精神病患者醫(yī)保支付存在問題分析與破解

安霖枝

【摘要】醫(yī)療保險支付模式關系到醫(yī)療保障的制度的落實，也關系到醫(yī)療保障體系的持續(xù)健康發(fā)展。特別是在醫(yī)聯體的情況下，醫(yī)療保險的支付模式秉承了健全制度體系、完善綜合管理的原則，在緊緊圍繞醫(yī)療保險支付為核心的綜合管理中，醫(yī)療保險支付取得了階段性的進展。當然在其發(fā)展背后，醫(yī)療保險支付還存在著較大的問題。本文簡單的分析了當前精神病患者醫(yī)療保險支付普遍存在的共性問題，提出了相關的意見和建議。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；支付；激勵機制；綜合管理

基本醫(yī)療保險支付是醫(yī)療保障制度的重要內容，它的健康發(fā)展關系到全民醫(yī)療體系的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保體系的核心是支付方式的選擇，精神病患者醫(yī)療保險支付在近年來的實踐中暴露出了不少的問題。筆者試圖通過對精神病患者醫(yī)療保險支付問題的簡單剖解，提出改進提出思考。

1精神病患者醫(yī)療保險支付的基本內容

1.1按服務項目付費

按項目付費是針對醫(yī)療服務的一種價格參考體系。精神病患者可以根據不同的醫(yī)療服務內容，進行支付。這種支付方式由醫(yī)療享受服務對象在得到醫(yī)療服務后，向醫(yī)療機構支付一定比例的費用，其他剩余部分的費用由醫(yī)保辦或者保險經辦人支付，這種最為簡單的方式是國內比較普遍的方式，運用的比率很大。

1.2總額預付

總額預付制是精神病患者以億元的總的支付費用為參考依據，在提出部分不合理的支付之后，確定一下患者的年度總額費用，保險部門在支付費用的同時，要按照最高限額支付費用。醫(yī)療機構的這種付費方式，在一定程度上可以提高醫(yī)療服務的質量，也可以促進醫(yī)療機構的費用控制，規(guī)避拖欠或者賴賬的風險，一定程度上避免了醫(yī)患糾紛。

1.3按人頭付費

精神病患者按人頭付費是醫(yī)療保險機構每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務的人數和規(guī)定收費的定額，通過預付的方式支付給醫(yī)療機構一定額度的費用。在這過程中，社會保險體系要根據每個人的醫(yī)療費用開支，來制定相應的支付制度。當然要考慮到支付方式實施中的醫(yī)療質量，價格上漲以及區(qū)域的消費水平等。

1.4按服務單元付費

精神患者服務單元付費是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務單元。在實踐中，每個精神病患者每次住院的床日費、治療費，診斷費等等。根據服務單元制定出一定的支付標準，由醫(yī)保部門根據這個標準進行支付補償，這種方式相對科學一點，而且便于體系化的管理。

2醫(yī)療保險支付存在的主要問題

醫(yī)療保險支付是一個社會化的問題，特別是在醫(yī)聯體背景下，醫(yī)療保險支付所表現出來的問題大致有以下幾種：醫(yī)?？傤~預算管理存在不足、按照病種的支付方式重視程度不夠、醫(yī)保水平與實際費用的矛盾比較尖銳、醫(yī)保相關政策不夠完善、醫(yī)療需求與醫(yī)保水平存在差距和醫(yī)保資源的配置優(yōu)化不夠等問題。

首先是醫(yī)?？傤~預算不足。目前給地醫(yī)療機構基本上憑借醫(yī)?？ň涂梢栽趨^(qū)域內任何一家醫(yī)療結構就診，這在一定程度上增加了醫(yī)保部門的測算難度；

其次是按病種支付的重視程度不夠。根據病種付費是一種根據不同疾病人群建立的付費方式的細化，分成多個疾病組。在一定程度上，這種模式比單病種限價收費更加科學。但是這種方式并沒有得到相關部門和醫(yī)院的足夠重視，在支付時，醫(yī)療結構更愿意選擇傳統(tǒng)的支付方式，這種支付方式的支持范圍有限，從而影響了該支付方式的科學事實；

第三，醫(yī)保水平與實際的費用矛盾尖銳。特別是醫(yī)聯體的背景下，實際的醫(yī)保水平與就診過程中產生的費用表現出來的是信息不對稱，甚至在費用的結構上，實際的費用超出，由于整個管理體系的不夠完善，監(jiān)督缺位，在費用支付當中，當前的醫(yī)保水平與實際產生的費用的落差成為了患者在選擇醫(yī)療保險支付方式時考慮的重要因素；

第四，醫(yī)保相關政策不夠完善。一方面是患者對醫(yī)保政策的了解不夠透徹，他們對于醫(yī)保內容的實施認識存在一定差距，尤其是一些大病和慢性病方面，患者對于醫(yī)保水平期望太高，而真正醫(yī)保部門的審查相對嚴格一些，這就造成了一定的矛盾。

3醫(yī)療保險支付模式構建的創(chuàng)新思考

首先是實行不同組合的混合支付方式?；旌现Ц斗绞绞钱斍半A段運用較多的支付方式。醫(yī)院應當針對精神病患者的治療行為以及在治療中產生的費用，形成一定的付費機制和控費機制，一方面規(guī)范醫(yī)生的診斷行為，不斷提高醫(yī)療服務的質量，再一方面是多種支付形式便于多元化的管理，有利于促進管理的升級，達到科學化的管理體系實施；其次，打包支付方式。通過對精神病患者的病例觀察和實際產生費用的計算，根據模型預測，可以根據費用的平均概率，計算出每個患者的平均費用，根據平均水平，醫(yī)保部門可以將醫(yī)療費用，診斷費用，服務費用以及其他費用采取統(tǒng)一打包支付的模式運行。完善醫(yī)療保險現行的費用支付制度需要進一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對費用上漲到有效控制和預警機制，醫(yī)療服務、藥品的價格談判協商機制，費用風險分擔機制，醫(yī)療資源的調節(jié)機制等。其二，應該進一步加強管理，對于支付方式中的不足，進一步明確監(jiān)管的重點，在加強費用控制的基礎上，一方面要強化控制醫(yī)療質量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務的價格標準。其三，相關部門應該確?；踞t(yī)療服務價格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務作為牟利手段的行為，嚴格自我約束和自律機制，逐漸建立基本醫(yī)療服務的穩(wěn)定經費保障機制。