血尿酸與慢性心力衰竭

張青青

【摘要】尿酸是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，研究表明，血清尿酸水平與慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。尿酸對慢性心力衰竭的影響機(jī)制涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)及RAS系統(tǒng)激活、固有免疫等。SUA的治療可能會對心衰的預(yù)后帶來獲益。

【關(guān)鍵詞】尿酸；慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（CHF）是多種器質(zhì)性心臟病變的最終階段，嚴(yán)重威脅著患者的預(yù)后及生命。隨著對心力衰竭發(fā)病機(jī)理的深入研究及指南的不斷更新，其診斷和治療水平不斷提高，但其5年死亡率仍保持在50%左右，尤其是心功能Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者即使給予最佳藥物治療，其1年死亡率仍可達(dá)350Ar-.40%。研究證實(shí)，心力衰竭時常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌功能、免疫功能及代謝功能紊亂，其中尿酸（UricAcid，UA）是嘌呤類化合物的最終代謝產(chǎn)物，研究表明，UA在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，影響患者的心功能及預(yù)后。本文重點(diǎn)對UA與CHF的相關(guān)性、對CHF的影響及機(jī)制、干預(yù)治療的效果等方面進(jìn)行探討。

1尿酸的代謝

尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解，約占體內(nèi)總尿酸量的80%；外源性為攝入嘌呤飲食，約占體內(nèi)總尿酸量的20%。在正常狀態(tài)，體內(nèi)尿酸池為1200mg，每天產(chǎn)生尿酸約750mg，排出約800～1000mg。30%從腸道和膽道排泄，70%經(jīng)腎臟排泄。腎臟是尿酸排泄的重要器官，如果腎肌酐清除率減少5%～25%，就可導(dǎo)致高尿酸血癥（HUA）。

2血清尿酸（SUA）與CHF的相關(guān)性

CHF患者經(jīng)?；加蠬UA。研究顯示：缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病引起的心衰中有56%的患者SUA水平>416.5umol/L。而且，SUA值每增加59.5umol/L，心衰的死亡率增加13%。SUA增高與LVEF負(fù)相關(guān)，心衰患者SUA水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，SUA水平對心衰患者病情的嚴(yán)重程度有重要提示意義。2011年一項(xiàng)關(guān)于UA與心力衰竭的薈萃分析提出HUA可作為急慢性心力衰竭死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，尤其高濃度UA（SUA>7 mg/dl）與心力衰竭的全因死亡率密切相關(guān)。

3 HUA對CHF的影響及機(jī)制

3.1炎癥反應(yīng)

炎癥因子在心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。SUA增高可促進(jìn)炎癥因子表達(dá)?？扇苄缘腢A可激活炎癥反應(yīng)通路，使趨化因子（如單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1））和炎癥標(biāo)記物（如高敏C反應(yīng)蛋白）被激活。有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（如URAT-1）將UA帶入細(xì)胞內(nèi)，激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，活化蛋白激酶（如P38和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK））、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）和細(xì)胞凋亡抑制因子（APO-1），從而激活血管收縮介質(zhì)（如血栓素、內(nèi)皮素-1和血管緊張素Ⅱ）、釋放生長因子（包括血小板生長因子）。

3.2氧化應(yīng)激反應(yīng)

在心衰和心臟重塑的發(fā)生、發(fā)展中，氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用。UA在胞內(nèi)具有促氧化增加氧自由基（ROS）的作用。而ROS是反映氧化應(yīng)激的一個重要的活性分子。ROS可損害線粒體DNA，并產(chǎn)生更多的ROS，大量的ROS將損害血管內(nèi)皮收縮力及線粒體功能、促進(jìn)炎癥反應(yīng)、降低血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝效率、促進(jìn)心肌細(xì)胞的肥大和凋亡。

3.3交感神經(jīng)反應(yīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）

交感神經(jīng)興奮及RAS系統(tǒng)的過度激活在心衰的發(fā)生、發(fā)展及心室重構(gòu)的過程中發(fā)揮著重要的作用。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C實(shí)UA可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管緊張素Ⅱ，增加腎素的表達(dá)，增加血中醛固酮水平，該機(jī)制進(jìn)一步促使血管平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)血管重構(gòu)，增加心血管事件的發(fā)生，使心衰進(jìn)行性加重。

3.4固有免疫

UA是由損傷、缺血或者死亡的細(xì)胞所釋放，其作為生物介質(zhì)在CD8+T細(xì)胞及樹突細(xì)胞參與的固有免疫系統(tǒng)的激活中發(fā)揮重要作用。別嘌呤醇可以阻斷熱休克蛋白-70參與的周圍炎癥反應(yīng)，表明UA可能在缺血性組織的無菌性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮了一定作用。研究表明SUA是促血管新生間充質(zhì)干細(xì)胞減少的最強(qiáng)預(yù)測因素，而心衰與間充質(zhì)干細(xì)胞（MPCs）的減少有關(guān)。

4 UA治療與心力衰竭

SUA的治療可能會對心衰的預(yù)后帶來獲益。別嘌呤醇作為黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制黃嘌呤氧化酶降低UA水平。研究顯示：別嘌呤醇能改善心衰伴HUA患者心功能，長期使用別嘌呤醇治療可減少心衰患者的住院率和總死亡率。而促進(jìn)UA排泄的苯溴馬隆盡管能使UA水平降低，但對心功能無明顯影響。這表明這種對心衰預(yù)后的獲益是由黃嘌呤氧化酶抑制劑介導(dǎo)而不是由減少UA介導(dǎo)。

綜上所述，多個研究表明HUA與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及死亡率有一定相關(guān)性，其對預(yù)測慢性心力衰竭事件、評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要參考價值，心力衰竭患者能否通過干預(yù)治療HUA而從中獲益仍待進(jìn)一步明確。