標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者并發(fā)癥的影響

楊玉蓮

（江蘇省徐州市沛縣中醫(yī)院，江蘇徐州221600）

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者并發(fā)癥的影響

楊玉蓮

（江蘇省徐州市沛縣中醫(yī)院，江蘇徐州221600）

目的觀察標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者并發(fā)癥的影響。方法選取2015年1月～2016年2月入住本院腦病科的60例腦卒中合并吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各30例；觀察組在入院24 h內(nèi)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA），根據(jù)SSA量表評(píng)分進(jìn)行并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，確定并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)級(jí)別，并分析可能引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施；對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，觀察并比較兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率（30.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.83，P＜0.05）。結(jié)論采用SSA量表對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表；腦卒中；吞咽障礙；并發(fā)癥；影響

腦卒中又名腦血管意外，是心腦血管疾病中危害較大的疾病之一，臨床上主要包括缺血性腦卒中和出血性卒中[1-3]。腦卒中主要發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性，城市多于農(nóng)村。相關(guān)結(jié)果顯示：腦卒中已成為引起我國(guó)人群死亡的首要疾病，也是導(dǎo)致殘疾的重要原因之一[4]。因其具有發(fā)病率高、致死性大以及殘疾率高等特點(diǎn)，以成為社會(huì)面臨的主要的難題之一。腦卒中的患者往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如四肢偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙以及吞咽功能障礙等，特別是出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者，發(fā)生誤吸、飲水性嗆咳及四肢肌肉萎縮的概率明顯上升，大大降低了患者的生存質(zhì)量，甚至危害患者的生命健康。研究結(jié)果表明：吞咽功能障礙是引起腦卒中患者死亡的危險(xiǎn)因素，當(dāng)腦卒中患者合并吞咽功能障礙時(shí)，約有1/4的患者在卒中發(fā)生后的6個(gè)月死亡，而對(duì)于無(wú)吞咽障礙的卒中患者而言，死亡率大大降低，約為10%[5-6]。因此，采用有針對(duì)性的措施對(duì)腦卒中合并吞咽功能障礙的患者進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量意義重大。本次研究采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA）對(duì)腦卒中合并吞咽障礙的患者進(jìn)行評(píng)估，旨在為降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率提供一定的理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2016年2月入住本院腦病科的60例腦卒中合并吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女22例，年齡38～74歲，平均年齡（46.2±8.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選本次研究的患者均符合腦卒中合并吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行顱腦CT或MRI進(jìn)一步確診；（2）存在一定的語(yǔ)言及理解能力，能夠理解他人的話語(yǔ)；（3）可自行進(jìn)食，無(wú)需行胃管進(jìn)食；（4）生命征平穩(wěn)，暫無(wú)生命危險(xiǎn)；（5）患者及患者家屬對(duì)本次研究知情同意，且簽署知情同意書(shū)；（6）配合度較高的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎疾病、凝血功能障礙等患者；（2）存在精神疾病或智力低下的患者，不能較好的理解他人的話語(yǔ)；（3）合并有影響吞咽功能的疾病，如食管腫瘤、食管異物、重癥肌無(wú)力等；（4）配合度較差或拒絕參與本次調(diào)查研究的患者。按照隨機(jī)法將60例患者分成觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中，男19例，女11例，年齡38～73歲，平均年齡（46.0±8.3）歲；對(duì)照組中，男19例，女11例，年齡39～74歲，平均年齡（46.3±8.5）歲。兩組患者的年齡、性別、疾病類(lèi)型、以及文化程度等基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性較高。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能的評(píng)定及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)對(duì)所有入選患者均采用SSA量表對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分過(guò)程主要有3個(gè)步驟：（1）①判斷患者的意識(shí)是否清楚，對(duì)語(yǔ)言刺激是否有一定的反應(yīng)；②是否可以保持直立坐位，維持頭部正常的位置；③是否存在呼吸困難；④是否流涎；⑤舌體的活動(dòng)是否正常；⑥是否存在發(fā)音障礙及聲音嘶??；⑦咽反射是否正常；⑧是否存在自主咳嗽的能力。評(píng)分在8～23分之間。（2）當(dāng)上述指標(biāo)均為正常時(shí)，進(jìn)行下一步的5 mL水吞咽試驗(yàn)，試驗(yàn)過(guò)程中患者保持直立坐位進(jìn)行吞咽，觀察指標(biāo)主要有：①水是否漏出口外；②吞咽動(dòng)作是否缺乏；③是否存在重復(fù)的吞咽動(dòng)作；④吞咽過(guò)程中是否出現(xiàn)氣促及咳嗽等；⑤吞咽試驗(yàn)后是否出現(xiàn)聲音嘶啞及發(fā)音錯(cuò)誤。（3）評(píng)分在5～11分，重復(fù)進(jìn)行3次。通過(guò)試驗(yàn)2的患者進(jìn)入第三步的60 mL水吞咽試驗(yàn)，觀察的指標(biāo)有：①患者能否全部喝完60 mL水；②試驗(yàn)過(guò)程中是否出現(xiàn)咳嗽、氣促等現(xiàn)象；③試驗(yàn)結(jié)束后發(fā)音是否正常、是否有聲音嘶啞的出現(xiàn)；④判斷患者的吞咽功能是否存在。評(píng)分5～12分。在該SSA量表中，得分在18～46分之間，得分越高，表明吞咽功能越差。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 對(duì)照組對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)的健康宣教。

2.2.2 觀察組觀察組患者結(jié)合SSA評(píng)分采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，具體內(nèi)容為：（1）對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食的過(guò)程需緩慢進(jìn)行，同時(shí)食物的溫度應(yīng)適宜，必要時(shí)行留置胃管進(jìn)食；（2）對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，行留置胃管進(jìn)食，同時(shí)加強(qiáng)患者口咽肌肉的康復(fù)鍛煉，如防噎吞咽技巧、一對(duì)一當(dāng)面指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、伸縮舌及咬合的鍛煉、對(duì)患者的面部肌肉及面部肌肉進(jìn)行按摩（方向?yàn)椋河缮系较?、由?nèi)到外，每天2次，每次30 min）。進(jìn)食結(jié)束后教導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念^頸活動(dòng)，便于食物的下咽，具體為：教導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行頭部的左右轉(zhuǎn)動(dòng)、低頭及抬頭等，結(jié)合患者的具體情況每天鍛煉1次或者2次，每次30 min；存在吞咽功能障礙的患者極有可能出現(xiàn)嗆咳的可能，研究者指導(dǎo)患者正確的咳嗽，使其咳出較多的氣管分泌物及異物，防止肺部感染的發(fā)生；或進(jìn)行咽部敏感鍛煉，具體為：用蘸有冰水的棉簽刺激患者的舌根、咽喉部等，同時(shí)指導(dǎo)患者正確的進(jìn)行吞咽動(dòng)作，此康復(fù)鍛煉應(yīng)在空腹或餐后進(jìn)行，避免患者出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，每天2次，每次20 min。飲食指導(dǎo)：對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙的患者而言，機(jī)體本身多處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗較大，且攝入的能量嚴(yán)重不足，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏的癥狀。因此，需結(jié)合患者的年齡、性別、體質(zhì)量等多方面資料指導(dǎo)患者正確的選擇進(jìn)食的食物，盡量攝入高蛋白、易消化的食物，以滿(mǎn)足機(jī)體能量的需求，同時(shí)不增加胃腸道的負(fù)擔(dān)；進(jìn)食過(guò)程中不可交談，囑患者將注意力集中于食物上，避免發(fā)生誤吸，從而引起吸入性肺炎。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組中有1例患者發(fā)生嗆咳、1例患者發(fā)生惡心嘔吐、無(wú)患者發(fā)生腹脹及吸入性肺炎，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組中有4例患者發(fā)生嗆咳、2例患者發(fā)生惡心嘔吐、1例患者發(fā)生腹脹、2例患者發(fā)生吸入性肺炎，并發(fā)癥的發(fā)生率為30.00%；兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.83，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

腦卒中主要有兩種類(lèi)型，一種是出血性腦卒中，另一種是缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙而導(dǎo)致相應(yīng)腦組織的缺血、缺氧，從而引起腦細(xì)胞的凋亡和壞死，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，危害人類(lèi)的身心健康。研究結(jié)果顯示[7]：吞咽功能障礙是腦卒中患者常常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，容易引起患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等，從而導(dǎo)致吸入性肺炎，加重了患者的病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的生存質(zhì)量。腦卒中的患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的主要原因是：支配吞咽肌群的大腦中樞受到自身或外界的損傷后，局部的炎性因子聚集，神經(jīng)細(xì)胞的沖動(dòng)功能發(fā)生紊亂或功能消失，吞咽肌群失去大腦中樞的調(diào)節(jié)作用，從而出現(xiàn)一定的功能異常，導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生。目前，對(duì)于腦卒中合并吞咽功能障礙的患者，暫無(wú)特效的藥物治療，臨床多采用加強(qiáng)后期康復(fù)鍛煉，以及強(qiáng)化護(hù)理措施、早期防治并發(fā)癥的發(fā)生等。

本次研究結(jié)果顯示：采用SSA量表對(duì)腦卒中合并吞咽障礙的患者進(jìn)行評(píng)估，并早期對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（30.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與李君、陳曦等學(xué)者的研究結(jié)果相一致，李君等[8]采用SSA量表對(duì)老年腦梗死患者的誤吸進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，指出早期采用SSA量表對(duì)腦卒中的患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，能夠提高患者的臨床治療效果，改善患者的預(yù)后；陳曦等[9]采用SSA量表對(duì)100例吞咽障礙患者的胃管拔管時(shí)機(jī)進(jìn)行研究觀察，指出使用SSA評(píng)價(jià)量表進(jìn)行吞咽功能的患者進(jìn)行評(píng)估，能較好的確定拔管時(shí)機(jī)，降低吸入性肺炎的發(fā)生概率。采用SSA量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況（飲水、進(jìn)食等）實(shí)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可以從患者口腔、咽喉部肌群，舌體的運(yùn)動(dòng)狀況以及三者的協(xié)調(diào)能力對(duì)患者進(jìn)行有效的強(qiáng)化鍛煉，改善患者吞咽障礙的情況，或者行食管置管，解決了患者飲食的問(wèn)題，也在一定程度上降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率；同時(shí)，在SSA評(píng)分的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的對(duì)患者運(yùn)動(dòng)障礙的肢體進(jìn)行早期的康復(fù)，降低了廢用性肌萎縮發(fā)生的可能性，從而提高了后期肢體康復(fù)治療效果，改善了患者的生存質(zhì)量[10-11]。

綜上所述，用SSA量表對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.025