補(bǔ)片在骨腫瘤假體中的應(yīng)用

李立志，呂智

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

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補(bǔ)片在骨腫瘤假體中的應(yīng)用

李立志，呂智

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討在關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤切除后腫瘤型人工假體重建中，應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)關(guān)節(jié)囊及重建肌肉止點(diǎn)的臨床效果。方法 2012年6月至2017年4月應(yīng)用補(bǔ)片重建關(guān)節(jié)囊及肌肉附著點(diǎn)21例，其中男12例，女9例，年齡14～78歲。腫瘤部位：髖臼腫瘤3例，股骨近端11例，脛骨近端3例，肱骨近端4例；其中骨肉瘤7例，軟骨肉瘤6例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，尤文肉瘤1例，轉(zhuǎn)移癌5例(腎癌3例，乳腺癌1例，宮頸癌1例)。將惡性骨腫瘤廣泛切除后進(jìn)行腫瘤型人工假體重建，應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)關(guān)節(jié)囊及重建肌肉止點(diǎn)。結(jié)果 全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～54個(gè)月，平均32個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，無感染，無關(guān)節(jié)脫位，無假體松動(dòng)斷裂。肩關(guān)節(jié)功能外展40°～60°，內(nèi)旋30°，外旋20°；髖關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直180°，外展10°～20°；膝關(guān)節(jié)屈曲80°～100°，伸直160°～180°。結(jié)論 惡性骨腫瘤切除假體重建后應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肌肉附著點(diǎn)，能夠預(yù)防腫瘤型人工關(guān)節(jié)脫位，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

惡性腫瘤；假體置換；修復(fù)；補(bǔ)片

關(guān)節(jié)周圍的惡性腫瘤，外科治療須達(dá)到無瘤邊界，即廣泛切除，于腫瘤周圍正常組織中切除，常常切除周圍大量的軟組織，包括肌肉組織及關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)囊是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的靜力結(jié)構(gòu)，周圍的肌肉組織是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力結(jié)構(gòu)，惡性腫瘤不僅侵犯這些組織，且腫瘤切除時(shí)需部分或全部切除這些組織，嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，腫瘤假體重建后脫位率較高。為防治這一并發(fā)癥，國外學(xué)者用Lars韌帶重建關(guān)節(jié)囊，但其價(jià)格昂貴[1-2]，國內(nèi)有學(xué)者采用補(bǔ)片代替Lars韌帶重建關(guān)節(jié)囊和肌肉的附著點(diǎn)，取得優(yōu)良效果。我科于2012年6月至2017年4月應(yīng)用補(bǔ)片(PROLENE聚丙烯非降解性網(wǎng)狀補(bǔ)片)重建關(guān)節(jié)囊及肌肉附著點(diǎn)21例，術(shù)后患者無關(guān)節(jié)脫位、術(shù)后感染等并發(fā)癥，肌力恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，男12例，女9例；年齡14～78歲。腫瘤部位：髖臼腫瘤3例，股骨近端11例，脛骨近端3例，肱骨近端4例；其中骨肉瘤7例，軟骨肉瘤6例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，尤文肉瘤1例，轉(zhuǎn)移癌5例(腎癌3例，乳腺癌1例，宮頸癌1例)。

1.2 手術(shù)方法 骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤采用阿霉素加順鉑化療方案，術(shù)前2個(gè)周期，術(shù)后至少4個(gè)周期，并根據(jù)切除標(biāo)本腫瘤壞死率調(diào)整術(shù)后方案，若壞死率大于等于90%，原方案不變，若小于90%，術(shù)后加用異環(huán)磷酰胺。尤文肉瘤按尤文肉瘤方案化療。腫瘤假體早期采用定制假體，后期采用組配假體，骨盆假體均采用定制假體。

不同部位腫瘤切除采用不同手術(shù)入路，股骨近端腫瘤采用后外側(cè)切口，于腫瘤周圍切斷臀中肌、股外側(cè)肌、髂腰肌、內(nèi)收肌群、外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，補(bǔ)片縫合于關(guān)節(jié)囊周圍及腫瘤假體近端，將肌肉斷端縫合于補(bǔ)片上，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼腫瘤采用髂腹股溝入路輔助S-P切口切除腫瘤，人工半骨盆假體重建髖臼，骨水泥固定，補(bǔ)片縫合于髖臼近端的骨水泥上，縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌及髂腰肌均可縫合于補(bǔ)片上，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肱骨近端腫瘤采用三角肌、胸大肌入路，切除腫瘤，將補(bǔ)片縫合于關(guān)節(jié)盂周圍及假體近端，將肩袖殘端縫合于補(bǔ)片上，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。脛骨近端腫瘤采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，切除腫瘤，補(bǔ)片縫合于假體近端，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣及髕腱止點(diǎn)均可縫合于補(bǔ)片上，重建股四頭肌的連續(xù)性。切口均放置負(fù)壓引流，引流量小于50 mL/24 h拔除引流管，抗生素應(yīng)用至引流管拔除。肩關(guān)節(jié)采用外展架固定，髖關(guān)節(jié)下肢采用丁字鞋固定于外展中立位，脛骨近端采用膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，固定時(shí)間均為6周。

2 結(jié) 果

全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～54個(gè)月，平均32個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，無感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能外展40°～60°，內(nèi)旋30°，外旋20°；髖關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直180°，外展10°～20°；膝關(guān)節(jié)屈曲80°～100°，伸直160°～180°。

典型病例：a)40歲女性患者，左肩部疼痛入院，入院診斷左肱骨近端軟骨肉瘤，行腫瘤切除腫瘤假體重建，術(shù)中應(yīng)用布片修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及肌肉止點(diǎn)，術(shù)后無感染，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)57歲男性患者，左髖部疼痛入院，入院診斷左股骨近端轉(zhuǎn)移癌，行腫瘤切除腫瘤假體重建，術(shù)中應(yīng)用布片修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及肌肉止點(diǎn)，術(shù)后無感染，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)優(yōu)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

隨著影像學(xué)的進(jìn)展、術(shù)前術(shù)后化療的應(yīng)用，外科操作技術(shù)的進(jìn)步及惡性腫瘤治療的正規(guī)化和規(guī)范化，90%的患者能夠進(jìn)行保肢治療。惡性骨腫瘤的保肢治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)治療必須保證切緣安全無瘤化，這就需要在正常組織中切除腫瘤，即廣泛切除。關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的廣泛切除，常常部分或全部切除關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉組織，導(dǎo)致肌肉組織的缺損和肌肉附著點(diǎn)的分離，形成巨大的軟組織缺損，破壞了關(guān)節(jié)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)囊能夠維持關(guān)節(jié)的正常位置，是靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，肌肉動(dòng)力系統(tǒng)通過力學(xué)作用能夠動(dòng)態(tài)穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。由于這些結(jié)構(gòu)的破壞、缺損，腫瘤假體重建骨缺損后，缺少動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后常發(fā)生脫位。因此，為了預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥，修復(fù)重建這些結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。

圖1 術(shù)前X線片示肱骨近端骨質(zhì)破壞，環(huán)狀鈣化 圖2 術(shù)中補(bǔ)片包裹假體近端 圖3 術(shù)后X線片示假體位置正常

圖4 術(shù)前X線片示股骨近端溶骨性破壞 圖5 術(shù)中補(bǔ)片包裹假體近端 圖6 術(shù)后X線片示假體位置正常

關(guān)節(jié)囊的修復(fù)重建對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后穩(wěn)定性的影響已經(jīng)得到證實(shí)，Shang等[3]對(duì)204例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)修復(fù)關(guān)節(jié)囊的髖關(guān)節(jié)置換脫位率為0，而未修復(fù)者關(guān)節(jié)脫位率為6.38%，因此，對(duì)于腫瘤已侵犯的關(guān)節(jié)囊必須切除，應(yīng)用人工材料修復(fù)重建關(guān)節(jié)囊，增加關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性。國外學(xué)者多采用人造血管Dacron補(bǔ)片修復(fù)關(guān)節(jié)囊。Wittig等[4]報(bào)道應(yīng)用Dacron補(bǔ)片，將肱骨假體懸吊于鎖骨，同時(shí)使用肌肉轉(zhuǎn)位的方法包裹盂肱關(guān)節(jié)以獲得動(dòng)力穩(wěn)定，平均隨訪10年，23例中15例無瘤生存，患肩無痛，穩(wěn)定。但人造血管價(jià)格昂貴，難以普及，理想的修復(fù)關(guān)節(jié)囊的人工材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)：a)有一定的強(qiáng)度及彈性，牽拉能有一定的伸展而又不容易斷裂；b)易于塑形，手術(shù)中根據(jù)不同的骨及假體形態(tài)來改變形狀；c)生物相容性好，有利于組織的長入；d)無毒性；e)價(jià)格適中。本組應(yīng)用的PROLENE聚丙烯非降解性網(wǎng)狀補(bǔ)片能夠滿足以上條件，PROLENE補(bǔ)片具有一定的強(qiáng)度與彈性，能夠?yàn)槟[瘤型人工關(guān)節(jié)提供早期的穩(wěn)定性，并且關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度。本組21例腫瘤關(guān)節(jié)應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無脫位，取得了良好的臨床效果。該補(bǔ)片已廣泛應(yīng)用于腹部疝的修補(bǔ)手術(shù)中，生物相容性好，促進(jìn)成纖維細(xì)胞長入，形成纖維組織包殼，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊的強(qiáng)度與彈性，實(shí)現(xiàn)機(jī)械重建向生物重建的轉(zhuǎn)變。

肌肉附著點(diǎn)的修復(fù)重建，為腫瘤型人工關(guān)節(jié)提供動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀補(bǔ)片包裹腫瘤假體近端，為動(dòng)力肌肉的重建提供了廣泛的附著點(diǎn)，可以使肌肉殘端多點(diǎn)固定，分散應(yīng)力，減少了撕裂，并且改變了腫瘤假體的點(diǎn)狀或線狀肌肉附著，周圍的肌肉殘端均可縫合于補(bǔ)片上，形成肌肉軟組織包殼，既增加了假體的軟組織覆蓋，消滅了死腔，減少了感染，又恢復(fù)了動(dòng)力肌肉的連續(xù)性，增強(qiáng)了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。本組患者腫瘤切除后腫瘤型人工關(guān)節(jié)重建，補(bǔ)片修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及肌肉殘端附著點(diǎn)，重建了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)脫位，并獲得較好的功能。陳勇等[5]也報(bào)道對(duì)35例關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤患者實(shí)施綜合治療，行瘤段骨截除加人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，置換后采用Premilene?Mesh網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及重建軟組織附著，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)脫位，無術(shù)后感染等并發(fā)癥，肌力恢復(fù)佳，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

肱骨近端假體既往向前上脫位的發(fā)生率很高，原因?yàn)榍谐P(guān)節(jié)囊肩袖，肱骨近端缺乏穩(wěn)定的支點(diǎn)，所以外展上舉時(shí)，肱骨近端向上移位，脫位并磨壞皮膚，假體外露，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)后周圍纖維組織長入補(bǔ)片，重建關(guān)節(jié)囊及肌肉附著點(diǎn)，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體脫位的預(yù)防也是同樣的機(jī)理。脛骨近端腫瘤切除后假體重建，補(bǔ)片包裹近端假體，髕韌帶殘端及脛腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣縫合于補(bǔ)片上，進(jìn)行止點(diǎn)重建。徐海榮等[6]報(bào)道人工補(bǔ)片重建髕韌帶附著的方法具有良好的生物力學(xué)特點(diǎn)和組織學(xué)表現(xiàn)，組織病理學(xué)顯示機(jī)體組織能夠很好的長入補(bǔ)片。Gosheger等[7]在應(yīng)用Trevira管修復(fù)關(guān)節(jié)囊及軟組織附著的腫瘤假體松動(dòng)翻修術(shù)中也發(fā)現(xiàn)組織能長入該管中。本組3例脛骨近端腫瘤患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直160°～180°，功能良好，也證實(shí)該方法的有效性。

惡性腫瘤切除假體重建后應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肌肉附著點(diǎn)能夠預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Artificial Mesh in Malignant Bone Tumor Resection and Prosthesis Replacement

Li Lizhi，Lü Zhi

(Department of Orthopedics，The second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To explore the application of the artificial mesh in reconstruction of the joint capsuleand soft tissue in the case of malignant bone tumor treated with wide resection and prosthesis replacement.Methods From Jun 2012 to Apr 2017，21 cases of malignant tumor near shoulder，hip and knee joint were treated by reconstruction surgery with prosthesis replacement.The surgical procedure was regional wide resection and prosthesis replacement with joint capsule reconstructed by artificial mesh.All cases were followed up after operation.The clinical results were evaluated post-operatively.Results There were 12 males and 9 females，age from 14 to 78 years.There were 3 tumorsin acetabulum，4 in proximal humerus，11 in proximal femur and 3 in proximal tibia.5 of themwere secondary lesions and 16 were primary malignant bone tumors.All patients were followed up for 32 months，ranging from 9 to 54 months with well-healed incisions.The drainage of less than 50ml/24h was the indication to pull out the drainage tube.No infection or dislocation occurred.At the last follow up，all patients were satisfied with the results of surgery.Conclusion The artificial mesh plays an important role in increasing the stability of joints after prosthesis replacementand improving the function of reconstructed soft tissues after wide resection.Satisfactory results has been obtained.

malignant tumor；prosthesis replacement；repair；mesh

1008-5572(2017)07-0597-03

R738.1

B

2017-03-21

李立志(1969- )，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

李立志，呂智.補(bǔ)片在骨腫瘤假體中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：597-599.