完全性肺靜脈連接異常的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值及漏誤診分析

周成雙ZHOU Chengshuang

張玉奇2ZHANG Yuqi

朱善良1ZHU Shanliang

毛 羽1MAO Yu

陳 俊1CHEN Jun

完全性肺靜脈連接異常的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值及漏誤診分析

周成雙1ZHOU Chengshuang

張玉奇2ZHANG Yuqi

朱善良1ZHU Shanliang

毛 羽1MAO Yu

陳 俊1CHEN Jun

目的 探討胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)完全性肺靜脈連接異常（TAPVC）的診斷價(jià)值，分析漏診與誤診原因，提高TAPVC產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。資料與方法 回顧性分析2001年10月－2015年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心24例經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)為TAPVC胎兒的超聲心動(dòng)圖檢查資料。結(jié)果 24例TAPVC胎兒中，心上型14例、心內(nèi)型7例、心下型2例、混合型1例。單純性TAPVC 15例，合并其他心血管畸形9例，其中最常見的合并畸形為雙側(cè)右心房結(jié)構(gòu)、單心房、單心室、共同房室瓣、肺動(dòng)脈狹窄。超聲的共同征象為四腔心觀未見肺靜脈回流入左心房?jī)?nèi)24例（100.0%）、左心房與降主動(dòng)脈間見靜脈共匯22例（91.7%）。24例胎兒中，漏診1例，3例分別誤診為左側(cè)上腔靜脈殘存、共同肺靜脈干閉鎖和左心房主靜脈開放。結(jié)論 胎兒超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確診斷TAPVC，但易造成漏診及誤診。

肺靜脈；血管畸形；超聲心動(dòng)描記術(shù)，多普勒，彩色；超聲檢查，產(chǎn)前；胎兒；誤診

完全性肺靜脈連接異常（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是指所有肺靜脈未與左心房連接，分別或經(jīng)共同靜脈干與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)直接連接，導(dǎo)致肺靜脈血回流入右心房的先天性畸形。TAPVC是一種少見的先天性心臟病，約占活產(chǎn)新生兒的8.7/10萬，居危重先天性心臟病第5位[1]。TAPVC可以單發(fā)，稱為單純性TAPVC；也可以合并其他復(fù)雜的心血管疾病，特別是心脾綜合征、圓錐動(dòng)脈干畸形等，稱為復(fù)合性TAPVC。TAPVC患兒出生后大多在新生兒期即出現(xiàn)紫紺、呼吸困難等癥狀，78%以上的患兒1歲內(nèi)死亡，早期診斷并進(jìn)行手術(shù)治療十分重要[2]。由于胎兒期呼吸尚未建立，兩肺未擴(kuò)張、肺循環(huán)血流量少、肺靜脈細(xì)小、血流速度低、引流部位多變，TAPVC的產(chǎn)前診斷較產(chǎn)后超聲診斷的難度更大，容易漏誤診[3-4]。本研究回顧性分析其產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖的診斷情況，并對(duì)漏、誤診原因進(jìn)行分析，旨在提高本病產(chǎn)前超聲診斷的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2001年10月－2015年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心經(jīng)證實(shí)為TAPVC的胎兒24例。所有胎兒均為單胎，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)胎齡20～35周，平均（25.47±3.61）周；孕婦年齡21～38歲，平均（28.52±4.68）歲。24例TAPVC胎兒中，心上型14例、心內(nèi)型7例、心下型2例、混合型1例。其中單純性TAPVC 15例，合并其他心血管畸形者9例。最常見的合并畸形為雙側(cè)右心房結(jié)構(gòu)、單心房、單心室、共同房室瓣、肺動(dòng)脈狹窄4例，右心室雙出口、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄2例，糾正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄1例，左心發(fā)育不良綜合征1例，單心房1例。

1.2 產(chǎn)前超聲診斷 采用Philips SONOS 5500、iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S4、S5-1、C5-1探頭，探頭頻率1.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，探頭在孕婦腹部表面進(jìn)行系統(tǒng)掃查。重點(diǎn)應(yīng)用四腔心觀觀察心胸比及各心腔的大小，判斷肺靜脈回流入左心房以及肺靜脈匯合形成總匯情況；觀察冠狀靜脈竇增大、三血管切面存在垂直靜脈情況；結(jié)合彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲發(fā)現(xiàn)建立診斷。TAPVC分為4種類型：①心上型，4支肺靜脈匯合成共同靜脈干，經(jīng)垂直靜脈引流入左無名靜脈或上腔靜脈后回流入右心房；②心內(nèi)型，共同靜脈干直接開口于右心房，或回流入增大的冠狀靜脈竇后入右心房；③心下型，共同靜脈干經(jīng)垂直靜脈引流入門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈后回流入右心房；④混合型，上述3種類型混合存在[1]。按照胎兒整體檢查程序及胎兒心臟順序分段診斷法，判斷胎兒方位、心臟位置、心房位置及心室位置，分析心房、心室及大動(dòng)脈的連接關(guān)系建立診斷[5]。24例胎兒產(chǎn)后均行新生兒經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，并與產(chǎn)前超聲及MRI診斷結(jié)果對(duì)比。

應(yīng)用四腔心觀心室舒張末期房室瓣下方測(cè)量左心室橫徑（left ventricle，LV）、右心室橫徑（right ventricle， RV），心室收縮末期測(cè)量心房側(cè)壁至卵圓窩中點(diǎn)的距離獲得左心房橫徑（left atrium，LA）、右心房橫徑（right atrium，RA）。根據(jù)Shapiro等[6]的公式計(jì)算同孕周正常胎兒左、右心室橫徑比值及左、右心房橫徑比值的預(yù) 測(cè) 值：LV/RV =－0.000 216孕 周2+0.006孕 周+0.9474，LA/RA=－0.000 178×孕周+0.9394。

1.3 MRI檢查 胎兒超聲診斷后72 h內(nèi)，6例患者行胎兒MRI檢查。孕婦取仰臥位，使用Philips Achieva 1.5T MRI掃描儀（16通道SENSE-XL-Torso線圈）進(jìn)行二維快速平衡穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列和單激發(fā)快速自旋回波序列掃查建立診斷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，LV/RV、LA/RA的實(shí)測(cè)值與同孕周正常胎兒預(yù)測(cè)值比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲征象 四腔心觀未見肺靜脈回流入左心房?jī)?nèi)24例（100.0%）、左心房壁與降主動(dòng)脈間距增寬24例（100.0%），左心房與降主動(dòng)脈間見靜脈管腔存在22例（91.7%）；15例單純性TAPVC患者心胸比正常，平均0.28±0.03。LA/RA的實(shí)測(cè)值為0.86±0.10、預(yù)測(cè)值為0.94±0.06，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LV/RV的實(shí)測(cè)值為0.89±0.06、預(yù)測(cè)值為0.96±0.05，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24例TAPVC胎兒的超聲征象如下：①心上型14例。其中12例胎兒肺靜脈匯合后沿垂直靜脈上行，經(jīng)左側(cè)無名靜脈入右側(cè)上腔靜脈至右心房，四腔心觀顯示左心房壁光滑，未見肺靜脈開口；肺靜脈總匯位于左心房與降主動(dòng)脈之間，兩者間距離增大（圖1A）；三血管切面顯示為4根血管，最左側(cè)為上行的垂直切面（圖1B）；顯示四腔心觀后探頭向頭端掃查，可見垂直靜脈向上走行，彩色多普勒超聲顯示為藍(lán)色上行血流（圖1C），脈沖波頻譜多普勒超聲檢查顯示上行的靜脈血流頻譜（圖1D）。2例肺靜脈匯合后直接向右側(cè)上行回流入右側(cè)上腔靜脈。②心內(nèi)型7例。其中4例直接開口于右心房；3例肺靜脈匯合后形成肺靜脈總匯（圖2A），呈“樹枝征”，回流入增大的冠狀靜脈竇，入右心房（圖2B）；四腔心觀及左心室長(zhǎng)軸觀可以顯示增大的冠狀靜脈竇。③心下型2例。肺靜脈匯合后經(jīng)垂直靜脈下行，回流入門靜脈系統(tǒng)。④混合型1例。心內(nèi)型+心下型；右側(cè)肺靜脈直接回流入右心房，左側(cè)肺靜脈經(jīng)垂直靜脈下行回流入肝脈。

2.2 超聲診斷情況 24例TAPVC胎兒，產(chǎn)前胎兒MRI診斷6例（圖3、4），產(chǎn)前超聲診斷20例；與產(chǎn)后超聲診斷結(jié)果對(duì)比，產(chǎn)前超聲診斷正確20例，占83.3%；漏誤診4例，占16.7%。4例漏誤診患者中，3例誤診，1例漏診，見表1。

圖1 孕25周，心上型TAPVC胎兒。超聲心動(dòng)圖顯示左心房后的肺靜脈總匯（箭），位于左心房與降主動(dòng)脈（箭頭）之間，左心房壁光滑，未見肺靜脈匯入（A）；超聲心動(dòng)圖檢查三血管切面顯示上腔靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈從右向左依次排列，垂直靜脈位于肺動(dòng)脈左側(cè)（B）；彩色多普勒超聲顯示肺靜脈匯合后沿垂直靜脈上行，呈離心藍(lán)色血流（箭，C）；脈沖多普勒超聲顯示垂直靜脈內(nèi)的低速連續(xù)性靜脈血流（箭，D）。AO：主動(dòng)脈；CV：肺靜脈總匯；DAO：降主動(dòng)脈；LA：左心房；LV：左心室；PA：肺動(dòng)脈；RA：右心房；RSVC：右側(cè)上腔靜脈；RV：右心室；VV：垂直靜脈

圖2 孕27周，心內(nèi)型TAPVC胎兒。超聲心動(dòng)圖顯示肺靜脈在左心房與降主動(dòng)脈（箭頭）之間形成肺靜脈總匯（箭，A）；超聲心動(dòng)圖顯示肺靜脈匯合后經(jīng)冠狀靜脈竇回流入右心房（箭，B）。CS：冠狀靜脈竇；CV：肺靜脈總匯；DAO：降主動(dòng)脈；LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

圖3 孕25周，心上型TAPVC胎兒。MRI顯示肺靜脈匯合后沿垂直靜脈上行，回流入右側(cè)上腔靜脈。SVC：上腔靜脈；VV：垂直靜脈

圖4 孕28周，心內(nèi)型TAPVC胎兒。MRI顯示肺靜脈匯合經(jīng)擴(kuò)大的冠狀靜脈竇，回流入右心房。CS：冠狀靜脈竇；RA：右心房

表1 4例TAPVC胎兒漏誤診情況

3 討論

3.1 胚胎發(fā)育與臨床分型 肺靜脈的胚胎發(fā)育源自肺芽的原始肺靜脈叢。胚胎發(fā)育第4～5周時(shí)，原始肺靜脈叢逐步融合成共同肺靜脈干，并與原始左心房后壁連接。胚胎發(fā)育第5～6周時(shí)，共同肺靜脈干的肺端靜脈叢分出4 支肺靜脈。同時(shí)，原始肺靜脈叢與體靜脈叢的連接退化吸收，共同肺靜脈干與原始左心房融合形成左心房主體，4支肺靜脈直接回流入左心房。共同肺靜脈干與左心房連接障礙，原始肺靜脈叢與體靜脈的連接不吸收可導(dǎo)致4 支肺靜脈連接異常，即完全性肺靜脈連接異常[1]。根據(jù)肺靜脈連接部位可將TAPVC分為心上型、心內(nèi)型、心下型、混合型；TAPVC可單發(fā)，也可合并于其他復(fù)雜的先天性心臟病中，如心脾綜合征等。本研究24例TAPVC胎兒中，心上型14例（58.3%），心內(nèi)型7例（29.1%），心下型2例（8.4%），混合型1例（4.2%）；15例單純性TAPVC，占62.5%；9例合并于其他復(fù)雜先天性心臟病中，其中包括心脾綜合征4例（44.4%），與文獻(xiàn)報(bào)道[1]基本相似。

3.2 超聲診斷情況 心血管造影、CT及MRI檢查廣泛應(yīng)用于TAPVC的產(chǎn)后診斷。但造影及CT檢查具有放射性，不能應(yīng)用于產(chǎn)前診斷；MRI檢查無放射性，成像清晰，產(chǎn)前診斷應(yīng)用較多，但由于胎兒結(jié)構(gòu)細(xì)小，胎動(dòng)影響大，重復(fù)性較差，臨床應(yīng)用較少[7]。超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，孕婦腹壁透聲窗豐富，多切面成像結(jié)合彩色多普勒超聲顯像可清晰顯示胎兒肺靜脈與左心房的連接；反復(fù)探查如未發(fā)現(xiàn)肺靜脈回流入左心房，可在左心房后方沿肺靜脈總匯血流方向?qū)ふ一亓魍緩皆\斷TAPVC。本組24 例TAPVC胎兒，產(chǎn)前超聲明確診斷20例（83.3%），表明超聲心動(dòng)圖可比較準(zhǔn)確地診斷胎兒TAPVC。

3.3 漏診原因分析 由于胎兒期雙肺尚未建立呼吸，孕早、中期約不足15%的血液經(jīng)肺循環(huán)至肺靜脈。由于肺靜脈管徑細(xì)小，肺靜脈血流速度低，一般不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；肺靜脈總匯較小，右心房、右心室增大及左心房、左心室減小不如產(chǎn)后明顯；引流部位多變。受孕婦肥胖、胎動(dòng)、胎兒方位等的影響，TAPVC的產(chǎn)前診斷比產(chǎn)后超聲診斷的難度更大，容易漏誤診。本組24例TAPVC胎兒中，產(chǎn)前超聲漏誤診4例（16.7%）也證明以上結(jié)論。

3.4 誤診原因分析與鑒別診斷 本組1例胎兒超聲診斷為左側(cè)上腔靜脈殘存，回流入冠狀靜脈竇，胎兒MRI診斷為心內(nèi)型TAPVC。分析認(rèn)為心上型TAPVC肺靜脈共匯形成后經(jīng)垂直靜脈向上匯入左無名靜脈，三血管切面上垂直靜脈與左側(cè)上腔靜脈的聲像圖類似，需要鑒別；心上型TAPVC垂直靜脈內(nèi)血流為離心向上血流，而左側(cè)上腔靜脈殘存則為離心血流，根據(jù)血流方向可以區(qū)分。心內(nèi)型TAPVC大多經(jīng)冠狀靜脈竇回流入右心房，左側(cè)上腔靜脈殘存大多回流入冠狀靜脈竇，兩者均引起冠狀靜脈竇增大，需加以鑒別；心內(nèi)型TAPVC可見肺靜脈總匯，左側(cè)上腔靜脈殘存四腔心觀無肺靜脈總匯，肺靜脈直接回流入左心房。

共同肺靜脈干閉鎖極其罕見，肺靜脈在左心房后壁形成共同靜脈腔，但不與任何部位相連，可為孤立性畸形，也可伴隨其他畸形[8]。超聲心動(dòng)圖檢查可見左心房后方的肺靜脈共匯，肺靜脈與左心房不連接，易與TAPVC混淆。本研究1例超聲診斷共同肺靜脈干閉鎖，出生后診斷為混合型TAPVC、房間隔缺損。TAPVC的共同靜脈總干與右心房或體靜脈相連，兩者鑒別在于肺靜脈共同腔是否與其他部位相連。混合型TAPVC是心上型、心內(nèi)型、心下型TAPVC的組合，包括2種以上連接方式；由于回流部位多變，肺靜脈共匯不明顯，易漏誤診，故需多切面仔細(xì)追蹤每根肺靜脈的引流部位，從而避免漏誤診。

左心房主靜脈指左心房與體靜脈之間的異常連接，起源于胚胎主靜脈系統(tǒng)，大多在左心流入道梗阻時(shí)開放，可將左心房血流異常引流入體靜脈，起到減壓的作用[9]。本研究1例胎兒超聲診斷為左心發(fā)育不良綜合征、左心房主靜脈開放，出生后超聲檢查診斷為左心發(fā)育不良綜合征、房間隔缺損、心上型TAPVC。左心發(fā)育不良綜合征患者肺靜脈血流回流入左心房，經(jīng)左心房主靜脈回流入右心房[9]；而TAPVC患者肺靜脈不回流入左心房，在左心房后方形成肺靜脈總匯與垂直靜脈連接后回流入右心房。因此，肺靜脈是否回流入左心房可以作為鑒別要點(diǎn)。

3.5 左、右心房及心室橫徑比的預(yù)測(cè)值分析 本研究15例為單純性TAPVC，LV/RV、LA/RA均小于同孕周正常胎兒預(yù)測(cè)值。胚胎發(fā)育時(shí)期右心略大于左心，兩者比值一般小于1.2[6]。本研究RV/LV與RA/LA的比值均在正常范圍，易忽略與同孕周胎兒預(yù)測(cè)值比較，作為胎兒TAPVC早期診斷線索的價(jià)值有限，這與李文秀等[10]的研究結(jié)果相同。本研究24例胎兒中，四腔心觀未見肺靜脈回流入左心房?jī)?nèi)24例（100.0%）、左心房壁與降主動(dòng)脈間距增寬24例（100.0%），左心房與降主動(dòng)脈間見靜脈管腔存在22例（91.7%），提示如左心房與降主動(dòng)脈間距增寬且有血管腔存在，應(yīng)仔細(xì)尋找肺靜脈與左心房的連接關(guān)系；如有1支肺靜脈回流入左心房，可排除TAPVC；如不能顯示肺靜脈回流入左心房，應(yīng)觀察肺靜脈是否形成總匯，沿總匯追蹤肺靜脈的回流部位，建立TAPVC的診斷；如肺靜脈回流部位顯示不清，建議行胎兒MRI檢查協(xié)助診斷。

本研究的局限性：①Seale等[2]的研究發(fā)現(xiàn)TAPVC胎兒的肺靜脈血流頻譜具有特征性改變，當(dāng)肺靜脈二維結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)可以借助血流頻譜的變化進(jìn)行診斷。本組僅4例測(cè)量肺靜脈血流頻譜，未進(jìn)行詳細(xì)的分析。②肺靜脈回流梗阻的胎兒出生后可造成嚴(yán)重的紫紺及呼吸窘迫等，死亡率較高。Laux等[3]研究認(rèn)為肺靜脈正常流速＜0.5 m/s。當(dāng)肺靜脈血流速度＞1.0 m/s時(shí)，認(rèn)為存在肺靜脈回流梗阻。本研究?jī)H1例心上型TAPVC胎兒垂直靜脈與左無名靜脈匯合處血流速度為1.1 m/s，提示梗阻；其他23例胎兒中17例數(shù)據(jù)缺失，6例血流速度＜0.5 m/s，未進(jìn)行分析；但推測(cè)所有心下型TAPVC由于回流途徑長(zhǎng)，均為梗阻型；胎兒肺靜脈血流少，根據(jù)血流頻譜診斷梗阻的價(jià)值有限。③本研究9例復(fù)合型TAPVC，合并畸形多變，未進(jìn)行詳盡的超聲征象總結(jié)；今后將繼續(xù)收集病例進(jìn)行研究。

TAPVC屬于嚴(yán)重的紫紺型先天性心臟病，預(yù)后取決于心房之間交通的大小及肺靜脈回流途徑是否存在梗阻。心房之間限制性分流及梗阻型TAPVC在新生兒期死亡率較高，故明確診斷后應(yīng)告知孕婦，做出優(yōu)生優(yōu)育的選擇；產(chǎn)后應(yīng)盡早進(jìn)行臨床干預(yù)，提高患兒的生存率。

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（本文編輯 聞 浩）

Fetal Echocardiography for Total Anomalous Pulmonary Venous Connection and Misdiagnosis Analysis

Purpose To investigate the diagnostic value of fetal echocardiography in total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC), and to analyze the reasons of misdiagnosis so as to improve accuracy of prenatal diagnosis. Materials and Methods The prenatal echocardiographic data of 24 cases of TAPVC confirmed by postnatal echocardiography and prenatal MRI from October 2001 to December 2015 in Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University and Shanghai Children's Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine were retrospectively analyzed. Results In 24 cases, there were 14 fetuses of supracardiac type, 7 cases of intracardiac type, 2 cases of infracardiac type, and 1 case of mixed type. 15 fetuses had TAPVC only, whereas 9 cases were associated with other cardiovascular anomalies, most commonly including bilateral right atria, single atrium, single ventricle, common atrioventricular valve and pulmonary stenosis. On 4-chamber views, the common sonographic sign was absent of pulmonary venous return to the left atrium in 24 cases (100.0%), and the presence of venous confluence between left atrium and descending aorta was observed in 22 cases (91.7%). In all 24 cases, 1 case was missed diagnosis, and 3 cases were misdiagnosed as persistent left superior vena cava, common pulmonary vein atresia and patent left atrial cardinal vein. Conclusion TAPVC can be accurately diagnosed by fetal echocardiography, but it is prone to be misdiagnosed.

Pulmonary veins; Vascular malformations; Echocardiography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Fetus; Diagnostic errors

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.011

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院超聲科江蘇南京 210008

2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科 上海 200127

張玉奇

Department of Pediatric Cardiology, Shanghai Children's Medical Center Affiliated to

Shanghai Jiaotong University School of

Medicine, Shanghai 200127, China

Address Correspondence to: ZHANG Yuqi E-mail: changyuqi@hotmail.com

2016-11-08

2017-02-14

R541.1；R445.1

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第7期：520-524

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 520-524