應(yīng)用FRAX工具評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨折風(fēng)險及其風(fēng)險因素的相關(guān)性研究

黃漢陵 陳立東 郭俊

十堰市太和醫(yī)院體檢中心(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞是臨床中引起骨質(zhì)疏松癥最常見的病因之一，其繼發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重影響RA患者生活質(zhì)量[1]；隨著RA發(fā)病率的逐年增高，加之我國老齡化問題日益突出，如何精準(zhǔn)評估RA患者骨折風(fēng)險并有效指導(dǎo)臨床治療成為關(guān)注的熱點。WHO推薦使用骨折風(fēng)險評估工具(fracture risk assessment tool, FRAX)較以往單純運(yùn)用骨密度能更科學(xué)、準(zhǔn)確地反映骨折風(fēng)險，國內(nèi)關(guān)于運(yùn)用FRAX工具對RA的研究報道較少，本研究旨在探討FRAX工具預(yù)測RA患者骨質(zhì)疏松性骨折的臨床應(yīng)用價值并對其骨折危險因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年2月于十堰市太和醫(yī)院就診且資料完整的患者，共74例，年齡40～79，平均年齡約60.1±18.2歲，均符合2010年ACR RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性肝炎、腎功能不全、胃腸手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他影響骨代謝疾病的患者。同期隨機(jī)納入健康中老年人76例作為對照組。

通過問卷調(diào)查收集骨折相關(guān)風(fēng)險因素資料，包括：目前是否抽煙、既往骨折史、髖骨家族骨折情況、每日飲酒是否超過3個單位(白酒>100 mL，啤酒>200 mL)、激素使用與否(近一個月平均每天使用糖皮質(zhì)激素超過2.5 mg)、疾病活動性評分、體重指數(shù)(BMI)；同時記錄RA的生活習(xí)慣、疾病史以及相關(guān)骨代謝指標(biāo)：骨鈣素(OC)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)。

1.2 骨密度測定

采用雙能X線骨密度儀(Hologic Discovery WI)進(jìn)行骨密度測定。先常規(guī)質(zhì)控，去除金屬物件干擾，由專業(yè)技術(shù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)體位分別測量L1-4、左側(cè)股骨頸及Ward三角區(qū)的骨密度。參考WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：T>-1為骨量正常，-1≤T<-2.5為骨質(zhì)減少，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松伴有一處或多處骨折的患者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.3 FRAX

通過訪問網(wǎng)址：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=chs，輸入相關(guān)風(fēng)險指標(biāo)以及骨密度值，計算出10年髖部骨折(PHF)和主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率(PMOF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用兩獨立樣本T檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用Logistic回歸探討FRAX評分與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系。P<0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

類風(fēng)濕組與對照組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在體重指數(shù)及既往骨折史上差異顯著(P<0.05)，類風(fēng)濕組股骨頸、腰椎的骨密度值均低于對照組，而類風(fēng)濕組中10年主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率和10年髖部骨折發(fā)生概率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。

表1 類風(fēng)濕組與對照組的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinic characteristics between RA group and normal-control group

表2 類風(fēng)濕組與對照組骨密度值指標(biāo)比較Table 2 Comparison of bone mineral density between RA and normal-control group

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)

RA組骨鈣素(OC)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)較對照組升高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨特異性堿性磷酸酶(BAP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 RA患者相關(guān)臨床指標(biāo)的回歸分析

運(yùn)用回歸分析，發(fā)現(xiàn)PMOF、PHF與體重指數(shù)、飲食清淡、易激動、S-CTX有相關(guān)性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3兩組骨代謝指標(biāo)結(jié)果比較

Table3Comparison of biochemical markers of bone turnover between the two groups

組別OC(ng/mL)S?CTX(ng/mL)BAP(μg/L)RA組(74)14 20±5 121 90±0 2014 98±4 28對照組(76)10 32±4 150 87±0 2315 65±5 35P值0 010 020 25

表4PMOF和PHF與RA患者相關(guān)臨床指標(biāo)的回歸分析

Table4The association among PMOF, PHF, and clinical RA-related indexes in the multiple-linear regression analysis

指標(biāo)PMOF(%)PHF(%)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P值β值P值體重指數(shù)0 2050 0320 1960 002飲食清淡0 3180 0010 4120 013易激動0 1450 0020 2750 032陽光照射0 0310 7590 0460 385過敏史0 0680 5640 0760 255OC0 0380 3960 0180 754S?CTX0 1300 0320 3350 021BAP0 0150 0940 0230 340

3 討論

RA屬自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，嚴(yán)重可致殘。由于炎性細(xì)胞因子的長期浸潤，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增加，患者關(guān)節(jié)周圍及全身OP發(fā)生率明顯升高，脆性骨折風(fēng)險顯著增加[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報道：椎體骨折風(fēng)險較健康人群高1.5倍。齊姍等[4]研究顯示不管男性還是女性RA患者骨密度均出現(xiàn)不同程度的下降。本研究發(fā)現(xiàn)RA患者中骨量減少及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較正常人群明顯升高，骨質(zhì)疏松發(fā)生率約為正常人群的1.6倍，與國內(nèi)外學(xué)者研究基本一致。Wegierska等[5]發(fā)現(xiàn)RA相對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者來說，外周骨關(guān)節(jié)骨量丟失明顯，考慮主要與RA發(fā)病機(jī)理有關(guān)。Haugeberg等[6]研究顯示類似的結(jié)果：腰椎與正常人差別無統(tǒng)計學(xué)意義，而主要表現(xiàn)為全髖密度降低。本研究發(fā)現(xiàn)RA組腰椎及髖關(guān)節(jié)較對照組骨密度均有不同程度的減少，考慮與低鈣水平有關(guān)。除此之外，傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松危險因素比如：種族、年齡、體重指數(shù)等以及疾病本身也參與其中，這些因素在RA患者中同時存在[7]。運(yùn)用回歸分析，發(fā)現(xiàn)PMOF、PHF與體重指數(shù)、飲食清淡、易激動、S-CTX有相關(guān)性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于骨代謝標(biāo)志物的差異表明RA患者屬于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，骨轉(zhuǎn)換速度較正常人快，本研究認(rèn)為RA患者骨吸收較骨形成更為突出。

關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷，其主要目的是科學(xué)評估骨骼強(qiáng)度，預(yù)測骨折風(fēng)險。骨強(qiáng)度主要包括骨質(zhì)量及骨密度兩方面，目前尚無精確量化骨強(qiáng)度的方法，雙能X線法僅能反映骨強(qiáng)度的70%，WHO將其作為診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)。對于骨折風(fēng)險的評估，單純檢測骨密度存在著一定的局限性，僅能反映骨質(zhì)礦物鹽的含量，同時BMD與實際骨折發(fā)生并不成比例，存在著相當(dāng)數(shù)量的骨折不能準(zhǔn)確預(yù)測，靈敏度及特異度均不高[8]。關(guān)于骨折風(fēng)險因子評估工具，早期應(yīng)用較廣泛的有亞洲OST(the Osteoporosis Self-assessment Tool)、加拿大ORAI(the Osteoporosis Risk Assessment Instrument)以及美國的SCORE(the Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation)[9]。臨床上對這些工具褒貶不一。早期Gourlay等[10]研究表明OST基本可在大多數(shù)地區(qū)使用，敏感度尚可，約85%以上，特異性低于48%，而ORAI, SCORE的準(zhǔn)確性比較低，事實上與使用體重指標(biāo)評估骨質(zhì)疏松的準(zhǔn)確性差不多。這表明單純使用骨折風(fēng)險因子評估工具進(jìn)行評估是不夠的，應(yīng)該聯(lián)合骨密度結(jié)果一起進(jìn)行評估。國內(nèi)學(xué)者報道OSTA篩查中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的敏感性在56.2%～66.0%之間，特異度在76.5%～87.5%之間，與DXA的一致性較差，臨床適用性有限[11]。以上3種骨質(zhì)疏松風(fēng)險因子評估工具僅僅納入為數(shù)不多的風(fēng)險因子，這說明單純使用骨折風(fēng)險因子評估工具進(jìn)行評估是不夠的，必須聯(lián)合骨密度結(jié)果一起進(jìn)行綜合評估。

FRAX作為骨折風(fēng)險評估工具，聯(lián)合BMD要比以往單純使用BMD更科學(xué)、有效的指導(dǎo)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折的防治工作。也有少量文獻(xiàn)表明：是否聯(lián)合BMD來評估骨折風(fēng)險時，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Leslie等[12]發(fā)現(xiàn)采用股骨頸計算出來的FRAX結(jié)果比腰椎更為準(zhǔn)確。本研究顯示RA患者骨折風(fēng)險增加，利用FRAX工具能夠更好的評估RA患者未來的骨折風(fēng)險及干預(yù)治療。本研究不足之處為樣本量偏少，納入的相關(guān)因素需進(jìn)一步增加。

綜上所述，F(xiàn)RAX工具聯(lián)合骨代謝指標(biāo)能夠更好的評估類風(fēng)濕患者骨折風(fēng)險，具有較大的臨床應(yīng)用前景。