輔助化療對(duì)乳腺癌患者骨密度的影響

張雁 康驊 海濤 李非

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

近些年，隨著早期篩查的進(jìn)步及化療藥物的進(jìn)步，乳腺癌的生存期較前延長(zhǎng)，很多早期乳腺癌患者得以長(zhǎng)期生存，這些變化促使人們開(kāi)始關(guān)注乳腺癌的存活者的生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療由于影響到骨轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松，這一方面已獲得醫(yī)生的廣泛關(guān)注。輔助化療持續(xù)時(shí)間較短，故對(duì)患者骨密度的影響較少引起注意，本研究的目的在于評(píng)價(jià)化療對(duì)乳腺癌患者骨密度的影響。

1 材料和方法

1.1 病例收集

選取2015年3月至2016年3月就診宣武醫(yī)院普外科并行輔助化療的早期乳腺癌患者，病理類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，均為初次接受輔助化療患者，既往未接受過(guò)化療或放療等抗腫瘤治療，絕經(jīng)前為32例，絕經(jīng)后為39例，根據(jù)疾病采用不同化療方案：蒽環(huán)為主的方案(EC或FEC)、紫衫為主的方案(TC)，蒽環(huán)和紫杉的續(xù)貫方案(AC-T)；依方案不同化療4～8周期，持續(xù)為3～6個(gè)月。其中絕經(jīng)前32例，紫衫為主方案化療1例，蒽環(huán)為主方案9例，蒽環(huán)與紫衫連用方案22例；絕經(jīng)后患者39例，紫衫為主方案化療1例，蒽環(huán)為主方案6例，蒽環(huán)與紫衫連用方案32例。

1.2 方法

患者化療前記錄身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)，BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高(M)2。所有患者化療前均進(jìn)行骨密度檢查，同時(shí)在化療結(jié)束后再次進(jìn)行骨密度檢查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。骨密度的檢查采用雙光能X線骨密度儀，檢查部位包括腰椎L1-4；股骨頸、Ward三角、大粗隆、股骨干。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)前患者化療前后骨密度的變化

絕經(jīng)前患者共32例，其化療前后骨密度變化情況見(jiàn)表1，結(jié)果顯示化療后患者腰椎(L3-4)骨密度下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但化療前后下肢骨密度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1絕經(jīng)前患者化療前后骨密度的變化

Table1The change of BMD in premenopausal breast cancer patients before and after the chemotherapy

檢測(cè)部位化療前化療后t值P值L11 171+0 1861 156+0 1781 3900 174 L21 249+0 1761 231+0 1621 8940 068 L31 342+0 1721 323+0 1732 9680 006 L41 332+0 1801 297+0 1795 3590 000 L1-41 281+0 1701 258+0 1644 9040 000 左頸0 999+0 1180 996+0 1240 2290 820 左三角0 916+0 1250 933+0 141-0 9830 333 左大粗隆0 850+0 0990 839+0 1101 3890 175 左股骨干1 238+0 1361 227+0 1381 4760 150 左全部1 056+0 1101 054+0 1160 3510 728 右頸1 013+0 1211 002+0 1200 8680 392 右三角0 915+0 1310 938+0 154-1 3250 195 右大粗隆0 843+0 1040 846+0 128-0 2410 811 右股骨干1 230+0 1351 221+0 1520 9660 341 右全部1 057+0 1111 055+0 1270 2840 778

2.2 體重對(duì)絕經(jīng)前患者化療后骨密度變化的影響

絕經(jīng)前患者32例，根據(jù)患者的身高及體重計(jì)算患者的BMI(體重指數(shù))，BMI>25為高BMI患者，為16例；BMI<25為低BMI患者，也為16例。本研究顯示，高BMI患者與低BMI患者相比，化療后腰椎的骨密度的減低幅度更大(分別為 0.0330+0.02953 vs0.0133+0.01976)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 絕經(jīng)后患者化療前后骨密度的變化

絕經(jīng)后患者共39例，其化療前后骨密度變化情況見(jiàn)表3，結(jié)果顯示化療后患者下肢骨密度有所下降，在大粗隆、股骨干差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，但腰椎化療前后骨密度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2絕經(jīng)前患者基礎(chǔ)BMI對(duì)化療前后骨密度變化的影響

Table2The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in premenopausal breast cancer patients with different BMI

檢測(cè)部位低BMI高BMIt值P值L10 0075+0 044450 0377+0 05581-1 6920 101 L20 0073+0 034280 0286+0 06701-1 1330 266 L30 0103+0 032140 0289+0 04077-1 4400 160 L40 0344+0 026460 0364+0 04662-0 1490 882 L1-40 0133+0 019760 0330+0 02953-2 2230 034 左頸0 0203+0 024590 0067+0 078140 6650 511 左三角-0 0217+0 06185-0 0118+0 12386-0 2850 777 左大粗隆-0 0031+0 037200 0239+0 04713-1 7990 082 左股骨干-0 0028+0 040040 0249+0 04102-1 9320 063 左全部-0 0067+0 021250 0111+0 04420-1 4480 158 右頸-0 0102+0 036600 0322+0 09119-1 7250 095 右三角-0 0236+0 07022-0 0177+0 11231-0 1770 860 右大粗隆-0 0113+0 029110 0060+0 08363-0 7820 440 右股骨干-0 0002+0 026100 0181+0 06925-0 9930 329 右全部-0 0094+0 021300 0154+0 08207-1 1710 251

表3絕經(jīng)后患者化療前后骨密度的變化

Table3The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients

檢測(cè)部位化療前化療后t值P值L10 944+0 1240 943+0 1330 0930 926 L21 015+0 1551 014+0 1370 0970 924 L31 106+0 1911 097+0 1830 8920 378 L41 137+0 1871 129+0 1991 0080 320 L1-41 058+0 1561 053+0 1550 7560 454 左頸0 894+0 1260 872+0 1171 9660 057 左三角0 788+0 1570 790+0 181-0 1300 897 左大粗隆0 789+0 1150 762+0 1124 4610 000 左股骨干1 112+0 1581 090+0 1563 0920 004 左全部l0 962+0 1240 948+0 1312 0090 052 右頸0 894+0 1230 881+0 1300 9510 348 右三角0 790+0 1610 804+0 200-0 6740 505 右大粗隆0 772+0 1010 756+0 1162 1210 040 右股骨干1 114+0 1541 095+0 1662 1150 041 右全部0 958+0 1210 946+0 1291 2280 227

2.4 體重對(duì)絕經(jīng)后患者骨密度變化的影響

絕經(jīng)后患者39例，根據(jù)患者的身高及體重計(jì)算患者的BMI(體重指數(shù))，BMI>27為高BMI患者，為19例；BMI<27為低BMI患者，為20例。本研究未顯示在絕經(jīng)后患者，化療后骨密度下降程度與患者的BMI無(wú)關(guān)。

3 討論

輔助化療是乳腺癌的一種重要治療手段，可提高患者的長(zhǎng)期生存率，但化療也不可避免的產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)的如骨髓抑制、肝功能損害等，同時(shí)化療對(duì)患者骨密度也有不良影響，本研究主要觀察化療對(duì)患者骨密度的影響。

表4絕經(jīng)后患者基礎(chǔ)BMI對(duì)化療前后骨密度變化的影響

Table4The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients with different BMI

檢測(cè)部位低BMI高BMIt值P值L10 0111+0 06207-0 0097+0 065361 0160 316L2-0 0003+0 080520 0024+0 04441-0 1270 899L30 0191+0 05680-0 0021+0 065261 0810 287L40 0026+0 055100 0151+0 05291-0 7190 476L1-40 0085+0 044110 0019+0 044050 4680 643左頸0 0330+0 098850 0226+0 061810 3900 698左三角0 0178+0 11060-0 0197+0 096321 1290 266左大粗隆0 0379+0 039640 0151+0 031931 9720 056左股骨干0 0125+0 062470 0205+0 05009-0 4410 662左全0 0094+0 070830 0180+0 04062-0 4650 645右頸0 0021+0 065680 0277+0 08952-1 0210 314右三角-0 0109+0 11481-0 0129+0 126560 0520 959右大粗隆0 0197+0 034980 0094+0 057110 6820 500右股骨干0 0106+0 043500 0213+0 06976-0 5760 568右全部0 0113+0 036200 0164+0 06903-0 2890 774

乳腺癌化療藥物常常有卵巢毒性，誘導(dǎo)卵巢功能異常，使患者的體內(nèi)雌激素水平下降，引起藥物相關(guān)的閉經(jīng)，有研究顯示，在輔助化療的乳腺癌絕經(jīng)前女性，有15%～76%患者絕經(jīng)[1]。我們的研究中絕經(jīng)前有70%(21/32)的患者因化療誘導(dǎo)絕經(jīng)。雌激素的一項(xiàng)生理作用是使鈣鹽在骨質(zhì)積聚，而患者化療誘導(dǎo)絕經(jīng)后勢(shì)必使體內(nèi)雌激素水平下降，進(jìn)而影響患者骨密度，使骨密度減低。在絕經(jīng)前的32名患者中，化療引起患者腰椎骨密度降低。同時(shí)Shapiro等[2]的研究顯示在化療誘導(dǎo)絕經(jīng)的患者腰椎骨量流失在6個(gè)月時(shí)為4.0%，而化療后月經(jīng)恢復(fù)的患者腰椎骨量流失在6個(gè)月時(shí)無(wú)明顯差異，這些研究均說(shuō)明雌激素水平與患者骨量丟失的關(guān)系。而且在化療誘導(dǎo)絕經(jīng)的患者，腰椎的骨密度降低遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于股骨頸[3]，由于本組患者例數(shù)少，故在股骨密度下降方面未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在腰椎出現(xiàn)骨量丟失差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本組患者隨訪時(shí)間較短，僅為化療開(kāi)始后4～6個(gè)月，隨著隨訪的時(shí)間延長(zhǎng)，骨密度下降更多的時(shí)候會(huì)得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果。同時(shí)我們的研究還顯示，化療引起的骨量丟失與患者的BMI相關(guān)，在高BMI的患者，基礎(chǔ)骨密度值高，在化療引起的骨量丟失也較BMI低的患者劇烈。另一方面，高BMI患者體表面積較大，化療藥物累積劑量較高，也可能是患者BMI下降較多的原因之一。

當(dāng)然化療引起的骨量丟失不單單與患者卵巢功能異常有關(guān)[4]，絕經(jīng)后的患者體內(nèi)雌激素的產(chǎn)生在外周脂肪，而不是在卵巢，但化療也可導(dǎo)致患者骨密度的下降。我們的研究顯示，在絕經(jīng)后患者，化療也導(dǎo)致骨密度下降，與絕經(jīng)前患者不同，骨密度的下降主要在下肢骨。絕經(jīng)后患者骨密度的下降可能與化療藥物對(duì)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的影響相關(guān)[5,6]?；熕幬锟梢种瞥晒羌?xì)胞的活性，引起患者骨密度下降。在絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的患者，化療引起骨量丟失的部位有一些差異，在絕經(jīng)前患者，腰椎的骨密度下降較大，這與自然絕經(jīng)的患者相似，在椎體骨骨密度下降較股骨皮質(zhì)更劇烈。而絕經(jīng)后的患者，股骨的骨密度下降較多，這與Greep等[7]的研究相似。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后化療對(duì)患者骨密度的影響較大，在絕經(jīng)前患者，可導(dǎo)致腰椎骨密度降低明顯，并且骨密度的下降與患者BMI相關(guān)。在絕經(jīng)后患者，導(dǎo)致患者股骨骨密度減低明顯，這提示臨床應(yīng)對(duì)輔助化療患者骨健康加以重視。同時(shí)本研究為初步研究，病例數(shù)較少，故僅在少數(shù)部位得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果，如果進(jìn)一步加大樣本量，結(jié)果將更加明確。