團(tuán)體心理輔導(dǎo)對乳腺癌術(shù)后患者社會關(guān)系質(zhì)量的干預(yù)研究

孫麗媛 王晴 陳彤 閻玲

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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團(tuán)體心理輔導(dǎo)對乳腺癌術(shù)后患者社會關(guān)系質(zhì)量的干預(yù)研究

孫麗媛 王晴 陳彤 閻玲

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 評價(jià)團(tuán)體心理輔導(dǎo)對乳腺癌術(shù)后患者社會關(guān)系質(zhì)量的影響效果，為乳腺癌患者身心康復(fù)及生活質(zhì)量的提高提供實(shí)踐指導(dǎo)。方法 對便利抽樣的67例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)行根治性手術(shù)的乳腺癌患者，按同一科室不同樓層分為干預(yù)組和對照組。對照組接受常規(guī)健康教育及心理疏導(dǎo)干預(yù)，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上增設(shè)團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)，共持續(xù)3個(gè)月，包括6項(xiàng)活動，其主題分別為(1)破冰之旅，建立信任。(2)認(rèn)識傷殘，學(xué)習(xí)康復(fù)技巧。(3)情感傾訴。(4)作業(yè)評比。(5)社交技能。(6)凝聚力量，契約活動。采用社會關(guān)系質(zhì)量量表(SRQS)分別在乳腺癌患者干預(yù)前后進(jìn)行評估。結(jié)果 實(shí)施團(tuán)體心理輔導(dǎo)后，干預(yù)組與對照組在社會關(guān)系質(zhì)量的總分及其分維度上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 通過對乳腺癌患者實(shí)施團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)，能提高乳腺癌患者的社會關(guān)系質(zhì)量，為幫助患者走出其他心理問題的誤區(qū)提供借鑒。

乳腺癌； 社會關(guān)系質(zhì)量； 團(tuán)體心理輔導(dǎo)； 護(hù)理

Breast cancer； Social relational； Group counseling； Basic nursing

近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已成為危害婦女健康甚至是威脅生命的惡性腫瘤中的第一位[1]。針對乳腺癌的治療，目前最主要的仍是以手術(shù)為主，但手術(shù)使患者遭遇身體殘缺的痛苦[2]。而乳房缺失的打擊已在患者回歸家庭及社會角色后有所凸顯。研究[3-4]顯示，由于自身缺陷引起的自卑，造成乳腺癌患者在夫妻關(guān)系中表現(xiàn)性欲減退等癥狀，性功能的障礙可長期影響乳腺癌生存者家庭功能的健全[5]，而較高品質(zhì)的社會關(guān)系可促使患者更積極參與到自身的康復(fù)之中[6]。團(tuán)體心理輔導(dǎo)為患者提高社會關(guān)系的質(zhì)量提供了良好的契機(jī)，可促使周圍的人與傷殘患者建立良好的人際互動關(guān)系，提高社會群體對傷殘患者的接納，從而幫助患者更好地融入到社會關(guān)系之中[7]。鑒此，我們將團(tuán)體心理輔導(dǎo)引入對乳腺癌術(shù)后患者的干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月-2016年2月，采取便利抽樣的方式對我科接受手術(shù)治療且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)。首次干預(yù)為術(shù)后1周內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為乳腺癌患者。(2)首次確診且行根治性手術(shù)治療方案。(3)神志清楚，具備基本的閱讀及理解能力，并能完成問卷者。(4)年齡18～65歲。(5)同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去一年內(nèi)經(jīng)歷過重大事件者，如親人離世及特大自然災(zāi)害等。(2)既往存在有精神疾病史，精神疾患陽性家族史的患者。(3)有認(rèn)知障礙和意識障礙的患者。本研究擬采用干預(yù)措施的最小樣本量30例為基準(zhǔn)，再加上15%的樣本流失率，考慮到干預(yù)期間樣本量的流失、退出及失訪等不利因素，最終確定為干預(yù)組和對照組各38例。采取便利抽樣的方法，分別從同一科室、不同樓層中選取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者作為干預(yù)組和對照組，同一科室醫(yī)生和護(hù)士一致，治療手段與護(hù)理措施無區(qū)別。其中，干預(yù)組有2例因化療副反應(yīng)嚴(yán)重，不能堅(jiān)持完成活動失訪，2例因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院而退出，1例聯(lián)系不到而退出，失訪率為8.5%。對照組有4例因聯(lián)系不到而失訪，失訪率為8.3%。最終干預(yù)組和對照組分別為33例和34例，均為女性，年齡分別為(47.58±5.93)歲和(45.94±6.95)歲，兩組年齡經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.773，P=0.382)。其他一般人口學(xué)資料和疾病特征，見表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料及疾病特征比較

注：根1手術(shù)為切除腫瘤、胸小肌及淋巴結(jié)清掃；根2手術(shù)為切除腫瘤、胸大小肌及淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 社會關(guān)系質(zhì)量量表(Social Relational Quality Scale，SRQS)，該量表是2009年由分別來自香港大學(xué)和伊麗莎白女皇醫(yī)學(xué)院的5名專家以結(jié)直腸癌患者為研究對象所編制的[6]，共有17個(gè)條目，分為3個(gè)維度，即家庭親密度、家庭承擔(dān)及朋友關(guān)系。量表采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)分為1～4分，其總分分值范圍是17～68分，且分?jǐn)?shù)越高說明患者與家人以及朋友之間的關(guān)系越好。量表具備良好的信效度，其3個(gè)維度的Cronbach’ α值分別為0.80、0.82和0.75。具備良好的內(nèi)部一致性和同時(shí)效度。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組均于在院期間給予常規(guī)的健康宣教，包括(1)肢體功能鍛煉:術(shù)后1～2 d患側(cè)手做握拳屈腕動作;術(shù)后3 d活動肘關(guān)節(jié)，但避免外展;術(shù)后5～7 d開始上舉動作;術(shù)后10 d開始患側(cè)手逐漸向?qū)?cè)手摸，術(shù)后14 d開始做爬墻運(yùn)動。(2)居家護(hù)理要點(diǎn)：避免患肢搬動或提拉超過5 kg的重物，避免患肢測血壓以及靜脈穿刺，避免在5年內(nèi)妊娠。(3)復(fù)診時(shí)間：術(shù)后一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，一年后每半年復(fù)查一次。(4)心理護(hù)理：鼓勵患者表達(dá)自我的真實(shí)感受，并與周圍的親友多交流溝通，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣。干預(yù)組手術(shù)后一周內(nèi)開始給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)。

1.2.3 團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動計(jì)劃 見表2。

表2 乳腺癌患者團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動計(jì)劃

續(xù)表2 乳腺癌患者團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動計(jì)劃

1.2.4 團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)活動實(shí)施方法 團(tuán)體輔導(dǎo)干預(yù)在手術(shù)后一周內(nèi)首次實(shí)施，一共進(jìn)行6次，每次時(shí)間約為1～1.5 h。

第一次：破冰之旅，建立信任 首先，由專業(yè)心理老師作為組織團(tuán)體的一員進(jìn)行自我介紹，使用親和的語言鼓勵和引導(dǎo)組織成員逐個(gè)進(jìn)行自我介紹，以“如何發(fā)現(xiàn)乳腺癌”的話題為切入點(diǎn)，打破陌生的氛圍，促進(jìn)成員間相互初步了解并結(jié)識彼此。在每個(gè)成員簡述自身的患病經(jīng)歷過程中，使成員間迅速產(chǎn)生共同的經(jīng)歷并達(dá)成共鳴，建立起良好的信任關(guān)系。隨后，由臨床專業(yè)老師(提前進(jìn)入團(tuán)體氛圍，而不是以醫(yī)療人員介入)以圖片及文字的形式為患者介紹術(shù)后傷口及傷口愈合后的瘢痕情況，以減輕患者術(shù)后對恢復(fù)的擔(dān)憂。最后，專業(yè)心理老師鼓勵大家回想術(shù)后傷口恢復(fù)情況，表達(dá)自身對形象受損的看法以及應(yīng)對策略，大家擴(kuò)散思維，相互交流，并由專業(yè)心理老師從團(tuán)體成員的觀點(diǎn)中選擇積極的正性觀點(diǎn)加以舉例和相應(yīng)的鼓勵，引導(dǎo)大家正確的理性認(rèn)知和積極應(yīng)對。

第二次：認(rèn)識傷殘，學(xué)習(xí)康復(fù)技巧 邀請乳腺癌專家為患者進(jìn)行知識講座，講解手術(shù)切除的范圍以及各類康復(fù)知識，包括乳腺癌術(shù)后復(fù)查注意事項(xiàng)、術(shù)后飲食注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)鍛煉，強(qiáng)調(diào)因切除腋窩淋巴結(jié)而進(jìn)行上肢功能鍛煉的必要性。并于本院?？铺厣娜橄倏祻?fù)室中心，在專業(yè)康復(fù)老師講解下結(jié)合專業(yè)器械進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。由專業(yè)的康復(fù)心理老師就化療所致脫發(fā)以及預(yù)防上肢水腫的處理方法進(jìn)行介紹，并為患者答疑解惑，使患者從專業(yè)的角度了解術(shù)后如何科學(xué)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，消除因未知引起的焦慮恐懼，正確地面對傷殘，積極參與到康復(fù)鍛煉和正常生活中。

第三次：情感傾訴 鼓勵患者自由訴說在居家期間遇到的各種問題并相互交流，如有些患者認(rèn)為自己以前是家庭家務(wù)勞動的主要承擔(dān)者，而術(shù)后無法繼續(xù)承擔(dān)家務(wù)勞動，甚至有些患者的自理能力也下降了，進(jìn)而引發(fā)患者對自身形象改變的不滿和抱怨。諸多的問題會導(dǎo)致角色沖突或家庭適應(yīng)不良。鼓勵患者積極表達(dá)自我感受，以及在面對苦難時(shí)自我的解決方法。引導(dǎo)者充分發(fā)揮“傾聽”技巧，適當(dāng)給予反饋，避免將自身的價(jià)值觀融入團(tuán)體討論，在遇到樂觀積極的成員時(shí)，鼓勵其多表達(dá)自己的認(rèn)識和應(yīng)對方式。在傾訴和交流中，修正患者的不良認(rèn)知，為患者提供正確的應(yīng)對方式，對術(shù)后造成的傷殘建立正確客觀的認(rèn)識。

第四次：作業(yè)評比 組織患者進(jìn)行手工練習(xí)，通過串珠子、穿針引線等小游戲比賽，并采用評比的形式，增加活動的趣味性與患者的積極性，使患者完成精細(xì)動作的同時(shí)意識到自己正逐步向正常生活邁進(jìn)，啟發(fā)患者完成計(jì)劃中的康復(fù)任務(wù)，增加患者康復(fù)的信心，通過完成度培養(yǎng)積極的生活態(tài)度。能夠使患者重新審視生命的意義，并通過活動使團(tuán)體成員間的聯(lián)系更加緊密，減少患者對傷殘的過分關(guān)注，在參與活動中找到對自我的肯定。

第五次：社交技能 本次活動以“回歸社會”為主題，鼓勵患者表達(dá)在回歸社會的過程中出現(xiàn)的各種問題和煩惱，如有些患者擔(dān)心在與朋友或同事的相處中，因自身形象的受損，會受到異樣的眼光，從而產(chǎn)生自卑心理，不愿意與朋友、同事交流。成員間也相互討論、交流與他人相處和交流的技巧和方式，彼此鼓勵培養(yǎng)良好的人際交往和社會適應(yīng)能力，擴(kuò)大社會交往面。并請成功回歸社會患者“現(xiàn)身說法”，傳授經(jīng)驗(yàn)與感受，予患者建立積極戰(zhàn)勝病魔的信心和勇氣，并重新審視自身價(jià)值。

第六次：凝聚力量，契約活動 組織大家共唱同一首歌、集體光頭秀、才藝展示等活動，升華團(tuán)體成員間的關(guān)系。在活動交流中回顧以往一路經(jīng)歷的團(tuán)體活動內(nèi)容和自身感受，相互分享感悟和收獲，使患者認(rèn)識到自己在整個(gè)活動中獲得的進(jìn)步，重新調(diào)整自我的認(rèn)知，理解傷殘過程并發(fā)現(xiàn)傷殘背后的人生意義，幫助患者調(diào)整生活目標(biāo)以及樹立積極的人生態(tài)度，實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值，同時(shí)也進(jìn)一步強(qiáng)化小組凝聚力、增進(jìn)友誼，形成契約關(guān)系。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束第3個(gè)月對兩組患者采用社會關(guān)系質(zhì)量量表進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)，在入組時(shí)調(diào)查患者的一般人口學(xué)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，干預(yù)組和對照組一般人口學(xué)資料及疾病特征的可比性進(jìn)行分析，對計(jì)量資料如年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如宗教信仰、工作狀態(tài)、文化程度等采用χ2檢驗(yàn)；基線的比較以及干預(yù)效果在兩組的社會關(guān)系質(zhì)量的效果評價(jià)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者社會關(guān)系質(zhì)量比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者社會關(guān)系質(zhì)量比較 分

3 討論

團(tuán)體心理輔導(dǎo)是指在團(tuán)體情景下進(jìn)行心理干預(yù)的手段，團(tuán)體成員通過團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個(gè)體通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，從而達(dá)到認(rèn)識自我、探討自我、接納自我的內(nèi)省過程[8]。并且通過調(diào)整改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，它有利于為正常的人提供一種促進(jìn)自身人格成長的學(xué)習(xí)機(jī)會和學(xué)習(xí)環(huán)境[8]。 團(tuán)體心理輔導(dǎo)能夠明顯改善乳腺癌患者家庭的氛圍、提高患者的家庭支持以及與朋友的親密度。Howard等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體在面對超出自身應(yīng)對能力的困境時(shí)，其社會功能會有所下降，社會功能的下降可引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)甚至是消極情緒及不良心理癥狀的出現(xiàn)，而此時(shí)社會關(guān)系的支持則能夠緩解不良情緒產(chǎn)生的過程。在團(tuán)體心理輔導(dǎo)的過程中，團(tuán)體成員通過觀察和學(xué)習(xí)他人面對家庭及社會歧視的應(yīng)對方法，能夠?qū)W會并包容外界對自身的歧視，辯證地看待身邊的人和事。團(tuán)體成員面對的往往都是相似的問題，在活動中，成員感受到彼此尊重[10]，且降低了孤獨(dú)感，并能夠接納自己的不完美，以積極的心態(tài)面對社會和家人，感受到分享交流的幸福和滿足感，從而拓寬了人際交往層面。團(tuán)體輔導(dǎo)有別于同伴教育，其在團(tuán)體輔導(dǎo)過程中，構(gòu)建了一個(gè)溫馨的環(huán)境，患者感到安全感。并在團(tuán)體的氛圍下，患者通過與團(tuán)員間的交流互動，增強(qiáng)了融入社會的勇氣，進(jìn)而將對自身傷殘問題的關(guān)注轉(zhuǎn)向更為有益的社會交往之中。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)，其在社會關(guān)系質(zhì)量得分較干預(yù)前有所增加，這與王月琴[11]針對大學(xué)生團(tuán)體心理輔導(dǎo)改善人際關(guān)系的試驗(yàn)研究結(jié)果一致。值得注意的是，對照組在未加其他干預(yù)后，其結(jié)果反下降，分析原因主要是乳腺癌術(shù)后的患者，缺失了作為女性第二特征的乳房，難免在家庭環(huán)境中尤其是與丈夫的交往中存在種種擔(dān)憂與自卑，使其與家庭間的關(guān)系親密程度下降；此外，乳腺癌患者在初期回歸社會的階段處于一個(gè)需要不斷摸索和學(xué)習(xí)新的特殊身份的環(huán)境中，由于術(shù)側(cè)肢體限制承重的要求，導(dǎo)致其在家庭活動中承擔(dān)的責(zé)任降低，對于女性而言，“是個(gè)殘廢”的觀念進(jìn)一步深入，最終導(dǎo)致患者社會關(guān)系質(zhì)量下降。故在今后的護(hù)理工作中，仍需關(guān)注居家期間乳腺癌患者的心理。

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孫麗媛(1990-)，女，山東萊州，碩士，護(hù)士，從事腫瘤臨床護(hù)理工作

閻玲，E-mail：yanling1331@sina.com

R471，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.013