44例老年結(jié)核性腦膜炎的臨床特征分析

黃麥玲 馬艷 陳紅梅 劉榮梅 宋艷華 謝莉 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 李琦

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·論著·

44例老年結(jié)核性腦膜炎的臨床特征分析

黃麥玲 馬艷 陳紅梅 劉榮梅 宋艷華 謝莉 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 李琦

目的 探討老年結(jié)核性腦膜炎(TBM)臨床特征。方法 搜集2011年1月至2017年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院的44例老年TBM患者(年齡>65歲)，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 44例患者中，男22例，女22例；中位年齡72.5歲。根據(jù)結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診TBM 3例、可能TBM 41例。發(fā)病中位時(shí)間20 d，63.6% (28/44)患者就診時(shí)為TBM Ⅱ、Ⅲ期。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(40/44，90.9%)、頭痛(27/44，61.4%)、消瘦(23/44，52.3%)、意識障礙(16/44，36.4%)、嘔吐(16/44，36.4%)、腦膜刺激征(15/44，34.1%)為主。僅7例(7/44，15.9%)患者顱內(nèi)壓>200 mm H2O(1 mm H2O=0.009 78 kPa)。44例患者腦脊液白細(xì)胞均增高，以單核細(xì)胞為主；蛋白增高均較為明顯，但糖及氯化物降低不明顯。32.6%(14/43)患者腺苷脫氨酶>10 U/L。26例患者行頭顱MRI增強(qiáng)檢查，88.5%(23/26)有TBM征象，主要以結(jié)核結(jié)節(jié)與結(jié)核瘤最常見，其次為基底池、側(cè)裂池、軟腦膜增厚。8例患者行頭顱CT增強(qiáng)掃描，均無明確的TBM征象發(fā)現(xiàn)。67.6%(23/34)患者并發(fā)腦梗塞。所有患者均并發(fā)顱外結(jié)核，以血行播散性肺結(jié)核(23例)、繼發(fā)性肺結(jié)核(15例)、結(jié)核性胸膜炎(8例)、胸椎結(jié)核(6例)常見。36例患者并發(fā)其他慢性疾病。26例初診時(shí)被誤診為其他疾病，誤診率達(dá)59.1%(26/44)。2例患者未接受抗結(jié)核治療。42例患者接受抗結(jié)核藥物治療，其中30例(30/42，71.4%)患者好轉(zhuǎn)；5例(5/42，11.9%)患者死亡，5例(5/42，11.9%)患者放棄繼續(xù)治療，2例(2/42，4.8%)患者治療后無好轉(zhuǎn)。結(jié)論 老年TBM患者多表現(xiàn)為亞急性、慢性病程，并發(fā)顱外結(jié)核病及慢性病多見，臨床表現(xiàn)多樣化，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，頭顱影像學(xué)檢查無特異性，誤診率高，預(yù)后差。

結(jié)核, 腦膜； 老年人； 診斷, 鑒別； 治療結(jié)果； 結(jié)果與過程評價(jià)(衛(wèi)生保健)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis, TBM)是嚴(yán)重危害人類健康，病死率和致殘率最高的肺外結(jié)核，發(fā)病率僅占結(jié)核病的0.5%～1%[1]，但其病死率卻高達(dá)20%～50%，生存患者中20%～30%遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。同時(shí)肺結(jié)核的患病率隨年齡增長逐步增高，75～79歲組達(dá)到高峰[3]；并且隨著年齡的增加，人體免疫系統(tǒng)發(fā)生“免疫衰老”，傳染病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度增加。老年TBM患者是一組亟需被關(guān)注的人群。

既往關(guān)于TBM的報(bào)道[4-9]多針對兒童及成年人，并且多伴發(fā)HIV，關(guān)于老年TBM的報(bào)道[10]相對較少。為展示老年TBM的特點(diǎn)，本研究特意選取年齡>65歲老年TBM為研究對象。本研究搜集我院近6年的44例老年TBM患者的臨床資料，加以回顧性分析研究，以提高對該病的認(rèn)識，改善患者預(yù)后。

資料和方法

一、對象

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病案室計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輸入主題詞“結(jié)核性腦膜炎” “結(jié)核性腦膜腦炎”，查找到2011年1月至2017年1月住院的TBM患者671例，其中老年TBM(年齡>65歲)患者58例(58/671, 8.6%)。58例患者中資料完整的有44例(包括確診TBM 3例和可能TBM 41例)，作為研究對象。

二、方法

對44例老年TBM患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，內(nèi)容包括患者年齡、性別、職業(yè)、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、發(fā)病時(shí)間，臨床癥狀體征、腦脊液(CSF)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、并發(fā)顱外結(jié)核、并發(fā)慢性疾病、誤診情況及治療、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸情況。所有患者血化驗(yàn)結(jié)果均取自入院后第一次檢查；CSF檢查大部分取自入院后第一次腰椎穿刺的結(jié)果，極少部分患者入院后未行CSF實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果取自院外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。頭顱CT或MRI檢查大部分為入我院后首次檢查的結(jié)果。

發(fā)病時(shí)間：從患者出現(xiàn)癥狀至我院住院時(shí)間。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年5月在南非開普敦召開的關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的國際管理經(jīng)驗(yàn)交流會議上所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。確診：(1)符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：CSF中查到抗酸桿菌；CSF中抗酸桿菌培養(yǎng)陽性；CSF中抗酸桿菌核酸檢測陽性。(2)腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病理改變，同時(shí)有臨床征象和相應(yīng)的CSF改變或者尸檢呈腦膜炎改變?？赡躎BM ：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備：臨床評分10分以上(無顱腦影像學(xué))；或臨床評分12分以上(有顱腦影像學(xué))；CSF或影像學(xué)評分至少2分；排除其他腦膜炎。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：近期療效判定參考出院時(shí)病情。臨床癥狀、體征消失或減輕，CSF常規(guī)及生化檢查正?；蚪咏楹棉D(zhuǎn)；臨床癥狀、體征惡化或無改變，CSF常規(guī)、生化檢查結(jié)果體現(xiàn)加重為未愈(包括放棄治療出院及死亡)。

三、倫理學(xué)批準(zhǔn)

本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院與北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所倫理審查委員會的審批。

結(jié) 果

一、一般資料

44例患者中，男22例，女22例，年齡66～85歲，中位年齡72.5歲。農(nóng)民12例，離退休人員28例，其他4例。城鎮(zhèn)居民30例，農(nóng)村居民14例。發(fā)病時(shí)間3～120 d，發(fā)病中位時(shí)間20 d，2例患者1周內(nèi)就診，22例(50.0%)1～4周就診，20例患者(45.5%)病程>4周。2例患者有肺結(jié)核接觸史。確診TBM 3例、可能TBM 41例。按照英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會[12]分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例。

二、臨床特點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)：患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、消瘦、意識障礙、嘔吐、腦膜刺激征為主。所有患者均未出現(xiàn)復(fù)視(表1)。

2.腰椎穿刺檢查結(jié)果： 44例患者均行腰椎穿刺檢查，1例患者顱內(nèi)壓測不到。7例(15.9%)患者顱內(nèi)壓>200 mm H2O(1 mm H2O=0.009 78 kPa)。44例患者腦脊液白細(xì)胞增高，以單核細(xì)胞為主，蛋白增高明顯，糖降低不明顯，氯化物降低。本研究中，14例患者送檢腦脊液涂片、1例送檢快速培養(yǎng)、4例送檢羅氏培養(yǎng)均為陰性。10例患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌PCR檢測，2例陽性(20.0%)。7例進(jìn)行腦脊液Xpert MTB/RIF檢查，1例陽性(14.3%)，見表2。

3.影像學(xué)檢查：26例行頭顱MRI增強(qiáng)掃描，均發(fā)現(xiàn)異常，其中23例(23/26，88.5%)有TBM的直接征象，主要以結(jié)核結(jié)節(jié)與結(jié)核瘤最常見，其次為基底池、側(cè)裂池、軟腦膜增厚(表3)，此23例患者中，2例患者同時(shí)存在腦梗塞與腦腔積液，13例患者僅存在腦梗塞。其余3例僅表現(xiàn)為TBM的間接征象，其中2例同時(shí)存在腦梗塞與腦腔積液，另外1例僅表現(xiàn)為腦梗塞。另外，8例患者僅行頭顱CT增強(qiáng)掃描，6例患者發(fā)現(xiàn)異常，但均未發(fā)現(xiàn)TBM的直接征象；其中3例患者出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；2例患者腦部發(fā)現(xiàn)低密度灶，不能明確病變性質(zhì)，腦梗塞可能，其中1例并發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘改變；另外1例僅有放射冠區(qū)脫髓鞘改變同時(shí)存在腦腔積液。34例行頭顱MRI和(或)CT增強(qiáng)掃描患者中，發(fā)現(xiàn)腦梗塞23例(23/34，67.6%)，腦積液5例(5/34，14.7%)。

4.并發(fā)顱外結(jié)核情況：44例TBM患者均并發(fā)顱外結(jié)核，其中以血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸椎結(jié)核常見(表4)。其中15例(15/44，34.1%)患者同時(shí)并發(fā)2種及以上顱外結(jié)核。

表1 44例老年TBM癥狀和體征

表2 44例老年TBM患者腰椎穿刺檢測結(jié)果

注 1 mm H2O=0.009 78 kPa

表3 26例老年TBM患者頭顱MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果

注 “TBM直接征象”按照2015年《顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識》[13]分類

5.并發(fā)其他疾病情況：36例患者并發(fā)其他慢性疾病，其中心血管疾病26例，糖尿病10例，胃腸道疾病8例，肝臟疾病5例，腎臟疾病4例，惡性腫瘤4例，免疫系統(tǒng)疾病1例。其中20例(45.5%，20/44)患者同時(shí)并發(fā)≥2種疾病。

表4 44例老年TBM患者并發(fā)顱外結(jié)核情況

6.誤診情況：26例初診時(shí)被誤診，誤診率為59.1%。常見誤診疾病為肺部感染 (11/44，25.0%)、上呼吸道感染(3/44，6.8%)及腦血管疾病(3/44，6.8%)。另外有5例(5/44，11.4%)患者出現(xiàn)發(fā)熱及其他非特異癥狀，診斷感染性疾病， 一直抗感染治療效果不佳。所有誤診患者入我院后完善腦脊液化驗(yàn)、頭顱影像學(xué)檢查，結(jié)合病史、合并顱外結(jié)核病情況，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。

7.結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測結(jié)果：所有患者均未行腦脊液T-SPOT.TB檢測。31例患者行血液T-SPOT.TB檢測，其中26例(26/31，83.9%)患者經(jīng)早期分泌靶抗原-6(ESAT-6)或培養(yǎng)濾液蛋白-10(CFP-10)刺激，每100萬外周血單核細(xì)胞可產(chǎn)生≥24個(gè)斑點(diǎn)形成細(xì)胞。

8.治療及轉(zhuǎn)歸：44例患者中，2例患者未接受抗結(jié)核治療。42例患者接受包括異煙肼、利福平、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星在內(nèi)的三聯(lián)到五聯(lián)藥物進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物治療，所有患者加靜脈點(diǎn)滴或口服糖皮質(zhì)激素治療。對于重癥患者，根據(jù)病情輕重每周給予1～3 次腰椎穿刺并椎管內(nèi)注入異煙肼+地塞米松治療；其中30例(30/42，71.4%)患者好轉(zhuǎn)；5例(5/42，11.9%)患者死亡，5例(5/42，11.9%)患者放棄繼續(xù)治療，2例(2/42，4.8%)患者治療后無好轉(zhuǎn)。

討 論

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本研究結(jié)果，分析老年TBM患者的臨床特點(diǎn)如下：

亞急性、慢性病程，就診時(shí)大部分處于Ⅱ、Ⅲ期，這與成年TBM報(bào)道[4]類似，考慮與TBM早期癥狀沒有特異性有關(guān)。同時(shí)老年TBM并發(fā)疾病多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，醫(yī)生警惕性不高，誤診率高，導(dǎo)致明確診斷時(shí)間明顯延遲。本研究中 26例初診時(shí)被誤診，誤診率達(dá)59.1%。常見誤診疾病為肺部感染、上呼吸道感染、不明原因發(fā)熱及腦血管疾病。另外，抗生素的濫用也是影響因素之一?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱等癥狀后，氨基糖苷類或氟喹諾酮類、青霉素類藥物的使用會使癥狀出現(xiàn)一過性緩解，導(dǎo)致TBM病程遷延。本研究中，患者發(fā)病中位時(shí)間20 d，僅2例患者發(fā)病1周內(nèi)就診，42例(95.5%)患者發(fā)病1周后就診，且20例(45.5%)患者發(fā)病至就診時(shí)間>4周。至我院就診時(shí)，28例(63.6%)患者處于Ⅱ、Ⅲ期，這與相關(guān)老年TBM的文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

臨床表現(xiàn)不典型、不特異：由于顱內(nèi)病變部位不同、疾病發(fā)展階段不同、老年人免疫功能差異，以及老年并發(fā)疾病多，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣化、不典型、不特異。本研究中，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(90.9%)、頭痛(61.4%)、消瘦(52.3%)、意識障礙(36.4%)、嘔吐(36.4%)、腦膜刺激征(34.1%)為主，較北京協(xié)和醫(yī)院何約明等[9]關(guān)于成年TBM報(bào)道發(fā)熱(97%)、頭痛(92%)、意識障礙(71%)、腦膜刺激征(77%)等臨床表現(xiàn)發(fā)生率低，且本研究中患者發(fā)熱，以中度發(fā)熱為主(占50%)，與何約明等[9]報(bào)道的成年TBM患者以高熱為主(55.6%)不同。

患者顱內(nèi)壓增高少、血糖降低均不明顯，ADA診斷價(jià)值不高，CSF查病原菌陽性率低。本研究中，患者CSF白細(xì)胞增高，以單核細(xì)胞為主；蛋白明顯增高，氯化物下降，與成年TBM患者的報(bào)道[4-6]一致。僅15.9%患者顱內(nèi)壓>200 mm H2O，這與北京協(xié)和醫(yī)院范洪偉等[5]報(bào)道的成年TBM患者高顱內(nèi)壓患者高達(dá)91%有明顯差別，這可能與老年患者腦萎縮、大腦溝回變淺、顱內(nèi)空間增大有關(guān)。CSF改變不典型，CSF低糖表現(xiàn)不明顯。本組44例患者中，31例(70.5%)患者CSF檢測糖<2.5 mmol/L，13例(29.5%)>2.5 mmol/L，其中6例并發(fā)糖尿病。這與成都華西醫(yī)院Zhang 等[6]報(bào)道成人TBM患者CSF檢測低糖患者占86%不一致?？紤]與老年患者并發(fā)糖尿病增多有關(guān)。很遺憾，本研究為回顧性研究，所有患者均未行同期血糖監(jiān)測，不能計(jì)算CSF糖/血糖比值。另外，本研究43例患者行ADA檢測，僅14例(32.6%)患者ADA>10 U/L，陽性率不高，且蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病、HIV感染并發(fā)隱球菌腦膜炎、淋巴瘤累及腦膜、巨細(xì)胞病毒腦膜炎也會出現(xiàn)ADA增高，其不能區(qū)分結(jié)核性腦膜炎與細(xì)菌性腦膜炎。因此ADA對于老年TBM的診斷價(jià)值不高[15-16]。

因?yàn)檠X屏障的存在，CSF病原菌量少，導(dǎo)致CSF查結(jié)核分枝桿菌陽性率低。本研究中，CSF病原學(xué)檢查送檢率太低，反復(fù)送檢CSF查病原菌，能明顯提高其陽性率。Kennydy 和Fallon報(bào)道[17]，TBM患者首次腰椎穿刺CSF涂片查抗酸桿菌及培養(yǎng)的陽性率為37%和52%，增加穿刺送檢CSF至4次，其陽性率分別增至87%和81%。另外，Thwaites等[18]研究顯示，CSF的量與細(xì)菌學(xué)陽性率呈正相關(guān)。增加CSF送檢量，亦可提高陽性率。

近年來，分子生物學(xué)檢測方法發(fā)展迅速。若檢測臨床標(biāo)本中存在結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群特異的DNA片段，可推斷標(biāo)本中可能有相應(yīng)細(xì)菌存在，從而診斷結(jié)核病。例如：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(nucleic acid amplification tests，NAATs)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)等。上海肺科醫(yī)院孫雯雯和肖和平[19]報(bào)道，LAMP技術(shù)在診斷結(jié)核性腦膜炎患者中具有較高的敏感度、特異度，與MGIT 960培養(yǎng)法及實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RTFQ-PCR)法具有較高的一致性，對于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷具有一定的臨床價(jià)值，但易于發(fā)生污染是LAMP技術(shù)的致命弱點(diǎn)。Xpert MTB/RIF技術(shù)是一套高度自動化的核酸檢測系統(tǒng)，能夠同時(shí)用于檢測標(biāo)本中是否存在結(jié)核分枝桿菌并測定細(xì)菌是否存在利福平耐藥相關(guān)基因的突變，具有敏感度高、快速和操作簡單、生物安全風(fēng)險(xiǎn)低、對操作人員的技術(shù)要求非常低的特點(diǎn)。2010年世界衛(wèi)生組織推薦用于TBM的診斷。然而由于其敏感度仍較低，導(dǎo)致其陰性預(yù)測值很難達(dá)到90%，仍不能將其用于除外結(jié)核性腦膜炎的診斷。

影像學(xué)檢查腦梗塞的發(fā)現(xiàn)率高，頭顱MRI和(或)CT檢查對診斷TBM均無特異性，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤，以及基底池、側(cè)裂池和軟腦膜增厚，腦膜結(jié)核瘤、腦梗塞、腦積液等。但可以幫助了解疾病發(fā)病部位、疾病形式，有助于診治疾病。張金福等[20]報(bào)道頭顱MRI對結(jié)核性腦膜炎陽性征象發(fā)現(xiàn)率(58.8%)高于CT(41.2%)；頭顱MRI較頭顱CT診斷結(jié)核性腦膜炎的陽性發(fā)現(xiàn)率高；MRI能觀察到CT不能或不易觀察到的部位，如腦干、顳葉、視交叉等；MRI能顯示較早期、較小的病變；對軟組織分辨率高，可有效區(qū)分結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫。呂圣秀等[21]報(bào)道，頭顱CT增強(qiáng)掃描陽性率(98.6%)明顯高于頭顱平掃(63.4%)。本研究中，26例患者行頭顱MR增強(qiáng)掃描，均發(fā)現(xiàn)異常，23例發(fā)現(xiàn)TBM直接征象，主要以結(jié)核結(jié)節(jié)與結(jié)核瘤最常見，其次為基底池、側(cè)裂池、軟腦膜增厚；8例患者行頭顱CT增強(qiáng)掃描，6例患者發(fā)現(xiàn)異常，但均無明確的TBM直接征象發(fā)現(xiàn)，其頭顱MR增強(qiáng)掃描陽性率亦高于CT增強(qiáng)掃描；CT發(fā)現(xiàn)2例腦內(nèi)出現(xiàn)脫髓鞘改變，可能存在免疫介導(dǎo)的炎癥損傷[22]。因此，在臨床工作中，盡量選擇行頭顱MR增強(qiáng)掃描，但如果沒有條件，建議選擇頭顱CT增強(qiáng)掃描。34例影像學(xué)檢查患者中，發(fā)現(xiàn)腦梗塞23例(67.6%)。這與崔嘉等[10]報(bào)道的老年TBM患者腦梗塞發(fā)生率一致，較中青年TBM患者腦梗塞發(fā)生率明顯增高。這主要因?yàn)槔夏耆藶槟X血管病高危人群，部分患者腦梗塞并不是由于結(jié)核性閉塞性血管炎導(dǎo)致。

TBM并發(fā)顱外結(jié)核多。本研究中44例患者均并發(fā)顱外結(jié)核，其中以血行播散性肺結(jié)核(52.3%)、繼發(fā)性肺結(jié)核(34.1%)、結(jié)核性胸膜炎(18.2%)、胸椎結(jié)核(13.6%)常見，其中15例(34.1%)患者同時(shí)并發(fā)≥2種顱外結(jié)核。這明顯高于成人TBM患者并發(fā)顱外結(jié)核的發(fā)病率[7,9-10]。這與崔嘉等[10]報(bào)道的老年TBM患者并發(fā)顱外結(jié)核的結(jié)果一致。有研究[22-25]發(fā)現(xiàn)，大約1/3血行播散性肺結(jié)核患者并發(fā)TBM。因此，血行播散性肺結(jié)核患者應(yīng)常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查及頭顱MRI檢查，以除外TBM。

血T-SPOT.TB檢測對于TBM的診斷價(jià)值有限。關(guān)于γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)對于TBM的診斷價(jià)值，有一篇Meta分析的研究認(rèn)為，血或者CSF進(jìn)行IGRA檢測對結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值還不如CSF結(jié)核分枝桿菌Xpert MTB/RIF檢測[26]。本研究中，所有患者并發(fā)顱外結(jié)核，31例患者行血液T-SPOT.TB檢查患者，僅26例(83.9%)陽性。

老年TBM患者并發(fā)癥多，抗結(jié)核藥物治療后，不良反應(yīng)發(fā)生率高，預(yù)后不佳。抗結(jié)核藥物治療是TBM治療的核心，老年患者生理功能減退，導(dǎo)致藥物的吸收功能減弱，起效延遲，代謝能力下降，易在體內(nèi)蓄積，使得藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)較多。老年患者對抗結(jié)核治療藥物的耐受性差，治療過程中出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，且部分患者不能堅(jiān)持完成治療療程。本研究中，36例患者并發(fā)其他慢性疾病，其中20例(45.5%)患者同時(shí)并發(fā)≥2種慢性疾病。大部分患者不能接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的一線抗結(jié)核藥物治療；結(jié)合患者具體情況調(diào)整方案為包括異煙肼、利福平、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星在內(nèi)的3～5聯(lián)藥物行抗結(jié)核治療，30例(71.4%)患者好轉(zhuǎn)。

總之，老年TBM患者多表現(xiàn)為亞急性、慢性病程，就診時(shí)大部分處于Ⅱ、Ⅲ期?；颊卟l(fā)顱外結(jié)核及慢性疾病多，臨床表現(xiàn)多樣化、不典型、不特異。腰椎穿刺測顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低；腦脊液白細(xì)胞增高，以單核細(xì)胞為主；但腦脊液糖降低不明顯，ADA增高不明顯；腦脊液病原學(xué)檢查陽性率低。頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果以發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤，以及基底池、側(cè)裂池和軟腦膜增厚為主；頭顱MR增強(qiáng)掃描對TBM病變的陽性率高，但無特異性。TBM的誤診率高，抗結(jié)核藥物治療不良反應(yīng)多，預(yù)后差。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on clinical characteristics in 44 elderly patients with tuberculous meningitis

HUANGMai-ling*,MAYan,CHENHong-mei,LIURong-mei,SONGYan-hua,XIELi,WUXiao-guang,MALi-ping,GAOMeng-qiu,LIQi.

*Department2ndofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondinganthor:GAOMeng-qiu,Email:gaomqwdm@aliyun.com；LIQi，Email:lq0703@hotmail.com

Objective To explore the clinical characteristics of tuberculous meningitis in the elderly． Methods The clinical data collected in 44 elderly patients with TBM (age more than 65 years old) admitted in Beijing Chest Hospital， Capital Medical University were analyzed retrospectively during Jan. 2011 to Jan. 2017. Results Of 44 cases with TBM, males and females were half and half. The median age was 72.5 years old. Three cases were diagnosed definitely and the others were diagnosed probably according to the clinical diagnosis criteria for TBM. The median time to onset was 20 d, and 63.6% (28/44) patients were at the stage Ⅱ or Ⅲ when visiting to hospital. The main clinical manifestations were fever (40/44, 90.9%), headache (27/44, 61.4%), emaciation (23/44, 52.3%), disturbance of consciousness (16/44,36.4%), vomiting (16/44, 36.4%), and meningeal irritation (15/44,34.1%). The intracranial pressures in only 7 cases were more than 200 mm H2O (1 mm H2O equal to 0.009 78 kPa). The leukocyte (mainly monocytes) and protein in cerebrospinal fluid (CSF) were increased obviously, but the glucose and chloride in CSF were not decreased obviously. The adenosine deaminase (ADA) levels in CSF were more than 10 U/L in 14 patients with TBM (14/43，32.6%). Twenty-six patients underwent contrastenhanced MRI examination, 88.5% (23/26) cases showed TBM features with mainly the tubercle and tuberculoma and followed by basal cistern, lateral fissure cistern, pia mater thickening. However, no TBM features were found in 8 TBM patients underwent contrast-enhanced CT examination. 67.6% (23/34) TBM patients were complicated with cerebral infarction. All patients were complicated with extra-cranial tuberculosis including hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis (23 cases), postprimary pulmonary tuberculosis (15 cases), tuberculous pleurisy (8 cases) and thoracic vertebrae tuberculosis (6 cases). Thirty-six patients were complicated with other chronic diseases. 26 patients were misdiagnosed as other diseases and the rate of misdiagnosis was 59.1% (26/44). Of 42 cases

chemotherapy with antituberculosis drugs and 2 cases didn’t receive chemotherapy, improvement was in 30 cases (30/42,71.4%), death in 5 cases (5/42,11.9%), abandon therapy finally in 5 cases (5/42,11.9%) and non-improvement in 2 cases (2/42, 4.8%). Conclusion Subacute, chronic course and complication with exra-cranial tuberculosis and chronic diseases are common in the TBM elderly patients with clinical diversity, atypical laboratory examination of CSF, non-specificity of cranial imaging, high misdiagnosis and poor prognosis.

Tuberculosis, meningeal； Aged； Diagnosis, differential； Treatment outcome； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.018

耐藥結(jié)核病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(BTB201602)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核二病區(qū)(黃麥玲、陳紅梅、劉榮梅、宋艷華、謝莉、吳曉光、馬麗萍、高孟秋)；北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 北京胸科醫(yī)院臨床中心(馬艷、李琦)

高孟秋，Email：gaomqwdm@aliyun.com;李琦，Email：lq0703@hotmail.com

2017-04-19)

注：黃麥玲、馬艷對本研究有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者