預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的十項無效措施

雖然在呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的病理生理學(xué)和預(yù)防方面取得了一些重要的進(jìn)展，但是在有創(chuàng)機械通氣的危重病患者感染仍然普遍存在。識別一些無效的預(yù)防VAP的措施有助于在ICU病房內(nèi)避免這些干預(yù)措施的副作用及能減少相關(guān)的成本和工作量。

1、胃殘余量的監(jiān)測

近期進(jìn)行的一項的隨機、非劣效性、開放性、多中心試驗顯示，在449位需要機械通氣的成年人中，未監(jiān)測胃殘余量和每6小時監(jiān)測一次胃容量相比[1]，VAP的發(fā)生率相似（監(jiān)測組16.7%VS對照組15.8%，差距0.9%，90%可信區(qū)間為？4.8%到6.7%）。此外，未接受干預(yù)措施的患者攝入100%的卡路里目標(biāo)值的比例要高于干預(yù)組（優(yōu)勢比為1.77，90%，可信區(qū)間1.25-2.51；p = 0.008），故研究為人這種監(jiān)測措施不應(yīng)被執(zhí)行。

2、腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)時存在消化道內(nèi)容物的誤吸風(fēng)險并增加VAP的發(fā)生率。另一方面，胃腸外營養(yǎng)可以提供充足的熱量攝入且不存誤吸風(fēng)險。然而，由于缺乏可靠的數(shù)據(jù)，不同營養(yǎng)攝入方式對降低VAP的發(fā)生率的影響是值得商榷的。一個小的隨機研究發(fā)現(xiàn)胃腸外營養(yǎng)對VAP的發(fā)生率沒有任何影響。此外，最近的一項包括超過3000例病例的大型前瞻性數(shù)據(jù)庫的研究顯示：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與VAP的風(fēng)險升高并沒有顯著相關(guān)性。更有趣的是，無論采用哪類營養(yǎng)途徑只要是早期進(jìn)行營養(yǎng)，與28天死亡率的降低都有相關(guān)性。

3、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

最近發(fā)布的2016拯救膿毒癥運動發(fā)布了一項強烈推薦，就是在高出血風(fēng)險的危重病患者中預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。然而，這一推薦的證據(jù)是低質(zhì)量的。此外，常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療存在副作用如難辨梭狀芽孢桿菌感染、肺炎和心血管事件。雖然VAP的集束化預(yù)防措施包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，但從美國傳染病學(xué)會和美國醫(yī)院流行病學(xué)協(xié)會的最近指南中并不推薦使預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療來防止VAP的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑改變了胃液的pH值，從而增加了胃內(nèi)容物中細(xì)菌的增殖。既往研究也有報告在患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)劑及預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍治療后發(fā)生VAP的比例會增加。最近的一項隨機試驗的meta分析發(fā)現(xiàn)在危重患者中使用質(zhì)子泵抑制劑對肺炎的發(fā)生率沒有顯著影響。

4、全身或吸入抗生素治療

有少部分研究在評估抗生素作為VAP的優(yōu)先治療及抑制支氣管定植細(xì)菌或治療呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT），并認(rèn)為VAT是導(dǎo)致VAP一個可能因素。在氣管插管早期或診斷VAT后短時間全身性應(yīng)用抗生素，或在氣管支氣管內(nèi)的局部應(yīng)用抗生素，最后結(jié)果表明能降低VAP的發(fā)生率。然而，現(xiàn)有的研究比較少，而且是屬于觀察行研究，或在特定人群如神經(jīng)功能衰竭患者中進(jìn)行的。此外，還有使用這些治療策略后可能會出現(xiàn)多重耐藥菌的問題。最近的一項單中心隨機對照試驗（RCT）評估吸入多粘菌素對發(fā)生VAP的影響。雖然干預(yù)組與對照組相比VAP發(fā)生率降低了，但是結(jié)果無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

5、他汀類藥物

他汀類藥物（還原酶抑制劑）目前的抗炎免疫調(diào)節(jié)特性除了影響膽固醇合成外，據(jù)推測，他們可能在改善結(jié)果或各種疾病的發(fā)病率方面也是有用的，如肺炎和急性呼吸窘迫綜合征。然而，從國家登記或隨機對照研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行事后分析來看，使用他汀類藥物對發(fā)生肺炎的風(fēng)險存在矛盾的結(jié)果。一項在之前沒有使用過他汀類藥物的危重病患者的隨機研究中表明，預(yù)防性使用30天的普伐他汀治療并不能顯著改變VAP的風(fēng)險。

6、密閉式吸痰系統(tǒng)

密閉式吸痰系統(tǒng)（CTSS）可減少醫(yī)護(hù)人員的操作來減少外源性氣管支氣管細(xì)菌的定植。然而，有三個大型隨機對照試驗報道稱這一系統(tǒng)在減少VAP的發(fā)生率方面并沒有顯著獲益。相比之下，最近的一份15項研究報告薈萃分析稱：與開放式吸痰系統(tǒng)相比，使用CTSS后VAP的發(fā)生率顯著降低了（相對風(fēng)險率 0.69，95%可信區(qū)間：0.54–0.87）。然而，異質(zhì)性升高了（I2=46.4%），并且敏感性分析，包括試驗順序分析顯示該試驗質(zhì)量不高。

7、改進(jìn)的氣管套管

體外試驗和觀察性研究表明通過使用錐形氣管導(dǎo)管和/或聚氨酯材料能減少誤吸和VAP發(fā)生率。然而，大型多中心隨機對照研究“TOPCUFF研究”顯示，在621名接受超過48小時機械通氣的病人中比較錐形、錐形加聚氨酯材料、聚氯乙烯材料套管的試驗中，并沒有發(fā)現(xiàn)三者對氣管支氣管的細(xì)菌定植或VAP發(fā)生率有重大影響。最近，一項多中心隨機對照試驗“BestCuff試驗”評估了錐形套管在342例危重患者中發(fā)生誤吸風(fēng)險的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對胃內(nèi)容物返流或口咽分泌物誤吸沒有顯著的影響。VAP與呼吸機相關(guān)性事件的發(fā)生率在干預(yù)組和對照組也相似。

8、早期氣管切開

早期氣管切開被認(rèn)為是預(yù)防VAP的措施，因為這個過程可能會減少有創(chuàng)機械通氣時間。此外，氣管切開術(shù)使通過聲帶和口腔的污染分泌物誤吸減少。而且，生物膜的形成會因氣管切開后插管路徑的變化而抵消。然而，一個大型的多中心RCT和三個最近的RCT薈萃分析并沒有發(fā)現(xiàn)早期氣管切開對VAP發(fā)生率有影響（相對風(fēng)險率0.84，95%可信區(qū)間 0.66–1.08）。

9、抬高床頭

德萊尼等人進(jìn)行了15項前瞻性研究的薈萃分析，并報道與對照組相比，進(jìn)行床頭抬高的患者其醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率顯著降低（優(yōu)勢比為0.38，95%可信區(qū)間0.28–0.53）。然而，作者也發(fā)現(xiàn)，該方法缺乏持續(xù)性的收益及試驗方法的質(zhì)量較差。另外，此操作的安全性沒有被正確地評估。因此，近期美國傳染病學(xué)會（IDSA）/美國醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會（SHAE）指南不建議在危重病患者中使用這種措施來預(yù)防VAP。

10、俯臥位

與仰臥位相比，俯臥位能改善呼吸道分泌物引流及減少肺不張，并能減少機械通氣患者VAP的發(fā)生率。觀察性研究和薈萃分析報道危重癥患者采用俯臥位后VAP的發(fā)生率顯著降低。然而，最近的一項多中心RCT研究“PROSEVA”發(fā)現(xiàn)俯臥位對VAP的發(fā)生率并沒有顯著的影響[俯臥位11.8（95%可信區(qū)間0.86–1.6）vs 仰臥位15.4（95%可信區(qū)間1.15–2.02）每1000天機械通氣VAP的發(fā)生率，P=0.10]。

結(jié)論

在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以上措施都是無效的并不能用于預(yù)防VAP。然而，一些措施，如吸入抗生素，密閉氣管吸痰系統(tǒng)和床頭抬高需要進(jìn)一步研究才能得出明確的結(jié)論。此外，一些無效的措施，如俯臥位或封閉式吸痰系統(tǒng)等，可用于危重病人，并不是預(yù)防而是作為治療VAP的目的。

來源：急診醫(yī)學(xué)資訊