;Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分:78～96分,優(yōu)18例,良3例,可1例;Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分:74～100分,優(yōu)15例,良6例,可1例。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 經(jīng)前側(cè)入路MIPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 肱骨干骨折是一種常見(jiàn)骨折,目前手術(shù)治療方法普遍采用髓內(nèi)針固定及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)曾被認(rèn)為效果最可靠,其愈合率為88%～100%[1],但其醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷卻高達(dá)31%[2], 其中廣泛的軟組織剝離和橈神經(jīng)暴露是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的主要因素。應(yīng)用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折是通過(guò)間接復(fù)位、橋接固定來(lái)完成,對(duì)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境干擾少,有利于骨折愈合。MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折有前側(cè)入路和外側(cè)入路,目前經(jīng)前側(cè)入路應(yīng)用廣泛。Apivtthakakul et al(2005年)解剖研究證實(shí):經(jīng)前側(cè)入路采用MIPO前路鋼板固定骨折是安全的。肱骨干前側(cè)骨面平整,表面有肱肌及肱二頭肌覆蓋,無(wú)重要的血管和神經(jīng)通過(guò),適合接骨板的置入,一般也不會(huì)造成醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹;LCP不依靠直接與骨接觸產(chǎn)生的摩擦力來(lái)達(dá)到固定目的,允許接骨板與骨之間存在間隙,對(duì)血運(yùn)的影響小,軟組織剝離少,對(duì)骨折愈合干擾較小,采用MIPO 技術(shù)置入更符合生物學(xué)固定原則。An et al[2]應(yīng)用該技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)分別治療17 例和16 例肱骨骨折患者,認(rèn)為MIPO 技術(shù)可減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷,內(nèi)固定后肩肘關(guān)節(jié)功能良好。本組患者骨折愈合率高,未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷,體現(xiàn)了MIPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谶M(jìn)行遠(yuǎn)端切口顯露時(shí),在肱肌和肱橈肌間隙找到橈神經(jīng)后,不需要游離,在橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱向切開肱肌,將橈神經(jīng)連同肱肌外側(cè)半一并牽向外側(cè),同時(shí)術(shù)中始終保持前臂旋后位及肘關(guān)節(jié)屈曲,使橈神經(jīng)松弛,這樣手術(shù)操作過(guò)程中就不會(huì)損傷橈神經(jīng)。外側(cè)入路適用于肥胖患者及外側(cè)有較大骨折塊者,臨床報(bào)道較少。Ji et al[3]經(jīng)解剖研究并臨床應(yīng)用22例患者，取得了良好的療效,證明MIPO 技術(shù)側(cè)方入路的可行性。Spagnolo et al[4]治療16 例患者療效滿意,也證明側(cè)方入路是安全可行的。王建偉 等[5]對(duì)MIPO 技術(shù)中前側(cè)和外側(cè)入路治療肱骨干骨折的療效進(jìn)行比較,從骨折愈合時(shí)間、肩肘關(guān)節(jié)功能兩方面對(duì)比,認(rèn)為前側(cè)入路的臨床療效優(yōu)于外側(cè)入路。

圖1 患者,男,26歲,車禍傷致右肱骨中段粉碎骨折，AO分型C1型 A.手術(shù)切口;B.術(shù)前X線正、側(cè)位片;C.術(shù)后6個(gè)月X線正、側(cè)位片,顯示骨折愈合對(duì)位對(duì)線良好

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) ① 術(shù)中應(yīng)盡量選用長(zhǎng)接骨板,以達(dá)到橋接固定作用;將接骨板放在肱骨前方,遠(yuǎn)端接骨板放置在冠突窩上方,以免引起與橈骨小頭或尺骨冠突撞擊,造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙。Kobayashi et al[6]報(bào)道,當(dāng)骨折線與冠狀窩的距離>6 cm時(shí),骨折遠(yuǎn)端才有足夠空間容納3枚螺釘,達(dá)到骨折斷端的穩(wěn)定。因此,MIPO技術(shù)適用于骨折線在冠狀窩近側(cè)6 cm以上的肱骨干骨折。② 術(shù)中側(cè)方移位及成角畸形較易糾正,但旋轉(zhuǎn)畸形糾正有一定困難,我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中將上肢充分外展,肱骨近端擰入1枚克氏針控制肱骨近端旋轉(zhuǎn),并保持肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂完全旋后持續(xù)牽引,用手指觸摸結(jié)節(jié)間溝調(diào)整到與肱骨遠(yuǎn)端前方處于同一平面,確保接骨板放置在肱骨的前方;同時(shí)結(jié)合X線透視來(lái)確定旋轉(zhuǎn)對(duì)位,通過(guò)上述方法,將骨折的旋轉(zhuǎn)畸形降到最低限度。本組除1例患者骨折未愈合,其余患者骨折愈合并獲得了良好的肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

我們體會(huì),經(jīng)前入路MIPO技術(shù)治療肱骨中段骨折初步效果確切,骨折愈合率高,并發(fā)癥少。

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(接收日期:2017-04-03)

Minimally-invasive plating osteosynthesis via the anterior humeral approach in treatment of the humeral middle fractures

ZHANGZhi,WUXiao-man,LUJun-feng,HUANGAi-wen,LIUDao-hong,ZHAODong-sheng

(DeptofOrthopaedics,the309thHospitalofPLA,Beijing100091,China)

Objective To explore the clinical effects of the treatment of humeral middle fractures by using minimally-invasive plating osteosynthesis(MIPO) techniques via the anterior humeral approach. Methods The 22 patients with humeral middle fractures were treated with MIPO via the modified anterior humeral approach．Postoperation, shoulder and elbow range of motion,Constant-Murley and Mayo scores were evaluated.Results All patients were followed-up from 10～24 months. Range of motion parameters were as final follows: active shoulder abduction range was 80°～120° and forward flexion range 120°～170°, shoulder external rotation range 10°～50° and shoulder internal rotation to range T8～L3.Elbow motion was flexion range 100°～135°, extension range 0°～20°.At the last follow-up,the Constant-Murley score was 78～96 points and the Mayo score was 74～100 points. Conclusions Sub-muscular anterior plating of the humerus by using locking screw technique is a viable and useful method for diaphyseal humeral middle fractures.

humeral fractures;minimally invasive;fracture fixation，internal;anterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.034

解放軍第309醫(yī)院骨科,北京 100091

張 智,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事四肢創(chuàng)傷、軟組織缺損修復(fù)研究,E-mail:zhangzhi89@sina.com

R 683.41；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0355-03