美、英、德三國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展模式比較及啟示

羅婷

美、英、德三國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展模式比較及啟示

羅婷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)過程存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用就是將此種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，同時(shí)最大化保障患者的利益。通過對(duì)美國、英國、德國三個(gè)國家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展模式及特點(diǎn)的分析,在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國情,提出了完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建議。

醫(yī)療責(zé)任；發(fā)展模式；啟示

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種第三人責(zé)任保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)標(biāo)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療行為的過程中發(fā)生的過失對(duì)患者造成的損害所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的國際發(fā)展情況來看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方利益的平衡，即轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)最大程度上保障患者的利益。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)目于1989年在我國首次出現(xiàn)，幾十年間，從無人問津到頗具規(guī)模是一種進(jìn)步，但仍然具有認(rèn)可度不高，無法將醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療糾紛中完全解脫出來等問題。因此，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展十分有必要。

一、美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

（一）發(fā)展模式

美國實(shí)行的是強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。有足夠的償付能力是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的前提條件，除佛羅里達(dá)州允許醫(yī)生提供其他方式證明其賠付能力外，美國幾乎所有州的法律都強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

由于美國商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)，美國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營模式為純商業(yè)模式，包括有互助性質(zhì)的公司，這些互助性的保險(xiǎn)公司多為醫(yī)生群體成立，其目的在于承保普通商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍外的風(fēng)險(xiǎn)，如加利福尼亞州的醫(yī)生公司、紐約州的醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司。

由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠涉及多方人員，故美國醫(yī)療糾紛處理也采用多方聯(lián)動(dòng)模式：一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在過失行為造成患者人身損害而發(fā)生醫(yī)療糾紛，先由醫(yī)療評(píng)審和監(jiān)督委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，若失敗，則患者可進(jìn)行法律訴訟，如果陪審團(tuán)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過失，相應(yīng)賠償費(fèi)用由法院進(jìn)行判定，保險(xiǎn)公司在合同賠償限額內(nèi)支付，若調(diào)解成功，則直接由保險(xiǎn)公司支付賠償。

（二）發(fā)展特點(diǎn)

1.覆蓋范圍廣泛

美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)和職業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，承保的主體范圍廣泛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生，甚至醫(yī)療服務(wù)志愿者都包括在內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)的賠付范圍甚至包括患者之間造成的傷害損失。

2.醫(yī)療事故處理系統(tǒng)完善

美國完善的醫(yī)療事故處理系統(tǒng)主要基于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、醫(yī)療民事賠償制度、侵權(quán)訴訟制度、醫(yī)療評(píng)審委員會(huì)和醫(yī)生管理的公眾監(jiān)督委員會(huì)這五個(gè)要素。醫(yī)療糾紛的處理涉及醫(yī)療評(píng)審和監(jiān)督委員會(huì)、法院、保險(xiǎn)公司，四方配合密切，無論是和解還是采取訴訟，保險(xiǎn)公司都及時(shí)參與其中，縮短理賠時(shí)間。同時(shí)，規(guī)范化的程序促使患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，第一時(shí)間找保險(xiǎn)公司，而非與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行糾纏，避免醫(yī)患雙方直接沖突，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)壓力，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.高保費(fèi)導(dǎo)致賠償限制

由于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)巨大且存在長尾風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)高額賠付，從70年代到2003年，美國共發(fā)生三次醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)，均是因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)增大，保險(xiǎn)訴訟陡然增加導(dǎo)致經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司被迫提高保費(fèi)，甚至有些公司做出退出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的決定。過高的賠償金導(dǎo)致高額的保險(xiǎn)費(fèi)，為了保證醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的持續(xù)經(jīng)營以及醫(yī)務(wù)人員可以正常執(zhí)業(yè)，2003年，美國眾議院通過了一項(xiàng)法案，將一般醫(yī)療損害賠償上限定為25萬美元，2006年，德克薩斯州甚至將人身賠付上限也定在180萬。

賠償限額政策的出臺(tái)有效地限制了保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從高昂的保費(fèi)中解脫出來，有利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在美國的發(fā)展。

二、英國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

（一）發(fā)展模式

與美國不同，英國采取的是自愿和強(qiáng)制相結(jié)合的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推行制度。由于英國實(shí)行全民醫(yī)療保健制度體系（NHS），在該制度體系內(nèi)的醫(yī)院實(shí)行強(qiáng)制投保，而在體系外的醫(yī)院實(shí)行自愿投保。

其商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營采取的是互助保險(xiǎn)的組織模式?；ブt(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要由醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)（MDU）、醫(yī)療保護(hù)協(xié)會(huì)（MPS）以及全民醫(yī)療訴訟委員會(huì)（NHSLA）提供。這三個(gè)機(jī)構(gòu)均不以營利為目的，其目的在于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的管理，同時(shí)也提供法律咨詢、代理訴訟等相關(guān)服務(wù)。醫(yī)療糾紛也由互助組織全權(quán)處理，包括調(diào)查、調(diào)解。

（二）發(fā)展特點(diǎn)

1.無賠償限額

只要是上述三個(gè)機(jī)構(gòu)的會(huì)員，由于其過失導(dǎo)致患者遭受人身損害，無論患者何時(shí)提出賠償，這三個(gè)互助機(jī)構(gòu)都會(huì)在會(huì)員賠償責(zé)任內(nèi)支付賠償金，并且沒有額度限制。

2.保險(xiǎn)費(fèi)用低廉

由于英國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)為互助性組織而非商業(yè)保險(xiǎn)公司，不以營利為目的，只需會(huì)員向機(jī)構(gòu)繳納會(huì)費(fèi)，會(huì)費(fèi)全部作為機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和賠償資金，無股東利潤分成，故會(huì)費(fèi)遠(yuǎn)低于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)。

三、德國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

（一）發(fā)展模式

德國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要采用強(qiáng)制推行模式，同美國相同，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是德國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的前提條件。

出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，患者可向保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠申請(qǐng)，由隸屬于醫(yī)生協(xié)會(huì)的調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，若雙方無法就是否賠償或賠償額度達(dá)成一致，則由鑒定委員會(huì)鑒定醫(yī)生是否有錯(cuò)，認(rèn)定醫(yī)生有責(zé)后，由調(diào)解委員會(huì)在限定額度內(nèi)確定賠償額度，保險(xiǎn)公司再據(jù)此進(jìn)行賠償。若調(diào)解失敗，患者可以提起法律訴訟。

（二）發(fā)展特點(diǎn)

1.醫(yī)生協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司合作

醫(yī)生協(xié)會(huì)由醫(yī)務(wù)人員組成，具有醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)，在進(jìn)行調(diào)解和鑒定時(shí)效率較高，為患者和保險(xiǎn)公司節(jié)約了時(shí)間成本，但醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行調(diào)解和鑒定的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付。

2.醫(yī)療過失賠償主要是精神損害賠償

德國有健全的社會(huì)保障體系，約92%的公民享受法定的醫(yī)療保險(xiǎn)，患者受到的實(shí)際損害部分主要由社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)，故發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者索賠主要針對(duì)的是精神損害賠償。

四、啟示

（一）建立并完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

就三個(gè)國家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)來看，建立專業(yè)獨(dú)立的調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)是緩解醫(yī)患矛盾、加速醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的必要條件。保險(xiǎn)公司由于缺乏醫(yī)學(xué)、法學(xué)等相關(guān)知識(shí)，難以合理處理醫(yī)療糾紛，故需要建立由醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)以及法學(xué)等專業(yè)人士組成的調(diào)解委員會(huì)和鑒定委員會(huì)。其次，緩解醫(yī)患關(guān)系、減少“醫(yī)鬧”事件的關(guān)鍵在于患者信任并配合醫(yī)療事故處理方式，所以調(diào)解和鑒定委員會(huì)必須在經(jīng)費(fèi)以及人員上做到獨(dú)立，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信服。

（二）結(jié)合國情，多種發(fā)展模式并用

我國國情復(fù)雜，與上述任一國家均不同，在發(fā)展模式方面不應(yīng)照搬，而應(yīng)該結(jié)合國情。應(yīng)以強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主、自愿為輔，加大強(qiáng)制力度，商業(yè)保險(xiǎn)模式和互助模式共同推行，滿足不同醫(yī)務(wù)人員的要求。

（三）加大財(cái)政支持力度

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有正外部性，存在有效需求不足的情況，而且從美國的經(jīng)驗(yàn)可以看出，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在推行時(shí)極易遇到保費(fèi)過高而失去吸引力的情況，所以政府應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的財(cái)政補(bǔ)貼，甚至可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力弱的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取政府出資購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的措施，以避免出現(xiàn)賠償能力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，而缺乏賠償能力的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)未購買的矛盾。

（四）增加保險(xiǎn)公司的參與度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不僅是為了轉(zhuǎn)移經(jīng)濟(jì)賠償風(fēng)險(xiǎn)，而且希望保險(xiǎn)公司能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛的調(diào)解者。保險(xiǎn)公司積極參與到調(diào)查、鑒定、理賠過程中，可以起到協(xié)調(diào)多個(gè)參與方的作用，縮短理賠時(shí)間，同時(shí)增加患者對(duì)保險(xiǎn)公司的依賴程度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療糾紛中完全解脫出來，提高服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司的積極參與還有助于其收集數(shù)據(jù)資料，從而對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行合理定價(jià)，發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，甚至開發(fā)新產(chǎn)品。

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F842

A

1008-4428（2017）07-96-02

羅婷，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院學(xué)生，研究方向：保險(xiǎn)學(xué)。