關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)對高能量Pilon骨折的療效

黃慶銘

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西欽州535099）

關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)對高能量Pilon骨折的療效

黃慶銘

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西欽州535099）

目的探討分析關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療高能量Pilon骨折效果。方法回顧性分析本院2014年2月～2015年2月收治的74例高能量Pilon骨折患者，給予患者實施關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)，觀察患者治療效果。結(jié)果本文研究患者手術(shù)時間為90～140 min，平均時間（110.8±11.2）min，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)摘除軟骨塊2例，發(fā)現(xiàn)距股骨折軟骨骨折3例，2例僅有復(fù)位無固定，3例行可吸收棒固定。術(shù)后回訪10～36個月，平均（18.6±2.8）個月，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者切口均愈合良好，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，復(fù)查X線片未見明顯關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)面殘留臺階均＜2mm，有2例干骺端骨折術(shù)后出現(xiàn)局部愈合不良，但經(jīng)治療后痊愈，骨折一期愈合14例，術(shù)后12個月評估患者踝關(guān)節(jié)功能得知，優(yōu)41例，良32例，可1例，優(yōu)良率為98.64%。74例患者術(shù)后隨訪有3例失訪，隨訪時間8～24個月，平均（17.2± 2.2）個月，根據(jù)最近一次隨訪Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果顯示，患者出院后15d踝關(guān)節(jié)功能評分為70～100，平均（83.67±8.9）分，出院3個月后踝關(guān)節(jié)功能評分為80～100分，平均（91.78±9.2）分。結(jié)論對高能量Pilon骨折患者實施關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)有利于修復(fù)損傷，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，提高骨折塊復(fù)位精準(zhǔn)度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

Pilon骨折；高能量損傷；關(guān)節(jié)鏡；間接復(fù)位；皮鋼板技術(shù)

Pilon骨折是創(chuàng)傷骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，即脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常還會合并腓骨下段等骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。根據(jù)損傷機理的不同，Plion骨折可分為低能量損傷和高能量損傷，其中高能量Pilon骨折由垂直于關(guān)節(jié)面的縱向作用力所致，屬于開發(fā)性損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高及預(yù)后不良[1]。對此，我院特選取部分患者為研究對象運用關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析本院2014年2月～2015年2月收治的74例高能量Pilon骨折患者，其中男34例，女30例，年齡26～64歲，平均年齡（45.1±3.6）歲，墜落傷39例，車禍35例，左踝42例，右踝32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：18歲＜年齡＜65歲，符合脛骨Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，新鮮骨折且軟組織嚴(yán)重挫傷的閉合傷、受傷機制均為高能量損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、心臟血管、肝腎功能、內(nèi)分泌明顯異常患者，年齡18歲以下，65歲以上，妊娠及哺乳期婦女，病理性骨折或二次骨折者，污染嚴(yán)重或已感染者，Ⅲ類開放性骨折且合并嚴(yán)重血管神經(jīng)脊髓損傷等。

1.2 方法患者取平臥位，給予其腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中體位要在側(cè)臥位和平臥位之間變換，對側(cè)髂嵴進行常規(guī)術(shù)野消毒和鋪設(shè)紙巾，用止血帶把患肢大腿根部止血。其次在脛骨和跟骨下用C型臂X線機透視下徒手牽引矯正肢體軸向?qū)€并放置Shanz釘，把股骨撐開器放置于跨踝關(guān)節(jié)，目的在于維持固定，對斷端間旋轉(zhuǎn)錯位進行矯正是此步驟的關(guān)鍵，要求反復(fù)驗證。如果腓骨且軟組織為簡單骨折或有充分手術(shù)條件，那么腓骨切開復(fù)位鋼板固定可作為手術(shù)第一步。若局部皮膚不允許者或腓骨粉碎復(fù)位標(biāo)志不明顯，則需選擇大小合適的斯氏針在腓骨肌與腓腸肌外側(cè)關(guān)節(jié)間隙經(jīng)后路作為切口入路，同時也作為髓內(nèi)固定。腓骨遠(yuǎn)端髓腔過小甚至封閉是選擇后外側(cè)入路的基礎(chǔ)，選擇小切口時可以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，之后在脛骨內(nèi)插入鋼板1～2塊，其中主要放置位置為前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)。后外側(cè)要行外側(cè)切口并作開放放置，同時在近端固定螺釘1～2枚，利用干板移位干骺端側(cè)方及成角移位，如果想要在后方放置鋼板，要保證脛骨遠(yuǎn)端能向后移位或有明顯移位傾向，那么上述操作在關(guān)節(jié)鏡下觀察則發(fā)現(xiàn)干骺端有向前成角現(xiàn)象。此外，為方便鏡下操作，可適當(dāng)撐開關(guān)節(jié)間隙并作踝前內(nèi)、外關(guān)節(jié)鏡小切口，在關(guān)節(jié)內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡后開始實施探查。需強調(diào)的是，采用關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)時要充分結(jié)合術(shù)前分析結(jié)果，即經(jīng)皮插入鋼針撬撥復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端平臺關(guān)節(jié)面，同時對脛腓進行關(guān)節(jié)面對位，成功復(fù)位后插入鋼針做臨時固定，但最終所固定于關(guān)節(jié)的鋼板螺釘不能與鋼針放置位置形成矛盾。采用小切口植入自體髂骨顆粒治療關(guān)節(jié)軟骨面下腔隙，干骺端一期不進行植骨。處理內(nèi)外踝的撕脫骨折要在撐開器松開后。針對單純距骨軟骨骨折則運用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下摘除病變組織，同時不作內(nèi)固定或運用吸收棒固定。最后經(jīng)C型臂X線觀察骨折復(fù)位情況，達(dá)到預(yù)期滿意效果時對患者行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗和抽屜試驗檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)被動屈伸度。最后術(shù)后處理，抬高患肢，給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h將引流皮片拔除，外科無菌換藥。術(shù)后5～7 d開始拄拐杖下床行不負(fù)重活動，還要臥床行足趾功能和伸屈踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)固定的穩(wěn)定程度允許患者足趾部分負(fù)重10～15 kg。同時根據(jù)骨折的影像資料以及術(shù)后臨床隨訪結(jié)果，10～12周可開始完全負(fù)重，對于大塊骨折的患者確切的愈合時間需4～5個月。

1.3 Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評價分級見表1。

表1 Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評價分級Table1 Grading of Olreud-Molanderankle function evaluation

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本次檢驗結(jié)果采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，患者手術(shù)情況用%表示，用χ2檢驗，Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能用“s”表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本文研究患者手術(shù)時間為90～140 min，平均時間（110.8±11.2）min，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)摘除軟骨塊2例，發(fā)現(xiàn)距股骨折軟骨骨折3例，2例僅有復(fù)位無固定，3例行可吸收棒固定。術(shù)后回訪10～36個月，平均（18.6±2.8）個月，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者切口均愈合良好，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，復(fù)查X線片未見明顯關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)面殘留臺階均＜2 mm，有2例干骺端骨折術(shù)后出現(xiàn)局部愈合不良，但經(jīng)治療后痊愈，骨折一期愈合14例，術(shù)后12個月評估患者踝關(guān)節(jié)功能得知，術(shù)后12個月評估患者踝關(guān)節(jié)功能得知，優(yōu)41例，良32例，可1例，優(yōu)良率為98.64%。

2.2 最近一次隨訪Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評定74例患者術(shù)后隨訪有3例失訪，隨訪時間8～24個月，平均（17.2±2.2）個月，根據(jù)最近一次隨訪Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果顯示，患者出院后15d踝關(guān)節(jié)功能評分為70～100分，平均（83.67±8.9）分，出院3個月后踝關(guān)節(jié)功能評分為80～100分，平均（91.78±9.2）分。見表2。

表2 Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能比較Table2 Comparison of Olreud-Molanderankle function

2.3 結(jié)果分析在手術(shù)時間方面，關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼技術(shù)并不會有過長的手術(shù)時間，從骨折復(fù)位分析，雖然關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼技術(shù)切口小，然而切口暴露了踝關(guān)節(jié)，對整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面沒有增加困難，而手術(shù)治療Pilon骨折的關(guān)鍵在于整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是在直視下復(fù)位，相對操作容易，但閉合傷口時常因組織腫脹、張力較大而導(dǎo)致閉合切口困難，手術(shù)時間延長。在愈合時間方面，AO理論的代表即切口復(fù)位固定術(shù)，主要強調(diào)了解剖復(fù)位及堅強的內(nèi)固定，然而手術(shù)過程中強求解剖復(fù)位可能進一步破壞骨折周圍血運，傳統(tǒng)的螺釘固定、解剖鋼板都會使骨折愈合時產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，這都是不利于骨折愈合因素。近年來隨著BO理論提出，也逐漸強調(diào)了在解剖復(fù)位時不以犧牲骨折端血運為代價，當(dāng)然關(guān)節(jié)面的復(fù)位因關(guān)系到遠(yuǎn)期并發(fā)請，所以必須解剖復(fù)位，其余部位只需功能復(fù)位即可。術(shù)中不剝離骨膜，鎖定鋼板位于骨膜與深筋膜之間，與骨質(zhì)表面保留一定的縫隙，在體內(nèi)形成了內(nèi)固定支架，對骨折端的血運無阻礙。鎖定螺釘能有效的抵抗彎曲和扭轉(zhuǎn)力量，并且分散排列，能有效的提高螺釘對拔出力的抵抗，較普通螺釘更牢固。鎖定鋼板的特性是在骨折端出現(xiàn)微動，能夠進一步加速骨折愈合。

3 討論

高能量Pilon骨折通常會導(dǎo)致骨折區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重性壓縮、粉碎及分離，同時也會廣泛的損傷脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的軟骨。和高能量Pilon骨折不同的是，低能量的扭轉(zhuǎn)暴力損傷一般多為劈裂骨折，雖然會造成極大的移位，但不會出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折塊和壓縮嵌頓[2-3]。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的軟骨損傷與干骺端保持連接，由于損傷較輕，因此處理難度也會相對降低，效果滿意。相關(guān)研究將高能量Pilon骨折分為3型，首先Ⅰ型骨折為累及關(guān)節(jié)面，但骨折程度只有劈裂并無移位現(xiàn)象。Ⅱ型骨折為累及關(guān)節(jié)面，僅有劈裂骨折且移位，但骨折粉碎程度較輕。Ⅲ型為累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，其骨折程度比Ⅰ型、Ⅱ型都相對嚴(yán)重，通常會合并距骨關(guān)節(jié)面軟骨、脛骨遠(yuǎn)端損傷及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。不合時宜的或不合理的處理的Pilon骨折，可以導(dǎo)致非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。最初的Pilon骨折治療曾被認(rèn)為是“不服從內(nèi)固定的”。跟骨牽引被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療，而創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬是不可避免的。但隨著不斷進步的固定技術(shù)以及精確的手術(shù)時機把握，可以大幅度降低各種術(shù)后并發(fā)癥。許多學(xué)者通過切開復(fù)位內(nèi)固定，外固定支架固定[4-5]，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定，治療Pilon骨折均取得了較好的療效。孫彥[5]在治療Pilon骨折中采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，指出關(guān)節(jié)鏡下輔助微創(chuàng)治療能夠減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，維持血供，有助于早期功能鍛煉。本文研究所采用的關(guān)節(jié)鏡輔助下及經(jīng)皮鋼板技術(shù)能大大增加關(guān)節(jié)面骨塊解剖復(fù)位比例，提高骨折塊復(fù)位精準(zhǔn)度，同時還能有效恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)關(guān)系和處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，有利于減少手術(shù)對軟組織損傷及損傷恢復(fù)，降低因為手術(shù)操作引發(fā)的缺血、皮膚感染、壞死、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生概率，一定程度上還能提升骨折固定強，有利于幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和早期患肢功能訓(xùn)練，與以往研究報道結(jié)果相一致。本文研究結(jié)果顯示，所有患者切口均愈合良好，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，復(fù)查x線片未見明顯關(guān)節(jié)炎改變，術(shù)后12個月評估患者踝關(guān)節(jié)功能得知，優(yōu)41例，良32例，可1例，優(yōu)良率為98.64%。

綜上所述，對高能量Pilon骨折患者實施關(guān)節(jié)鏡下間接復(fù)位及經(jīng)皮鋼板技術(shù)有利于修復(fù)損傷，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，提高骨折塊復(fù)位精準(zhǔn)度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]張諍,程添棟.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折效果評價[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(6)：735-736.

[2]高宇亮,王紅軍,孫曉智，等.關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合微創(chuàng)鋼板和空心釘治療Pilon骨折[J].中外醫(yī)療,2010,29(23)：59-60.

[3]譚林,江濤,潘俊,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療Ruedi-AllgowerⅢ型脛骨Pilon骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014 (s1)：93-94

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Efficacy ofindirectreduction and percutaneous plate technique in the treatmentofhigh energy Pilon fractures

Huang Qing-ming
（Qinzhou City Hospitalof TraditionalChinese Medicine One section of bone，Qinzhou，Guangxi，535099，China）

Objective To investigate the outcomes of arthroscopic indirect reduction and percutaneous plate osteosynthesis for the treatment of high energy Pilon fractures.Methods Aretrospective analysis of 74 patients with high energy Pilon in our hospitalduring February 2014-2015 February were fracture patients,for patients with arthroscopic indirectreduction and percutaneous plate techniques,treatmenteffects were observed.Re?sults This paperstudies surgery time is 90-140min,the average time was(110.8±11.2)min,removalof cartilage were found in 2 cases with surgery, 3 cases were found from fractures of femoralcartilage fracture,2 cases with no fixed reset,3 cases of absorbable rod fixation.The patients were followed for 10-36 months,average（18.6±2.8）months follow-up results showed thatallpatients with incision healed well,no complications of osteofascialcompartmentsyndrome,review the X-ray showed no obvious change of arthritis,articular surface residual level＜2mm,there were 2 cases of metaphysealfractures occurred after surgery departmentof the Ministry of healing Good,but recovered after treatment,14 cases of fracture healing,12 months after the operation evaluation of ankle jointfunction was excellentin 41 cases,good in 32 cases,1 cases,excellentrate of follow-up of 98.64%.74 patients 3 cases were lost,the follow-up time was 8-24 months,an average of（17.2±2.2）months.According to a recentfollow-up of Olreud-Molander ankle joint function assessment showed that the patients were discharged 15d ankle function score was 70-100,an average of（83.67±8.9）points,the discharge 80-100 scores of ankle jointfunction after 3 months,with an average of（91.78±9.2）.Conclusion The high energy Pilon fractures were treated with arthroscopic indirect reduction and percutaneous plate technology to repair the damage,clear articular damage, improve fracture block reduction accuracy,is worthy ofpromotion and application.

Pilon fracture;High energy injury;Arthroscopy;Indirectreduction;Percutaneous plate technique

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.011