與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式相結(jié)合的教學(xué)方法在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中應(yīng)用效果

劉殿剛++++++曹戰(zhàn)宇++++++楚長彪++++++李非

[摘要] 目的 探討在外科住院醫(yī)師三年培訓(xùn)過程中應(yīng)用與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓(xùn)模式相結(jié)合的教學(xué)方法的效果。 方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組40人。對照組采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)的方法；觀察組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式加上OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)教學(xué)方法。比較兩組住院醫(yī)師三年培訓(xùn)結(jié)束后臨床理論、實踐技能及溝通能力考核的結(jié)果，并對觀察組進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果 住院醫(yī)師培訓(xùn)三年后，兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組相比，觀察組技能考核成績明顯提高（P < 0.01）。兩組培訓(xùn)后溝通能力考核成績較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），培訓(xùn)后觀察組得分明顯高于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)教學(xué)模式可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧。

[關(guān)鍵詞] 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；外科住院醫(yī)師培訓(xùn)；臨床技能；溝通能力

[中圖分類號] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次臨床人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，是醫(yī)學(xué)生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，目前仍在探索中。醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目的更強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)而不單純是知識獲取[3]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試評價（objective structured clinical examination，OSCE）在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式中承擔(dān)中心作用，常用來評估各種技能，如病史、體檢和技術(shù)能力，以及其他對醫(yī)生要求的能力，如溝通和職業(yè)精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫(yī)療衛(wèi)生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評價工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學(xué)工具[6-7]。結(jié)合OSCE評估方式，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)實踐中著重加入了與OSCE相關(guān)操作技能、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)課程，以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選的住院醫(yī)師分為觀察組和對照組，每組40名。對照組采用三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法；觀察組采用三年住院醫(yī)培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。培訓(xùn)前，兩組性別比例、學(xué)歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院具有臨床豐富經(jīng)驗、人文教學(xué)經(jīng)驗的外科主任醫(yī)師擔(dān)任，定期授課，授課內(nèi)容主要結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中外科疾病的診治及醫(yī)患溝通技巧，把心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會關(guān)系學(xué)等多方面內(nèi)容融入到臨床，以單純講述式教學(xué)為主。

1.2.2 觀察組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。OSCE考試內(nèi)容和形式包括：標(biāo)準(zhǔn)化口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部?？撇轶w）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術(shù)后并發(fā)癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓(xùn)練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對應(yīng)的培訓(xùn)課程。每年設(shè)計的培訓(xùn)課程根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)內(nèi)容設(shè)定，3年住院醫(yī)師培訓(xùn)周期中沒有重復(fù)病例（如普外科闌尾炎、膽囊結(jié)石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內(nèi)容由常年從事臨床和教學(xué)工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓(xùn)中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐，將觀察組中每5名住院醫(yī)師分為1組，每組醫(yī)師根據(jù)實際臨床角色扮演醫(yī)生、病人及病人家屬。根據(jù)教師提供的案例，各組先進(jìn)行小組內(nèi)討論，包括分工，醫(yī)生要告知的患者的具體內(nèi)容等；在模擬病房中，住院醫(yī)師按事先討論過的案例進(jìn)行現(xiàn)場模擬，分析病例資料，制訂手術(shù)方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術(shù)后并發(fā)癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監(jiān)督，隨時指導(dǎo)，及時指出住院醫(yī)生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據(jù)住院醫(yī)師當(dāng)時的情況設(shè)置潛在問題、突發(fā)情況等，然后指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核 從首都醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師外科題庫中隨機(jī)抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應(yīng)用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標(biāo)準(zhǔn)化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專科查體。③溝通。如告知壞消息，以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)驗豐富的帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者及標(biāo)準(zhǔn)化患者家屬，標(biāo)準(zhǔn)化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫(yī)師）根據(jù)住院醫(yī)師表現(xiàn)評分?？己朔椒ǎ嚎己藭r間為20 min，所有住院醫(yī)師被要求結(jié)合事先準(zhǔn)備好的經(jīng)典案例進(jìn)行相關(guān)病情告知談話，在規(guī)定時間內(nèi)將計劃溝通內(nèi)容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設(shè)置主考人，使用預(yù)先設(shè)計的測試表格對考生操作進(jìn)行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫(yī)生溝通能力由經(jīng)過培訓(xùn)的心理醫(yī)生評價：利用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進(jìn)行評估。各個組成部分不同權(quán)重，由專題專家組成的委員會決定?？偟梅指鶕?jù)每個案例受試者的打分表和等級量表分?jǐn)?shù)決定。每站成績權(quán)重相等，總分得出的分?jǐn)?shù)滿分100。

1.3.4 問卷調(diào)查 對觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，評價OSCE培訓(xùn)模式。問卷內(nèi)容包括認(rèn)可OSCE培訓(xùn)、促進(jìn)理論知識的掌握、提高醫(yī)患溝通技巧及能力、提高學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發(fā)事件能力7個項目，每個項目設(shè)置同意、不確定、不同意3個選項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較

培訓(xùn)后，兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓(xùn)后較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓(xùn)后得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 觀察組問卷調(diào)查結(jié)果

對觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的住院醫(yī)師對培訓(xùn)過程中應(yīng)用與OSCE相結(jié)合的教學(xué)方法表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧；95%的住院醫(yī)師認(rèn)為該培訓(xùn)方法可以提高學(xué)習(xí)能力；同時大部分住院醫(yī)師認(rèn)為可以促進(jìn)理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發(fā)事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域是一個新理念，是目前最為有效的，兼顧知識、人文和技能的評估方法，能客觀評價醫(yī)學(xué)生和低年住院醫(yī)生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術(shù)室等，設(shè)計多站考核，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進(jìn)行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創(chuàng)等技能測驗，來考察醫(yī)學(xué)生的臨床能力以及溝通與職業(yè)素養(yǎng)[4，7]。OSCE突破了醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的書面考試方式，是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)；采用與臨床實際情景結(jié)合非常密切的測試手段，對考生臨床技能的評價有廣泛連續(xù)性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具，還是很重要的教學(xué)工具，是醫(yī)學(xué)生新的思考和學(xué)習(xí)方式[6]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格醫(yī)生必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是住院醫(yī)師訓(xùn)練扎實的臨床技能，建立科學(xué)的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性，臨床技能是每位住院醫(yī)師必備的專業(yè)素質(zhì)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，臨床技能培訓(xùn)流于形式，缺乏一定的實際操作性，而目前對醫(yī)師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中對臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學(xué)模式是一種傳統(tǒng)被動的“填鴨式”教學(xué)模式，不利于住院醫(yī)師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養(yǎng)。如何提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中亟待解決的問題。針對以上情況，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。指導(dǎo)老師通過基于OSCE的培訓(xùn)課程，能夠以考促學(xué)，能更好地訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思辨和實際操作技能，同時能提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力。盡管書面考試已經(jīng)使用了幾十年，這些只能提供學(xué)員醫(yī)學(xué)知識的信息，不能滿足評價綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后本研究采用OSCE進(jìn)行臨床技能和溝通能力的考核。研究發(fā)現(xiàn)在加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法后，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。

多模式教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的需要，住院醫(yī)生培訓(xùn)“三基”是基礎(chǔ)，在臨床上，往往一些疾病是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學(xué)手段來完成[18]。其中具有良好的醫(yī)患溝通能力是一名合格臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，良好溝通技巧的掌握，有助于使患者和家屬充分理解醫(yī)生的建議并積極配合診療工作，化解潛在醫(yī)患矛盾風(fēng)險[19]。在與OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)方法中設(shè)置不同的模擬情景，如住院醫(yī)生熟悉的臨床真實案例及設(shè)計臨床極端案例增加培訓(xùn)難度。對于某些住院醫(yī)師可能存在的不足較多，可以指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)，直到達(dá)到培訓(xùn)目的。在考核溝通能力上，本研究采用LCSAS中文修訂版進(jìn)行評估。該量表是國內(nèi)徐婷等[8]在Humphries等[20]設(shè)計開發(fā)LCSAS基礎(chǔ)上，將前者修訂成符合中國醫(yī)療環(huán)境的中文版問卷，該問卷總體信度為0.83，是目前比較先進(jìn)的評估醫(yī)患溝通能力的量表[19]。接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師往往是剛從學(xué)校畢業(yè)，由于學(xué)校所學(xué)知識與臨床之間存在差異，再加上臨床技能缺乏，很難適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以課堂教授為主，學(xué)生被動接受知識，導(dǎo)致培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖然理論基礎(chǔ)過關(guān)，但臨床實踐能力較差，后續(xù)創(chuàng)新性思辨能力不足[21]。如何提高規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師對外科的認(rèn)識，激發(fā)對外科的學(xué)習(xí)興趣是關(guān)鍵。通過問卷調(diào)查，100%的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用與OSCE模式相相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高醫(yī)患溝通技巧及能力。本次研究中，觀察組住院醫(yī)師LCSAS評分較對照組明顯升高（P < 0.01），溝通能力大有改善，應(yīng)對患者及家屬的咨詢及告知病情方面應(yīng)對自如，且更加注重患者及家屬的感受，增加人文關(guān)懷。該教學(xué)方法能夠提高醫(yī)患溝通中的敏感性，可以全面提高醫(yī)患溝通水平，達(dá)到培訓(xùn)目的，問卷調(diào)查也顯示100%住院醫(yī)師認(rèn)可這種培訓(xùn)模式可以提高臨床技能，95%認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)能力。

總之，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)能夠增加臨床技能成績及溝通能力培養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 冷天艷，張素仙，張琴，等.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].教育教學(xué)論壇，2016，7（35）：47-48.

[2] 沈暉，唐慧，耿慶山.基于SWOT分析的廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（30）：153-157.

[3] Frank JR，Snell LS，Cate OT，et al. Competency-based medical education：theory to practice [J]. Med Teach，2010，32（8）：638-645.

[4] Pugh D，Hamstra SJ，Wood TJ，et al. A procedural skills OSCE：assessing technical and non-technical skills of internal medicine residents [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2015，20（1）：85-100.

[5] Jefferies A，Simmons B，Tabak D，et al. Using an objective structured clinical examination （OSCE）to assess multiple physician competencies in postgraduate training [J]. Med Teach，2007，29（2-3）：183-191.

[6] Furmedge DS，Smith LJ，Sturrock A. Developing doctors：what are the attitudes and perceptions of year 1 and 2 medical students towards a new integrated formative objective structured clinical examination？[J]. BMC Med Educ，2016，16（32）：1-9.

[7] Pugh D，Touchie C，Humphrey-Murto S，et al. The OSCE progress test—Measuring clinical skill development over residency training [J]. Med Teach，2016，38（2）：168-173.

[8] 徐婷，董恩宏，劉威，等.利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表中文修訂版的信效度檢驗[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2013， 27（11）：829-833.

[9] Harden RM，Gleeson FA. Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination（OSCE）[J]. Med Educ，1979，13（1）：41-54.

[10] 孫怡，王穎，李蔚，等.客觀結(jié)構(gòu)化考試對醫(yī)學(xué)生臨床技能的評估與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，28（2）：86-92.

[11] Pugh D，Halman S，Desjardins I，et al. Done or Almost Done？Improving OSCE checklists to better capture performance in progress tests [J]. Teach Learn Med，2016，28（4）：406-414.

[12] 穆彤，陳莉軍.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在中職院校護(hù)理綜合實訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（34）：134-137.

[13] Kreptul D，Thomas RE. Family medicine resident OSCEs：a systematic review [J]. Educ Prim Care，2016，27（6）：471-477.

[14] Gas BL，Buckarma EH，Mohan M，et al. Objective assessment of general surgery residents followed by remediation [J]. J Surg Educ，2016，73（6）：e71-e76.

[15] 剛君.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)的現(xiàn)狀與展望[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（21）：148-151.

[16] Tio RA，Schutte B，Meiboom AA，et al. The progress test of medicine：the Dutch experience [J]. Perspect Med Educ，2016，5（1）：51-55.

[17] Blake JM，Norman GR，Keane DR，et al. Introducing progress testing in McMaster University's problem-based medical curriculum：psychometric properties and effect on learning [J]. Acad Med，1996，71（9）：1002-1007.

[18] White CB，Ross PT，Gruppen LD. Remediating students' failed OSCE performances at one school：the effects of self-assessment，reflection，and feedback [J]. Acad Med，2009，84（5）：651-654.

[19] 廖秋菊，趙義，魏廉，等.情景模擬教學(xué)與案例教學(xué)結(jié)合在培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力中的應(yīng)用[J].中國病案，2016，17（7）：87-90.

[20] Humphris GM，Kaney S. The Liverpool brief assessment system for communication skills in the making of doctors [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2001，6（1）：69-80.

[21] 于美清，董福生，郝福良，等.改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式增強(qiáng)師生課堂互動提高教學(xué)質(zhì)量——淺談醫(yī)學(xué)教學(xué)中師生的課堂互動[J].教育教學(xué)論壇，2014（2）：190-192.

（收稿日期：2016-12-05 本文編輯：李岳澤）