兒童用藥安全與禁忌

案例1

患兒，男，3歲，體重22kg。因急性腹瀉，遵醫(yī)囑口服慶大霉素緩釋片2次/d，40mg/次。用藥3次后患兒腹瀉治愈，并發(fā)現(xiàn)患兒對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍，去醫(yī)院做聽性腦干反應(yīng)，左耳：85分貝，右耳：95分貝，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患兒失聰。最后被診斷為由慶大霉素引起的藥物性耳聾。

從專業(yè)角度來講，“兒童要用兒童藥”，只能解決藥物劑量不準(zhǔn)確問題，根本解決不了“藥源性耳聾”問題。

2005年春節(jié)聯(lián)歡晚會(huì)上中國(guó)殘疾人藝術(shù)團(tuán)表演的舞蹈《千手觀音》給觀眾以強(qiáng)烈震撼，參演的21名妙齡女孩，其中有18位年幼時(shí)有相似的經(jīng)歷：因藥物致聾，大部分在2歲前使用了氨基糖甙類抗菌藥物。

案例2

東莞某患兒（23個(gè)月）在使用異丙嗪針劑8毫克肌注后死亡，在法醫(yī)鑒定中心出具的《鑒定意見書》中，患兒的死因歸因?yàn)槌跗卺t(yī)生診斷失誤、異丙嗪的使用以及后期搶救不及時(shí)。

關(guān)于氨基糖甙類抗菌藥物，早在1999年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》已經(jīng)提出氨基糖甙類抗菌藥物6歲以下兒童禁用，但目前大部分氨基糖甙類抗菌藥物的說明書并未注明兒童禁用。只有明確指征時(shí)，兒童才可使用氨基糖苷類抗菌藥物。

異丙嗪也一樣，F(xiàn)DA早于2006年4月25日發(fā)布告誡如下：所有含鹽酸異丙嗪的制劑如糖漿劑、栓劑、注射劑及片劑，因有可能引起致死性呼吸抑制，禁用于2歲以下兒童，《新編藥物學(xué)》第16版和《馬丁代爾大藥典》第32版也都注明2歲以下兒童不推薦使用異丙嗪，但目前的異丙嗪藥品說明書只是注明小于3個(gè)月的嬰兒不宜應(yīng)用本品。

因此，藥品說明書滯后、不合理問題值得關(guān)注。

關(guān)于兒童的年齡界定：

聯(lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》和我國(guó)《未成年人保護(hù)法》中的規(guī)定是0—18歲，醫(yī)學(xué)界以0—14歲的兒童為兒科的研究對(duì)象。高等醫(yī)藥院校教材《兒科學(xué)》里把兒童年齡分為七個(gè)時(shí)期：

胎兒期 從卵子和精子結(jié)合到出生，約280天

新生兒 出生后到28天內(nèi)

嬰兒期 出生后28天到滿一周歲

幼兒期 1—3歲

學(xué)齡前期 從3歲到6—7歲

學(xué)齡期 從6—7歲到12—13歲

少年期 女孩從11—12歲到17—18歲，男孩從13—14歲到18—20歲

兒童的器官發(fā)育不如成人完善，故兒童用藥存在種種禁忌。一旦不慎，便很有可能造成嚴(yán)重后果。因此，一定要重視兒童安全用藥，明確兒科合理用藥的原則，才能避免對(duì)患兒的健康造成危害。

兒童用藥的一些禁忌（根據(jù)部分藥品說明書及相關(guān)用藥指南整理）：

一、抗微生物藥物

1、喹諾酮類藥物：18歲以下患者禁用。對(duì)于吸入性炭疽，左氧氟沙星（可樂必妥）可用于≥6個(gè)月兒科患者的治療。

2、四環(huán)素類藥物：8歲以下兒童禁用

3、氨基糖甙類藥物：說明書未注明兒童禁用，但連續(xù)使用易造成小兒聽神經(jīng)和腎功能損害。

4、抗乙肝病毒藥物：拉米夫定、恩替卡韋不推薦2歲以下兒童使用本品；阿德福韋酯、替諾福韋酯不推薦12歲以下兒童使用本品；替比夫定兒童和青少年不宜使用。（2015年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南更新版：慢性乙型肝炎的治療）。

5、抗結(jié)核藥物：吡嗪酰胺兒童不宜應(yīng)用；乙胺丁醇13歲以下患者不宜應(yīng)用。

6、抗真菌藥物：伏立康唑、特比萘芬不推薦2歲以下兒童使用；氟康唑，不推薦用于兒童（除非必須使用而無其他合適藥物）；制霉菌素，5歲以下兒童不推薦使用。

7、復(fù)方磺胺甲惡唑：小于2個(gè)月的嬰兒禁用本品

8、小檗堿：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏兒童禁用

9、氯霉素：新生兒及早產(chǎn)兒禁用

二、抗寄生蟲藥

1、左旋咪唑：2歲以下兒童禁用

2、阿苯達(dá)唑：2歲以下兒童不宜服用

三、主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物

1、阿司匹林：不應(yīng)用于兒童或青少年伴或不伴發(fā)熱的病毒感染

2、雙氯芬酸鈉：兒童及青少年不宜使用

3、美洛昔康：不得用于15歲以下兒童

4、塞來昔布：兒童不推薦使用

5、帕瑞昔布：兒童不推薦使用

6、吲哚美辛：14歲以下小兒不宜應(yīng)用

7、雙醋瑞因：不可用于15歲兒童

8、可待因：含可待因的藥品12歲以下兒童禁用

9、羥考酮：不推薦18歲以下兒童使用

10、瑞芬太尼：2歲以下兒童不推薦使用

11、布托啡諾：年齡小于18歲患者禁用

12、曲馬多：1歲以下兒童禁用

13、哌甲酯：不可用于6歲以下兒童

14、碳酸鋰：12歲以下兒童禁用

15、嗎氯貝胺：兒童禁用

16、卡比多巴—左旋多巴：18歲以下兒童不宜使用

17、多巴絲肼：25歲以下不宜服用

18、復(fù)方雙氯芬酸鈉：3歲以下小兒禁用

19、帕羅西汀：不可用于小于18歲的兒童或青少年

20、唑吡坦：不應(yīng)用于18歲以下的患者

21、氟伏沙明：不應(yīng)用于18歲以下的兒童或青少年

四、麻醉藥及其輔助藥物

1、依托咪酯：6個(gè)月以內(nèi)新生兒和嬰幼兒禁用

2、丙泊酚：1歲以下兒童不宜使用本品

3、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳：禁用于16歲以下兒童的鎮(zhèn)靜

4、阿替卡因：不建議用于4歲以下兒童

5、羅哌卡因：不用于12歲以下兒童

6、左布比卡因：不宜用于12歲以下兒童

五、影響骨代謝藥物及鈣調(diào)節(jié)劑

1、阿侖磷酸鈉：不適用于兒童

2、伊班膦酸：不能用于兒童

3、降鈣素：14歲以下兒童禁用

六、酶類及其他生化制劑

1、注射用糜蛋白酶：20歲以下患者，由于晶狀體囊膜玻璃體韌帶相連固，眼球較小，鞏膜彈性強(qiáng)，應(yīng)用本品可使玻璃體脫出，故禁用。

七、降糖藥物

1、二甲雙胍：不推薦10歲以下兒童使用

2、沙格列?。翰煌扑]兒童應(yīng)用

3、維格列?。翰煌扑]兒童和青少年（18歲以下）應(yīng)用

4、吡格列酮：不推薦兒童使用

5、二甲雙胍馬來酸羅格列酮：不宜用于兒童

6、那格列奈：不推薦兒童使用

7、瑞格列奈：不建議在18歲以下的人群中使用

8、阿卡波糖：不應(yīng)使用于18歲以下的患者

八、抗腫瘤藥

1、卡鉑：一般禁止用于兒童患者

2、托泊替康：不建議用于兒童

3、阿那曲唑：不推薦用于兒童

4、比卡魯胺：禁止用于兒童

5、依西美坦：不推薦用于兒童

6、來曲唑：不能用于兒童或青少年

九、抗變態(tài)反應(yīng)藥物

1、異丙嗪：小于3個(gè)月的嬰兒體內(nèi)藥物代謝酶不足，不宜應(yīng)用本品。2歲以下兒童不推薦使用。

2、苯海拉明：新生兒、早產(chǎn)兒禁用

3、氯苯那敏：新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用

4、咪唑斯?。哼m用于成人或12歲以上的兒童

5、依巴斯?。哼m用于2歲以上兒童

十、主要作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥物

1、雷米普利：兒童禁用

2、氟伐他?。?8歲以下患者不推薦使用本品

3、依折麥布：小于10歲的兒童不推薦應(yīng)用本品

十一、主要作用于呼吸系統(tǒng)的藥物

1、美敏偽麻：2歲以下兒童禁用

2、復(fù)方甲氧那明：未滿8歲的嬰幼兒童禁用

3、可待因桔梗： 12歲兒童不宜服用

十二、主要作用于消化系統(tǒng)的藥物

1、雷尼替丁：8歲以下兒童禁用

2、奧美拉唑：嬰幼兒禁用

3、埃索美拉唑：兒童禁用

4、蘭索拉唑：小兒不宜使用

5、泮托拉唑：兒童不宜應(yīng)用

6、雷貝拉唑：不推薦用于兒童

7、多烯磷脂膽堿：不得用于12歲以下兒童

8、硫普羅寧：兒童禁用

9、柳氮磺吡啶：2歲以下小兒禁用

十三、主要作用于泌尿系統(tǒng)的藥物

1、非那雄胺：兒童禁用

2、普適泰：兒童禁用

3、他達(dá)拉非：18歲以下者不得服用本品

4、西地那非：不適用于兒童

5、坦索羅辛：兒童禁用

十四、影響血液及造血系統(tǒng)的藥物

1、阿替普酶：不適用于18歲以下急性腦卒中患者

2、利伐沙班：18歲以下青少年或兒童不推薦使用

十五、影響機(jī)體免疫功能的藥物

1、雷公藤：兒童禁用

2、來氟米特（5mg）：不建議小于18歲患者使用本品

3、沙利度胺：兒童禁用

4、羥氯喹：羥氯喹（0.2g），6歲以下兒童禁用；羥氯喹（0.1g），不推薦兒童使用

5、雷公藤多苷：兒童禁用

十六、臨床各科用藥

1、復(fù)方地塞米松軟膏：小兒避免使用

2、氟替卡松乳膏：禁用于1歲以下嬰兒的皮膚病，包括皮炎和尿布疹

3、吡美莫司軟膏：2歲以下兒童不建議使用

4、他克莫司軟膏：2歲以下兒童不建議使用

5、氫醌乳膏：12歲以下兒童禁用

6、托吡卡胺滴眼液：嬰兒有腦損傷、痙攣性麻痹及先天愚型綜合征患者禁用

7、西吡氯銨含片：6歲以下兒童不宜使用本品

十七、含苯甲醇藥品

以下藥品含苯甲醇，禁止用于兒童肌內(nèi)注射：如地西泮、三磷酸腺苷二鈉、多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方倍他米松、聚乙二醇干擾素α—2a、胺碘酮、曲妥珠單抗、依托泊苷、硫辛酸、長(zhǎng)春西汀、甲潑尼龍（40mg）等。

十八、中成藥

1、咳靈膠囊：兒童禁用

2、舒肝片：不適用于小兒

3、風(fēng)濕液：兒童禁用

4、壯腰健腎丸：兒童禁用

5、痰熱清注射液：24個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒禁用

6、辛岑片：嬰幼兒禁用

7、傷科接骨片：10歲以下兒童禁服

《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》中提到：藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，因此，藥品超說明書用法在臨床實(shí)踐中不可避免。

在門診藥房，藥師偶爾會(huì)遇到超年齡禁忌用藥處方，比如氫醌乳膏，說明書注明12歲以下兒童禁用，但常有醫(yī)生用于兒童皮膚色素消除的治療；還有羥氯喹、雷公藤多苷等的說明書注明兒童禁用，但有的醫(yī)生用于兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。

對(duì)于這種超年齡禁忌用藥，藥師需要結(jié)合藥品說明書、用藥指南、教科書等判斷用藥是否合理，為避免醫(yī)療糾紛，藥師應(yīng)與開處方醫(yī)生確認(rèn)是否為必須用藥，有無替代藥品，是否充分做好患者知情同意工作，必要時(shí)簽署知情同意書，如缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配。

來源：逸仙藥學(xué)