超聲評(píng)價(jià)膀胱頸漏斗形成在女性壓力性尿失禁中的意義

卜 嵐 BU Lan

聶 芳 NIE Fang

楊 丹 YANG Dan

車 巖 CHE Yan

董甜甜 DONG Tiantian

潘 宏 PAN Hong

超聲評(píng)價(jià)膀胱頸漏斗形成在女性壓力性尿失禁中的意義

卜 嵐 BU Lan

聶 芳 NIE Fang

楊 丹 YANG Dan

車 巖 CHE Yan

董甜甜 DONG Tiantian

潘 宏 PAN Hong

目的 探討膀胱頸漏斗形成與盆底支持結(jié)構(gòu)損傷及尿道括約肌缺陷之間的關(guān)聯(lián)，及其在女性壓力性尿失禁中的意義。資料與方法 回顧性分析2015年4月－2016年8月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院門診就診的74例女性壓力性尿失禁患者盆底圖像。經(jīng)會(huì)陰超聲觀察靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸位置、膀胱尿道后角及膀胱頸漏斗形成等，同時(shí)在靜息狀態(tài)下測(cè)量尿道中段括約肌厚度。同時(shí)納入81例正常體檢女性為對(duì)照組。結(jié)果 最大Valsalva狀態(tài)下，壓力性尿失禁組中膀胱頸漏斗形成率（66.2%）明顯高于對(duì)照組（4.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；壓力性尿失禁組的膀胱頸下降值及膀胱尿道后角明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；壓力性尿失禁組經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)9例存在尿道括約肌缺陷，均出現(xiàn)膀胱頸漏斗形成，其尿道中段括約肌厚度與無尿道括約肌缺陷及對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 膀胱頸漏斗形成是壓力性尿失禁的重要指征，與盆底支持結(jié)構(gòu)功能受損、尿道括約肌缺陷密切相關(guān)；但通過尿道括約肌厚度評(píng)估括約肌缺陷尚需進(jìn)一步研究。

尿失禁，壓力性；超聲檢查，多普勒，彩色；膀胱；尿道括約?。慌ù疲┬?/p>

近年來，經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）盆底結(jié)構(gòu)已成為一種診斷SUI的新技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床。既往研究表明，大多數(shù)SUI患者可同時(shí)存在盆底支持結(jié)構(gòu)功能受損和尿道括約肌缺陷（intrinsic urethral sphincter deficiency，ISD）[1]；而國內(nèi)學(xué)者對(duì)ISD的研究相對(duì)較少。本研究通過經(jīng)會(huì)陰超聲觀察SUI患者膀胱頸及尿道的活動(dòng)性、膀胱頸漏斗形成等，同時(shí)通過測(cè)量尿道括約肌厚度評(píng)估ISD，探討膀胱頸漏斗形成與盆底支持結(jié)構(gòu)受損及ISD之間的關(guān)聯(lián)，及其在女性SUI中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年4月－2016年8月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院門診就診、臨床表現(xiàn)為腹壓增加時(shí)有漏尿、臨床檢查及尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)為SUI的女性患者74例，年齡38～78歲，平均（52.00±10.94）歲。對(duì)照組為正常女性體檢者81例，年齡30～67歲，平均（49.00±12.41）歲，無尿失禁、泌尿系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重婦科疾病及嚴(yán)重盆底器官脫垂。兩組受檢者均行尿常規(guī)檢查，排除感染和神經(jīng)源性尿失禁，均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查 患者取坐位，膀胱內(nèi)置入8F二腔導(dǎo)管并經(jīng)直腸置入導(dǎo)管傳感器，膀胱灌注選用0.9% NaCl溶液，導(dǎo)入速度30～50 ml/min，膀胱容量約200 ml時(shí)停止灌注。囑患者做Valsalva動(dòng)作，記錄尿液開始漏出時(shí)刻的膀胱內(nèi)壓力，即腹腔漏尿壓點(diǎn)（Valsalva leak point pressure，VLPP）或最大尿道關(guān)閉壓。

1.2.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀容積探頭，頻率為4～8 MHz。受檢者排空膀胱及糞便，取截石位平臥于檢查床上，髖部屈曲，矢狀切面觀察，以恥骨聯(lián)合下緣為參照水平，以上為正、以下為負(fù)，依次顯示膀胱-尿道、陰道、直腸-肛管，分別于靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)采集圖像，觀察膀胱頸形態(tài)，以尿道內(nèi)口膀胱頸呈“漏斗狀”改變?yōu)榘螂最i漏斗形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在矢狀面靜息狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合距離X1、膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）1及尿道中段括約肌厚度；最大Valsalva狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸距恥骨聯(lián)合距離X2及膀胱尿道后角PUA2。同時(shí)計(jì)算膀胱頸下降值（bladder neck descent，BND），即X2－X1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間計(jì)量資料比較采用成組資料t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱頸位置及形態(tài) SUI組靜息狀態(tài)下12例（16.2%）、最大Valsalva狀態(tài)下49例（66.2%）明顯出現(xiàn)膀胱頸漏斗形成，明顯高于對(duì)照組靜息狀態(tài)下0例、最大Valsalva狀態(tài)下4例（4.9%）的膀胱頸漏斗形成率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜息狀態(tài)下SUI患者的膀胱頸位置與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；最大Valsalva狀態(tài)下SUI組膀胱頸下降值及PUA均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1及圖1～3。

圖1 對(duì)照組超聲圖像。靜息狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以上28.5 mm（實(shí)線），尿道中段括約肌厚度5.2 mm（雙箭，A）；最大Valsalva狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以上18.2 mm （實(shí)線），膀胱頸移動(dòng)度10.3 mm（B）。SP：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱

表1 SUI組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)二維超聲比較

2.2 尿道括約肌厚度 以尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿道關(guān)閉壓＜20 cmH2O或VLPP＜60 cmH2O為ISD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。SUI組ISD 9例，靜息狀態(tài)下觀察和測(cè)量中段尿道括約肌厚度見圖1～3；SUI組中9例ISD的尿道括約肌厚度為（5.54±1.34）mm，與無ISD的（5.47±1.68）mm和對(duì)照組的（5.50±1.54）mm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

超聲可顯示女性盆底各層次軟組織結(jié)構(gòu)，形成盆底矢狀面的“類解剖”圖像，且具有較好的重復(fù)性[2,4]。膀胱頸的活動(dòng)性增高與SUI密切相關(guān)。大多數(shù)SUI是由于膀胱頸、膀胱基底和近端尿道周邊支持結(jié)構(gòu)的活動(dòng)性增加和位置的下降，在應(yīng)力條件下壓迫延伸到尿道，引起尿失禁的一系列臨床表現(xiàn)。SUI的另一個(gè)原因是ISD。當(dāng)近端尿道和膀胱的壓力相等時(shí)，在最小膀胱壓增加或尿道活動(dòng)性未增加而尿道括約肌機(jī)制不能保持膀胱頸關(guān)閉或尿道黏膜黏合，導(dǎo)致尿液流出[5-6]。

圖2 女，54歲，SUI患者超聲圖像。靜息狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以上24.8 mm（實(shí)線），尿道中段括約肌厚度5.6 mm（雙箭，A）；最大Valsalva狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以下6 mm（實(shí)線），膀胱頸移動(dòng)度30.8 mm，膀胱頸漏斗形成（箭，B）。SP：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱

圖3 女，61歲，SUI患者超聲圖像。靜息狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以上25.4 mm（實(shí)線），尿道中段括約肌厚度4.2 mm（雙箭，A）；最大Valsalva狀態(tài)，膀胱頸距恥骨聯(lián)合水平（虛線）以下9 mm（實(shí)線），膀胱頸移動(dòng)度34.4 mm，膀胱頸漏斗形成（箭，B）。SP：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱

本研究中，在靜息狀態(tài)下，SUI組與對(duì)照組膀胱頸位置無明顯差異；Valsalva狀態(tài)下，SUI組與對(duì)照組的膀胱頸及尿道均向后下方移動(dòng)，而SUI組膀胱頸位置下移明顯，膀胱后角明顯增大，膀胱頸漏斗形成率較對(duì)照組明顯增高，提示SUI組膀胱頸和近端尿道支持結(jié)構(gòu)的松弛和活動(dòng)性增高，近端尿道和膀胱頸的關(guān)閉依賴周邊支持肌肉、正常神經(jīng)和結(jié)締組織的支持[7]。膀胱頸漏斗形成及膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度的改變是超聲診斷SUI的一個(gè)主要特征[8]。

本研究中最大Valsalva狀態(tài)下對(duì)照組中出現(xiàn)4例無尿液流出的膀胱頸漏斗形成，可能提示近端尿道的功能紊亂，但末端的括約肌維持著正常的控尿機(jī)制，而不出現(xiàn)漏尿，也有可能是排尿開始的生理性現(xiàn)象[9]。SUI的發(fā)生不僅與膀胱頸的移動(dòng)性有關(guān)，而且與整個(gè)尿道的移動(dòng)性也有極大的關(guān)系[8]。Shek等[10]和Pirpiris等[11]提出在SUI患者中，中央尿道活動(dòng)性增大的臨床意義大于膀胱頸的活動(dòng)性。由于尿道后壁下降程度較前壁更嚴(yán)重，失去正常的尿道括約肌關(guān)閉機(jī)制導(dǎo)致膀胱頸漏斗形成及尿液漏出。膀胱頸漏斗形成在尿道逼尿肌反射、逼尿肌不穩(wěn)定收縮、應(yīng)力狀態(tài)下出現(xiàn)時(shí)可能為病理性現(xiàn)象，提示膀胱頸和近段尿道周邊支持結(jié)構(gòu)減弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移，可能是ISD的病理基礎(chǔ)[4]。

目前診斷ISD的方法及其臨界值仍存在爭(zhēng)議[1]。國外以最大尿道關(guān)閉壓＜20 cmH2O或VLPP＜60 cmH2O作為尿動(dòng)力學(xué)診斷ISD的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究以此尿動(dòng)學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，SUI組中9例被診斷為ISD，均在最大Valsalva狀態(tài)出現(xiàn)膀胱頸漏斗形成，提示膀胱頸漏斗形成與ISD密切相關(guān)。如膀胱頸漏斗形成不存在，則診斷ISD的可能性極?。蝗绨螂最i漏斗形成，即應(yīng)當(dāng)對(duì)尿道括約肌進(jìn)行評(píng)估[3]。

目前理論認(rèn)為，所有的括約肌性尿失禁患者均有某種程度的ISD，包括尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降[1]。盆底二維超聲可清晰顯示尿道的橫斷面圖像。在橫斷面圖像上，縱行平滑肌顯示為邊界清晰的低回聲環(huán)，環(huán)形平滑肌和橫紋肌則顯示為不規(guī)則的高回聲，在此平面上可觀察尿道括約肌的完整性以及尿道黏膜的厚度[8]。

本研究通過測(cè)量中段尿道括約肌厚度，結(jié)果顯示SUI組中9例ISD患者尿道中段括約肌厚度與無ISD及對(duì)照組的尿道括約肌厚度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Oliveira等[3]研究發(fā)現(xiàn)，尿道括約肌厚度＞6 mm高度提示ISD，敏感性和特異性分別約為91.7%和75.6%，ISD和尿道的活動(dòng)性或膀胱頸位置無關(guān)。在膀胱頸漏斗形成中，膀胱頸的位置和活動(dòng)程度決定了尿道支持結(jié)構(gòu)損傷的嚴(yán)重程度，而非ISD的嚴(yán)重程度。Kondo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁患者中段尿道橫紋括約肌厚度明顯減少，但是超聲在評(píng)估尿道橫紋括約肌、尿道功能和形態(tài)中仍存在不足之處。本研究與Oliveira等[3]的結(jié)論存在差異，其原因可能是本研究SUI組診斷ISD病例較少，或在測(cè)量尿道括約肌厚度時(shí)可能存在誤差。盡管經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰觀察尿道括約肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，但尚不足以診斷ISD，超聲評(píng)估ISD尚需要進(jìn)一步研究。

經(jīng)會(huì)陰超聲能清晰地動(dòng)態(tài)顯示女性SUI患者膀胱頸及近端尿道的位置、形態(tài)。SUI患者膀胱頸及近端尿道活動(dòng)度增大及膀胱頸漏斗形成高度提示其周邊支持結(jié)構(gòu)損傷及ISD。盡管經(jīng)會(huì)陰超聲能夠明確SUI患者的盆底解剖結(jié)構(gòu)，但目前超聲檢查尚不足以明確診斷SUI及ISD。隨著超聲及尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可為臨床提供更多的診斷SUI的影像學(xué)依據(jù)。

[1]那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 340-360.

[2]Ulrich D, Guzman Rojas R, Dietz HP, et al. Use of a visual analog scale for evaluation of bother from pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(6): 693-697.

[3]Oliveira FR, Ramos JG, Martins-Costa S. Translabial ultrasonography in the assessment of urethral diameter and intrinsic urethral sphincter deficiency. J Ultrasound Med, 2006, 25(9): 1153-1158.

[4]胡婷, 夏飛, 徐紅, 等. 經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估肌電刺激盆底治療的療效. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 22(11): 849-852.

[5]江麗, 朱建平, 葉培香, 等. 經(jīng)會(huì)陰二維超聲對(duì)壓力性尿失禁女性患者盆底的動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2012, 9(4): 13-17.

[6]Huang WC, YANG JM. Bladder neck funneling on ultrasound cystourethrography in primary stress urinary incontinence: a sign associated with urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency. Urology, 2003, 61(5): 936-941.

[7]Al-Saadi WI. Transperineal ultrasonography in stress urinary incontinence: the significance of urethral rotation angles. Arab J Urol, 2016, 14(1): 66-71.

[8]孫立倩, 王宏橋, 付青, 等. 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲在女性壓力性尿失禁診療中的應(yīng)用進(jìn)展. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2015, 12(2): 99-102.

[9]Versi E, Cardozo LD, Studd JW, et al. Internal urinary sphincter in maintenance of female continence. Br Med J (Clin Res Ed), 1986, 292(6514): 166-167.

[10]Shek KL, Pirpiris A, Dietz HP. Does levator avulsion increase urethral mobility? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 153(2): 215-219.

[11]Pirpiris A, Shek KL, Dietz HP. Urethral mobility and urinary incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 36(4): 507-511.

[12]Kondo Y, Homma Y, Takahashi S, et al. Transvaginal ultrasound of urethral sphincter at the mid urethra in continent and incontinent women. J Urol, 2001, 165(1): 149-152.

（本文編輯 聞 浩）

Ultrasonographic Evaluation of Infundibular Bladder Neck Formation in Female Stress Urinary Incontinence

Purpose To investigate the relationship of infundibular bladder neck formation with pelvic floor support structure injury and urethral sphincter defect and its significance in female stress urinary incontinence. Materials and Methods The pelvic floor images of seventy-four female patients with stress urinary incontinence treated in the outpatient Department of Lanzhou University Second Hospital from April 2015 to August 2016 were analyzed retrospectively. The location of the bladder neck, posterior vesicourethral angle and the infundibular bladder neck formation were observed by the transperineal ultrasound under the resting state and the maximum Valsalva status. Meanwhile the thickness of middle urethral sphincter was measured under resting state. At the same time, eighty-one women visiting our hospital for regular physical examination were enrolled as control group. Results The infundibular urinary bladder neck formation rate (66.2%) in the stress urinary incontinence group was significantly higher than that in the control group (4.9%) under maximum Valsalva state, the difference was statistically significant (P＜0.05). The extent of the bladder neck descending and posterior vesicourethral angle in the stress urinary incontinence group were notably higher than those in the control group, both of the difference was statistically significant (P＜0.05). Stress urinary incontinence was confirmed with urethral sphincter defect by urodynamics in nine patients, in whom the infundibular bladder neck occurred. The thickness of the middle urethral sphincter in these nine patients showed no obvious difference with that in patients without sphincter defect and subjects in normal control group (P＞0.05). Conclusion The infundibular bladder neck formation, which is closely related to the pelvic floor support structure dysfunction and urethral sphincter defect, is an important indication of stress urinary incontinence. However, the assessment of urethral sphincter defect through urethral sphincter thickness need to be further studied.

Urinary incontinence, stress; ultrasonography, Doppler, color; Urinary bladder; Urinary sphincter; Female

R445.1；R694

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.019

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科 甘肅蘭州730030

聶 芳

Department of Ultrasound, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730030, China

Address Correspondence to: NIE Fang E-mail: fang-nie@163.com

蘭州市科技計(jì)劃項(xiàng)目 （2016-2-71）。

2016-12-06

修回日期：2017-03-26

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第7期：547-549，554

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 547-549, 554