我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管對策研究

孫喬

摘要：醫(yī)療保險基金是社會保障制度運行的基礎，是實現(xiàn)醫(yī)療保險制度政策效果的物質前提。伴隨醫(yī)療保險事業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)療保險基金規(guī)模的擴大，醫(yī)?；鸬尿_取、浪費、擠占、挪用以及貪污的現(xiàn)象在各個地方時有發(fā)生，這大大影響了醫(yī)保基金的生產(chǎn)目的以及效率。對醫(yī)療保險基金實現(xiàn)有效監(jiān)管，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，是醫(yī)療保險基金管理的重要內容所以，強化醫(yī)療保險基金監(jiān)管非常重要并且其現(xiàn)實意義十分重大。本文對我國醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的問題提出了幾點相關建議。

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；監(jiān)管；管理效率

實現(xiàn)醫(yī)保基金安全高效的運營和保值增值，必須建立一個完善的監(jiān)管體系，消除監(jiān)管過程中存在的各種隱患。針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監(jiān)管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，才能從源頭上使監(jiān)管有法可依，違法必究。這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。首先是要加快醫(yī)療保障立法進程，明確規(guī)范醫(yī)保患三方的責任和行為，尤其是對醫(yī)療服務行為的規(guī)范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現(xiàn)象的出現(xiàn)；其次是與《社會保險法》的相關法律法規(guī)的出臺結合，加快基金監(jiān)管條例制定的步伐，為有效監(jiān)管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發(fā)放領取保險金過程中出現(xiàn)的各種欺詐、騙取醫(yī)保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫(yī)療保險欺詐違規(guī)”的懲罰依據(jù)，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫(yī)保欺詐規(guī)定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫(yī)療保險支付方式。

二、明確監(jiān)管主體的職責，加強各主體之間的協(xié)調聯(lián)系

過多的監(jiān)管主體導致監(jiān)管交叉重疊，職責混亂的監(jiān)管造成缺位空白，一直都是困擾醫(yī)療保險基金監(jiān)管機構的一個難題。明確監(jiān)管主體的職責，實施有效監(jiān)管，可以從以下幾個方面著手：一是對監(jiān)管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫(yī)療經(jīng)辦機構負責醫(yī)保業(yè)務的事前和事中監(jiān)督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監(jiān)管。二是要加強各監(jiān)管主體部門之間的溝通合作，協(xié)調監(jiān)管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協(xié)調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管需要綜合掌握運用醫(yī)療、財務、審計等各方面的知識，經(jīng)辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業(yè)知識與經(jīng)驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統(tǒng)籌層次，設立專門的管理機構

決定醫(yī)保基金監(jiān)管機構監(jiān)管能力的關鍵在于對醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業(yè)性和規(guī)范性的監(jiān)管機構，是醫(yī)保制度得以健康持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展的基本條件。我國的醫(yī)療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴張，發(fā)展趨勢不斷上升，未來醫(yī)保基金的專業(yè)化拓展也會層層遞進，為了醫(yī)?；鹩懈玫陌l(fā)展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫(yī)保事業(yè)的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫(yī)保管理機構自身的協(xié)調發(fā)展，提高工作效率。一直以來，醫(yī)療保險都受到世界普遍關注。由于其動態(tài)指標的復雜性，需要動態(tài)監(jiān)控與靜態(tài)分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數(shù)學模型來實時時監(jiān)控基金的運行情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變?yōu)椤笆虑笆轮斜O(jiān)督”，確保基金的安全運行，使得醫(yī)療保險基金的監(jiān)管提升到一個新高度。

四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡

通過信息技術的合理運用，達到管理優(yōu)化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險網(wǎng)絡安全規(guī)范性和連續(xù)穩(wěn)定性的質量要求。首先是要對醫(yī)療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統(tǒng)建設進行完善，確保醫(yī)療服務使用信息的準確，優(yōu)化參保醫(yī)療服務處理系統(tǒng)，使得參保人員醫(yī)療費用的使用有理有據(jù)，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現(xiàn)象；其次要保證醫(yī)保管理部門與定點醫(yī)療機構雙向互動，實時監(jiān)督，確保網(wǎng)絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫(yī)等能夠通過互聯(lián)網(wǎng)直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節(jié)省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫(yī)療保險費用審查的要求；再次是要對醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫(yī)療保險基本信息和相關數(shù)據(jù)[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫(yī)療需求時，能夠有針對性地提供醫(yī)療保險服務，并對其進行監(jiān)督管理，確保服務的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環(huán)節(jié)。在籌集方面出現(xiàn)的問題可以從通過加大醫(yī)保制度宣傳，強化對醫(yī)療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮(zhèn)江市為做好基金籌集工作，統(tǒng)一基金的征繳基數(shù)，盡快從目前醫(yī)?；鸬摹半p基數(shù)”征繳過渡為“單基數(shù)”征繳；改變征收方式，建立基金統(tǒng)一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現(xiàn)定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯(lián)網(wǎng)結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監(jiān)督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發(fā)生；加強醫(yī)生職業(yè)道德建設，樹立良好文化環(huán)境，培養(yǎng)誠信參保；強化政務信息建設，實現(xiàn)信息公開透明化。

六、加大對監(jiān)管人員的培養(yǎng)，提升素質與技能

監(jiān)管人員專業(yè)水平的高低和職業(yè)素質的優(yōu)劣對于基金的監(jiān)管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監(jiān)管工作人員隊伍的建設，要根據(jù)業(yè)務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優(yōu)錄?。灰鶕?jù)工作流程、工作特點和發(fā)展趨勢，加大對人才的培養(yǎng)力度和拓展空間。監(jiān)管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫(yī)學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經(jīng)掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫(yī)?；鸸芾砣藛T在掌握豐富專業(yè)只是、法律知識、醫(yī)學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫(yī)?；鸸芾碚叩臉I(yè)務能力。要積極創(chuàng)造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監(jiān)管方法，立足國情合理引用，提升監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，實現(xiàn)醫(yī)保基金的保值增值。

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