氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療進(jìn)展期急性腦梗死療效及安全性觀察

孫梅芬，周麗麗

（菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤274031）

氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療進(jìn)展期急性腦梗死療效及安全性觀察

孫梅芬，周麗麗

（菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東菏澤274031）

目的探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療進(jìn)展期急性腦梗死療效及安全性。方法納入2015年1月～2016年6月期間本院收治的進(jìn)展期急性腦梗死患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法法均分為兩組，觀察組43例患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，對(duì)照組43例患者給予阿司匹林治療，對(duì)比兩組治療療效、NIHSS評(píng)分及安全性。結(jié)果觀察組治療總有效率為55.81%，與對(duì)照組的32.56%比較顯著提高（P＜0.05）；兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）；兩組均未出現(xiàn)肝腎損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療進(jìn)展期急性腦梗死療效確切，可顯著改善患者神經(jīng)功能，緩解病情的進(jìn)展。

急性腦梗死；阿司匹林；進(jìn)展期；氯吡格雷

Key words：Acute cerebralinfarction;Aspirin;Progress;clopidogrel

急性腦梗死為神經(jīng)外科常見腦血管疾病，指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)。對(duì)于處于進(jìn)展期急性腦梗死的患者，發(fā)病率在26%～43%，其致殘率和死亡率較一般腦梗死更高，預(yù)后效果差[1]。找到有效的治療方式是減少進(jìn)展期急性腦梗死死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。溶栓治療雖然可以盡快恢復(fù)患者腦組織供血，但只針對(duì)發(fā)病3～6 h以內(nèi)的患者，受到時(shí)間窗、疾病嚴(yán)重程度以及患者年齡等因素限制，且治療后有并發(fā)腦出血的危險(xiǎn)，臨床推廣受到一定限制[2]。當(dāng)前對(duì)于非心源性栓塞的缺血性腦血管疾病，治療主要采取抗血小板藥物為主。氯吡格雷與阿司匹林均為臨床常見的抗血小板藥物，本研究將其聯(lián)合用于治療進(jìn)展期急性腦梗死患者，探討其治療效果及安全性，旨在為進(jìn)展期急性腦梗死患者的治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2015年1月～2016年6月期間在本院神經(jīng)外科住院治療的進(jìn)展期急性腦梗死患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)均接受CT診斷或MRI診斷確診，符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的有關(guān)急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院，TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型；年齡26～75歲，初次發(fā)病患者，患者及家屬均知情同意。排除其他疾病引起的栓塞患者，合并嚴(yán)重心、肝、腎嚴(yán)重疾病患者，凝血功能障礙患者，對(duì)本研究所用藥物過敏患者，合并認(rèn)知功能障礙患者，血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L患者或＜100× 109/L患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為兩組：觀察組43例中，男27例，女16例；年齡26～75歲，平均（58.36± 7.63）歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高血壓33例，冠心病14例，卒中史12例。對(duì)照組43例中，男26例，女17例；年齡25～73歲，平均（59.82±7.15）歲；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病21例，高血壓32例，冠心病13例，卒中史13例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法兩組患者入院后均予以常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括抗糖尿病、高血壓、高血脂、毛細(xì)胞保護(hù)劑、改善腦循環(huán)、脫水治療等。在此基礎(chǔ)上，觀察組第1天予以阿司匹林腸溶片（石家莊康力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13024364）300 mg口服，1次/d，第2～7天將劑量調(diào)整為100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410] [第1天劑量為300 mg/次，口服，1次/d，第2～7天將劑量調(diào)整為100 mg/d。7天為1個(gè)療程。

對(duì)照組在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加以阿司匹林腸溶片治療，用藥方法、劑量、療程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS評(píng)分[4]評(píng)定兩組患者治療前后評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、胃腸道反應(yīng)、消化道出血、皮膚黏膜出血、泌尿系統(tǒng)出血等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)[5]：在發(fā)病6 h～7 d內(nèi)，病情仍然無法控制，處于進(jìn)行性加重階段，行頭部CT檢查，排除腦梗死后出血，未見其他血管發(fā)生新梗死，且符合以下任一條件：（1）NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加4分及以上；（2）癱瘓肢體肌力較入院時(shí)下降等級(jí)≥2。

療效評(píng)價(jià)參照第四次全國腦血管病會(huì)議[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)?；救褐委熀蟮纳窠?jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少90%以上；顯著進(jìn)步：治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少46%～90%；進(jìn)步：治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少18%～45%；無效：治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少18%以下?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/43×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死病情進(jìn)展觀察組有8例患者處于急性腦梗死病情進(jìn)展期，占18.60%；對(duì)照組有18例患者處于進(jìn)展期急性腦梗死，占41.86%，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)觀察組治療總有效率為55.81%高于對(duì)照組32.56%（χ2=10.9595，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比Table1 Two groups ofclinicalcurative effectcomparison

2.3 NHISS評(píng)分觀察組和對(duì)照組治療前的NHISS評(píng)分分別為（11.53±3.24）分、（11.53±3.61）分，治療后的NHISS評(píng)分分別為（5.32±2.04）分、（9.72±2.58）分。兩組治療前的NHISS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后的NHISS評(píng)分均較治療前顯著下降，且觀察組治療后的NHISS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)兩組患者治療期間均未出現(xiàn)肝腎損害、消化道出血、皮膚黏膜出血、泌尿系統(tǒng)出血、嚴(yán)重消化道反應(yīng)以及明顯顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死也稱為缺血性腦卒中，該病主要是由各種原因?qū)е碌哪X部局部組織供血障礙，腦組織因供血不足發(fā)生血氧行病變或壞死，進(jìn)而在臨床中產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[7]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，將腦梗死主要分為腦栓塞、腦血栓以及腔隙性腦梗死等類型，其中，腦血栓是腦梗死最為常見的類型，占全部腦梗死的60%。急性腦梗死指的是腦部血液供給突然出現(xiàn)中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，當(dāng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓后，引起血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致部分腦組織急性腦供血不足，產(chǎn)生腦梗死對(duì)應(yīng)現(xiàn)象。由于該病具有起病急和進(jìn)展快的特點(diǎn)，因此，及時(shí)有效的治療是改善患者預(yù)后，降低患者死亡率和病殘率的關(guān)鍵。

根據(jù)TOAST分型，進(jìn)展期急性腦梗死發(fā)病率最高的是大動(dòng)脈粥樣硬化型，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但大多都是由動(dòng)脈粥樣硬化引起。大動(dòng)脈粥樣硬化后，會(huì)導(dǎo)致大動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞因缺血缺氧發(fā)生壞死，內(nèi)膜下膠原組織處于暴露狀態(tài)，與血小板接觸后黏著，血小板釋放出的兒茶酚胺、二磷酸腺苷、前列腺素G2、5-羥色胺鈣離子、血栓素A2等物質(zhì)，引起動(dòng)脈血管收縮，血管管腔狹窄，血小板聚集黏附于血管，加上網(wǎng)織紅細(xì)胞和網(wǎng)織纖維蛋白，逐漸形成血栓[8]。因此，對(duì)于急性腦梗死患者，抗血小板治療是改善患者臨床癥狀的關(guān)鍵之一。阿司匹林為為酸性非甾體藥物，是臨床中常見的抗血小板藥物，其可通過與環(huán)氧化酶（COX）中的COX-1活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；沟肅OX失去活性，繼而阻斷了AA轉(zhuǎn)化為血栓烷A2（TXA2）的途徑，抑制PLT聚集[9]。在《中國急性缺血性卒中診治指南2010》中，指出在卒中發(fā)生48 h以內(nèi)給予抗血小板聚集類藥物治療，可以顯著降低隨訪期內(nèi)的致殘率、病死率以及復(fù)發(fā)率[10]。但在卒中發(fā)生48 h內(nèi)單獨(dú)給予阿司匹林藥物治療，只能預(yù)防20%左右的卒中復(fù)發(fā)，且對(duì)于處于進(jìn)展期的急性腦梗死患者效果不明顯[11]。研究顯示，對(duì)于進(jìn)展期急性腦梗死患者早期給予雙聯(lián)抗血小板治療，3個(gè)月內(nèi)腦梗死的發(fā)生率只有7.1%，低于單用阿司匹林藥物治療的10.8%，提示早期聯(lián)合使用抗血小板藥物治療進(jìn)展期急性腦梗死患者，可以顯著降低腦血管事件的復(fù)發(fā)率[12]。

氯吡格雷為常見的血小板聚集抑制劑，用于治療腦血管疾病，可以選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合，可通過抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[13]。同時(shí)，氯吡格雷對(duì)非ADP引起的血小板聚集也有抑制作用。與阿司匹林相比，氯吡格雷對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集是不可逆的，且效果也更為明顯。從作用機(jī)制上看，阿司匹林藥物與氯吡格雷藥物聯(lián)合應(yīng)用治療進(jìn)展期急性腦梗死患者，可以彌補(bǔ)單一阿司匹林藥物的不足，抗血小板作用更強(qiáng)[14]。

溫宏峰[15]等的研究顯示，聯(lián)合用藥組（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）和阿司匹林組AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率均顯著高于單一用藥的氯吡格雷組，聯(lián)合用藥組和氯吡格雷組ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著高于阿司匹林組，提示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能從AA和ADP兩個(gè)途徑抑制血小板聚集，抗血小板效果較單一用藥效果更好。在本研究中，均選取發(fā)病后6～24 h內(nèi)入院，TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型的患者作用研究對(duì)象，在7 h內(nèi)，觀察組有18.60%的患者處于急性腦梗死病情進(jìn)展期，較對(duì)照組的41.86%顯著降低。提示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可延緩患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，這可能與兩種藥物均可以從AA途徑和ADP途徑分別發(fā)揮抗血小板作用有關(guān)[16]。觀察組治療后的NIHSS評(píng)分也較對(duì)照組顯著降低，治療總有效率達(dá)到了55.81%，較對(duì)照組的32.56%顯著提高。在安全性方面，本研究兩組患者均未見肝腎損害、消化道出血、皮膚黏膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用于治療進(jìn)展期急性腦梗死較單獨(dú)使用阿司匹林治療更好，可延緩患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，提高治療效果，改善患者神經(jīng)功能，值得推廣應(yīng)用。

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Advances in the treatmentofclopidogreland aspirin combined period ofacute cerebralinfarction observation curative effectand security

Sun Mei-fen,Zhou Li-li
（Heze City Third People's Hospitalof Neurology,Heze，Shandong，274031，China）

Objective Recentadvances in the treatmentof clopidogreland aspirin combined period of acute cerebralinfarction curative effect and safety.Methods In January 2015 to June 2016 the progress of our hospitalduring the period of 86 patients with acute cerebralinfarction,were divided into two groups according to random number table method method,the observation group of 43 patients with clopidogrel in combination with aspirin therapy,the controlgroup of43 patients with aspirin treatment,Compared two groups oftreatmentefficacy,NIHSS score and safety.Re?sults Observation group treatmentthe totaleffective rate was 55.81%,compared with 32.56%in the controlgroup significantly increased(P＜0.05); The NIHSS score aftertreatmentin both groups were significantly lowerthan before treatment(P＜0.05),and the observation group aftertreatmentof NIHSS score significantly lower than the controlgroup(P＜0.05);Two groups of patients with medication during and after alldid notappear serious adverse reactions such as liver and kidney damage.Conclusion Clopidogreland aspirin therapy on progression of acute cerebralinfarction curative effect,can significantly improve neurologicalfunction,relieve the disease progresses.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.017