乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

中國肝炎防治基金會， 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會

防治指南

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

中國肝炎防治基金會， 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會

肝炎， 乙型； 母嬰傳播； 臨床管理； 共識

母嬰傳播是HBV的重要傳播途徑，加強(qiáng)慢性HBV感染孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷母嬰傳播的有效途徑，為規(guī)范我國HBV母嬰阻斷臨床管理，我們組織感染病學(xué)、肝病學(xué)、免疫學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專家參照國內(nèi)外公認(rèn)乙型肝炎防治指南[1-5]和最新研究成果[6-8]形成《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》，包括從初次產(chǎn)檢的篩查到嬰兒乙型肝炎免疫接種效果的評價，共10個連續(xù)的環(huán)節(jié)。

1 篩查

所有在門診初次產(chǎn)檢的孕婦，按要求篩查乙型肝炎、梅毒和艾滋病[9]，其中HBV血清標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；若HBsAg陰性，提供檢測結(jié)果咨詢，并指導(dǎo)常規(guī)孕期保?。蝗鬑BsAg陽性，需繼續(xù)評估乙型肝炎相關(guān)病情。

2 評估

對于HBsAg陽性的孕婦，需進(jìn)一步檢測HBV DNA水平、肝功能生化指標(biāo)和上腹部超聲。(1)若HBV DNA陽性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，≥5×正常值上限(ULN)，或診斷為肝硬化者，在充分溝通和知情同意的情況下，經(jīng)感染科醫(yī)生或肝病科醫(yī)生評估后，建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療；(2)若HBV DNA陽性，ALT 在≥2×ULN～<5×ULN時可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，則按2(1)處理；如果ALT<2×ULN，則按2(3)處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN～<5×ULN，在充分溝通和知情同意的情況下，給予TDF或LdT進(jìn)行抗病毒治療；(3)若HBV DNA陽性，ALT正常或僅輕度異常(ALT<2×ULN)、無肝硬化表現(xiàn)，建議暫不處理，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高(ALT≥2×ULN)，則根據(jù)ALT水平按2(1)或2(2)處理，注意加查TBil和PTA。

3 妊娠期管理[1]

肝功能正?；蜉p度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期檢測HBV DNA水平(推薦用高靈敏試劑檢測)，根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。(1)若孕婦HBV DNA≥2×106IU/ml，在充分溝通和知情同意的情況下，可于妊娠24～28周給予TDF或LdT進(jìn)行抗病毒治療。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及母嬰傳播的風(fēng)險；(2) 若孕婦HBV DNA<2×106IU/ml，則不予干預(yù)，繼續(xù)觀察。

4 分娩管理

(1)分娩方式：分娩方式與母嬰傳播風(fēng)險沒有確切關(guān)系[10-11]，根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式；(2)新生兒處理：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。

5 停藥時機(jī)

以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后即可停藥；以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不建議停藥，停藥標(biāo)準(zhǔn)及時機(jī)可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中相關(guān)內(nèi)容。

6 嬰兒免疫[1,12]

(1)出生12 h內(nèi)，在大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100 IU；(2)同時在另一側(cè)大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，在嬰兒1月齡和6月齡時分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10 μg/0.5 ml)；(3)若嬰兒第2針乙型肝炎疫苗延遲時間在3個月以內(nèi)，則盡快補(bǔ)打第2針，第3針仍在6月齡時注射；若超過3個月，應(yīng)盡快接種第2針疫苗，至少間隔2個月后可接種第3針；(4)低體質(zhì)量兒(<2000 g)或早產(chǎn)兒的免疫接種：低體質(zhì)量兒(<2000 g)或早產(chǎn)兒于出生12 h內(nèi)接種HBIG 100 IU+重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml；如母親HBsAg不詳，則按母親HBsAg陽性處理，即于出生12 h內(nèi)接種HBIG 100 IU+乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，同時盡快檢測母親HBsAg，如母親HBsAg陽性，嬰兒于1、2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5ml；如母親HBsAg陰性，出院時或1月齡時接種乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各注射1針乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml。

注意在完成3針乙型肝炎疫苗注射后1個月，檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV母嬰阻斷情況。

7 母乳喂養(yǎng)

(1)母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[1-2]；如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙型肝炎活動，可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中慢性乙型肝炎患者管理辦法處理；(2)以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，可以母乳喂養(yǎng)；(3)以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后繼續(xù)用藥，由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對嬰兒的安全性尚不清楚，目前不建議母乳喂養(yǎng)。但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量少、毒性有限[13]。

8 母親產(chǎn)后隨訪

(1)產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進(jìn)行隨訪，每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA；每6個月復(fù)查乙型肝炎血清標(biāo)志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查；(2)產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6～8周復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能正常，以后每3～6個月復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常，可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]中乙型肝炎患者管理辦法處理。

9 嬰兒隨訪

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后，抽靜脈血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg陽性，加查HBV DNA和肝功能。

10 嬰兒乙型肝炎免疫接種效果評價

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后隨訪：(1)免疫接種失敗，發(fā)生母嬰傳播：HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性，以后按HBV感染者進(jìn)行隨訪；(2)免疫接種無應(yīng)答：HBsAg和抗-HBs均為陰性，無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否，建議檢查HBV DNA，如果HBV DNA為陰性，則使用重組酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，重復(fù)0-1-6程序，完成復(fù)種后1個月，檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況；(3)免疫接種成功：如果HBsAg陰性，同時抗-HBs陽性表明免疫接種成功。如果抗-HBs<100 mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強(qiáng)應(yīng)答。

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程如圖1。

乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程編寫成員

主審:莊 輝

顧問：楊希忠 賈繼東 魏 來 段鐘平 崔富強(qiáng) Po-Lin Chan

主編：侯金林

編者(按姓氏筆畫排序)：

丁 洋 毛 青 劉志華 李 杰 李增德

張 華 謝 青 韓國榮 竇曉光

圖1 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

[1] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31(12)：1941-1960.

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引證本文：Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Control; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association; Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1214-1217. (in Chinese) 中國肝炎防治基金會， 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會. 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1214-1217.

(本文編輯：朱 晶)

Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B

ChineseFoundationforHepatitisPreventionandControl;ChineseSocietyofInfectiousDiseases,ChineseMedicalAssociation;ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation

hepatitis B; mother-to-child transmission; clinical management； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.003

2017-06-08；

2017-06-08。

侯金林，電子信箱：jlhousmu@163.com。

R512.62

B

1001-5256(2017)07-1214-04